內(nèi)二科醫(yī)院感染管理質(zhì)控記錄冊

1、科室感染管理小組活動記錄冊科室記錄年度科室感染管理小組名單姓名職稱職務(wù)組長郭主治醫(yī)師科主任組員趙主管護(hù)師護(hù)士長張醫(yī)師張護(hù)師科室感染管理小組工作制度1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定管理制度并組織實施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測登記，采取有效措施，及時報降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、隔離制度的落實。6、做好清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理宣教。7、貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理辦公室布置的

2、醫(yī)院感染管理工作或醫(yī)院管理年活動的相關(guān)工作要求。1、感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的感染管理進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月感染管理控制；2、感染管理小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室感染管理控制動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好感染管理活動記錄；3、對科室感染管理控制的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的各項工作監(jiān)督實施，強(qiáng)化安全意識。四月份感染管理小組活動記錄主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活

3、動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記求者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者

4、:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者：記錄者:參加人員簽名）：本次活動內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價（主要寸上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：年度總結(jié)臨床科室醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)總分：100分）1、材料每缺一項扣1 分。2、工作計劃不合格扣1分。3、工作總結(jié)不合格扣1分。4、其他不合格一項 扣1分。、組織機(jī)構(gòu)1、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔(dān)任，組員包括科室護(hù)士長、一名醫(yī)生、一名護(hù)士。2、科室醫(yī)院感染管理小組有人員變動，隨時更新。3、科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效地開展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。4、醫(yī)

5、院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。5、制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計戈重點扼要，措施具體。6年度末對科室全年的醫(yī)院感染履職情況進(jìn)行自我評估、總結(jié)。7、醫(yī)院感染質(zhì)量控制手冊填寫完整。二、教育培訓(xùn)積極參加醫(yī)院感染辦組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教培訓(xùn)與考核每缺1育培訓(xùn)和考核。次扣1分。三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告與管理1、醫(yī)院感染病例漏 報、緩報1例扣3分。2、其它一項不合格 扣1分。1、傳染病漏報、緩1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時間填卡、報告，無漏報、緩報。3、醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時。4、協(xié)助感控辦調(diào)查分析感染源

6、、感染途徑、感染因素、易感人群。5、采取有效的處理和控制措施：1）力強(qiáng)感染源的管理；2）切斷傳播途徑；3）保護(hù)易感人群。四、傳染病的報告與控制1、醫(yī)務(wù)人員掌握法定傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷。2、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定時限及途徑及時上報，報卡填寫完報、謊報1例扣3整、準(zhǔn)確，不得缺項；無漏報、緩報、謊報。分。3、出院登記簿、住院傳染病登記簿等，及時登記，不得缺項。2、其他每項不合格扣1分。4、根據(jù)病情、傳播途徑，采取必要的治療和隔離措施，無條件收治的盡快轉(zhuǎn)院。5、每日對物體表面和地面進(jìn)行消毒。1、洗手設(shè)施不符合要求扣1分。 2、一人次未按規(guī)范洗手或手消 毒或不脫手套接觸多位病人扣1 分。3、

7、不熟悉手衛(wèi)生知識，一名醫(yī) 務(wù)人員扣1分。4、其他每項不合格扣1分。五、手衛(wèi)生1、統(tǒng)一使用皂液，定期清潔皂液容器。2、治療車上配備速干手消毒劑。3、有洗手標(biāo)識。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手及使用手消方法正確。5、干手方法正確。6手套使用正確。7、手部不佩帶戒指等飾物。每項不合格扣1 分。六、治療室消毒隔離1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。2、工作人員進(jìn)入治療室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。無事不在室內(nèi)閑聊、滯留。無處置時關(guān)好門窗。3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。4、無菌物品與非無菌物品分開放置。非醫(yī)療用品不準(zhǔn)在室內(nèi)存放。5、無菌物品柜每日清潔

8、，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M指示標(biāo)記、有效期。一次性物品分類擺放。6抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過4h不得使用。7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保存，含氯消毒液每天更換。8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時。9、滅菌后的無菌儲槽開啟后24h內(nèi)使用，無菌器械干罐應(yīng)開啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小包裝無菌敷料和器械。10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用,嚴(yán)格一人一根。11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔

