肉毒毒素中毒的診斷和治療

1、肉毒毒素中毒的診斷和治療靳令經(jīng)，潘麗珍，王 琳，萬(wàn)新華1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海2000652. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100730原文請(qǐng)見(jiàn)：靳令經(jīng)，潘麗珍，王 琳，等肉毒毒素中毒的診斷和治療 J.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù) 學(xué),2016, 12(4):173-180.肉毒毒素(botulinum neurotoxin ， BoNT)是由肉毒梭狀芽胞桿菌在缺氧條件下產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，屬于神經(jīng)毒素，是已知最致命的物質(zhì)之一。自20世紀(jì)80年代首次將BoNT成功應(yīng)用于斜視的治療后，其應(yīng)用范圍日益廣泛，目前已涉及神經(jīng)科、消化科、泌尿科、美容整形科 和康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域

2、，并有研究嘗試將其應(yīng)用于疼痛、腺體過(guò)度分泌、雷諾綜合征和 抑郁癥等疾病的治療。BoNT中毒是由過(guò)量BoNT所導(dǎo)致的一種具有致命可能性的神經(jīng)癱瘓性疾 病，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌引起呼吸衰竭，若未能得到及時(shí)的診斷和治療，死亡率可高達(dá)50%60%。1 BoNT及BoNT中毒的流行病學(xué)1.1 BoNT及BoNT中毒的定義根據(jù)不同的BoNT抗原性，目前已知BoNT包括8種血清型(AH )，其中A、B和E型以及 F、G和H型(罕見(jiàn))可引起人類中毒，而 C和D型可引起動(dòng)物中毒。值得注意的是，AG血清型BoNT均可導(dǎo)致靈長(zhǎng)類動(dòng)物發(fā)生吸入性 BoNT中毒，因此當(dāng)達(dá)到一定劑量時(shí)，各種血清型 BoNT 均有可能導(dǎo)致人類

3、中毒。BoNT是一種相對(duì)分子質(zhì)量為150 kD的大分子蛋白，由50 kD的輕鏈以及100 kD的重鏈所組 成。最初合成的毒素是無(wú)活性的單鏈，通過(guò)蛋白酶的修飾作用，組成一個(gè)由二硫鍵連接的活性 雙鏈。BoNT進(jìn)入生物體內(nèi)后，其重鏈與神經(jīng)末梢突觸前膜表面的特異性受體結(jié)合，通過(guò)內(nèi)吞作 用進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，致使毒素的二硫鍵斷裂，輕鏈與重鏈分開(kāi)；輕鏈?zhǔn)且环N鋅鈦鏈內(nèi)切酶，可以水 解可溶性N-乙基馬來(lái)酰亞胺-敏感因子附著蛋白受體(soluble N-ethyl-maleimide-sensitive factorattachment protein receptor , SNARE)復(fù)合體，影響突觸囊泡與突觸前膜的

4、融合及神經(jīng)遞質(zhì)的 釋放。SNARE復(fù)合體包含3種蛋白成分：突觸囊泡相關(guān)膜蛋白( vesicle-associated membrane protein , VAMP )、突觸融合蛋白1 (syntaxin 1 , SYX1)和突觸小體相關(guān)蛋白 25(synaptosomal-associated protein of 25 kD , SNAP-25 )。不同血清型的 BoNT，其水解的目標(biāo) 蛋白亦不相同：其中 A和E型作用于SNAP-25 , B、D、G和F型水解VAMP , C型可水解SYX1和 SNAP-25。這些蛋白一旦被BoNT水解，含有乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的囊泡釋放就會(huì)受到抑制，從 而

5、導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉信號(hào)傳遞障礙，出現(xiàn)肌肉收縮無(wú)力。在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，隨著原始神經(jīng)肌肉接 頭處神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能的恢復(fù)，肌肉的主動(dòng)收縮功能也逐漸恢復(fù)。BoNT中毒是由于接觸過(guò)量 BoNT所致，但目前尚無(wú)引起人類中毒的準(zhǔn)確劑量?；趧?dòng)物實(shí) 驗(yàn)的結(jié)果，估計(jì)A型BoNT的人類半數(shù)致死量(按人體體質(zhì)量為70 kg進(jìn)行計(jì)算)：靜脈輸入途徑時(shí)為0.090.15，吸入途徑時(shí)為0.70.9 艇口服途徑時(shí)約為70卩。1.2 BoNT中毒途徑1.2.1 食源性BoNT中毒食源性BoNT中毒主要由進(jìn)食了被 BoNT污染的食品所引起。目前，已經(jīng)在多種食品中發(fā)現(xiàn) BoNT，包括低酸腌漬的蔬菜、魚(yú)和肉制品。1.2.2 嬰兒BoN

6、T中毒嬰兒（12月齡以內(nèi)）BoNT中毒與食源性BoNT中毒不同。嬰兒發(fā)生 BoNT中毒的原因是嬰兒 在攝入肉毒梭狀芽胞桿菌的芽孢后，芽孢在腸道中繁殖并產(chǎn)生毒素，毒素進(jìn)入血循環(huán)后引起中 毒。1.2.3 成人腸道BoNT中毒成人腸道BoNT中毒的發(fā