9、離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入處置室，處置后對場所嚴(yán)格終末消毒。12、每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，每次1小時，各操作臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內(nèi)物品放置合理，無多余雜物。每項不合格扣1 分七、復(fù)用器械和用品消毒滅菌1、氧氣濕化瓶及瓶內(nèi)滅菌注射水每日更換，氧氣濕化瓶用0.1%含氯消毒液浸泡消毒1小時，每日1次。2、聽診器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。3、手電筒及辦公室各物品（如辦公桌、電話等）用75%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。4、止血帶、輸液網(wǎng)套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小時后清水沖洗，干燥放置。5、保潔抹布：

10、用后0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。6體溫計：用后75%乙醇浸泡1小時，干燥放置，75%乙醇每周一、四更換。感染患者使用的體溫計：用后0.1%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。7、：無菌碘伏缸、無菌鉗缸高壓蒸汽滅菌，每周2次分別是。周一、周四。8、中心供氧氧氣孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min,每周一次；被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保存。10、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周二1次。11、精密儀器設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、微量泵、心電圖機(jī)等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常清潔用清水擦拭，每周1次

11、。12、各種無菌包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。八、基礎(chǔ)操作1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進(jìn)行空氣每項不合格扣1分。、，山=£=?,消毒。2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染時，先消毒處理后再清洗。3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況，及時更換。4、污染被服應(yīng)統(tǒng)一放置在污物箱內(nèi)，不得隨意扔在病區(qū)。5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。6各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。治療室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃用具分開放置，做好標(biāo)記專用7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

12、不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進(jìn)行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間更換，有標(biāo)識。9、無菌吸痰一次一管。九、醫(yī)院隔離1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識。2、落實隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單間隔離。隔離標(biāo)識清。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1、一律不得使用沒有產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標(biāo)識不清，不潔凈的產(chǎn)品。2、存放符合要求。3、不得重復(fù)使用。加過藥的注射器不得留置在治療臺重復(fù)使用。4、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)1、不能正確回答隔離標(biāo)識，每 人扣1分。2、其他一項不合格，扣1

13、分。1、重復(fù)使用的扣1分。2、存放條件不符合要求扣1 分。3、科室管理不到位扣1分。4、發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3 分，不上報扣5分。定上報。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和流向市場。十一、重點部位醫(yī)院感染的預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染的易感因素、預(yù)防措施。一項不合格扣1分2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確吸痰，注意氧氣吸入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。3、要根據(jù)需要安插導(dǎo)尿管，防止濫用導(dǎo)尿管，并嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。4、注意抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的合理使用。5、危重、昏迷、鼻飼者防止誤吸，并做好口腔護(hù)理。意識障礙、長期臥床者

14、應(yīng)翻身拍背，防止墜積性肺炎。6加強(qiáng)飲水和食品衛(wèi)生管理，監(jiān)督患者不喝生水，不吃不潔凈蔬菜、水果，不吃過期、變質(zhì)、不熟食品。7、加強(qiáng)被污染環(huán)境及物品的清潔消毒。8、做好病室的清潔、消毒工作，保持室內(nèi)空氣清新和適宜溫度、濕度?？刂坪粑栏腥镜奶揭曊哌M(jìn)入。9、加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)攝入，增加抵抗力。十二、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)1、防護(hù)不到位或防護(hù)用品使用不正確，1人扣1分。2、防護(hù)用品不合格扣1分。3、無防護(hù)用品儲備扣1分。4、發(fā)生職業(yè)暴露漏報、緩報1例扣3分。1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。2、無記錄或記錄不全，扣1分。1、正確使用防護(hù)用品如口罩、手套。2、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識。3、掌握血液-體液職業(yè)暴露的應(yīng)急處理

15、方法和報告程序。4、發(fā)生職業(yè)暴露及時填表上報。5、及時給予暴露人必要的預(yù)防治療、追蹤。十三、醫(yī)療廢物管理1、分類正確，不得混放，嚴(yán)禁將感染性廢物混放到生活垃圾內(nèi)。2、醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋和銳器盒。3、醫(yī)療廢物交接有記錄。十四、合理使用抗菌素1、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和每項不合格扣1分藥物敏感試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及給藥途徑，遵照有效、少量的原則消除重復(fù)用藥現(xiàn)象，合理選用藥物。2、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭抱菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖虱類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物，已明確的病毒感染一般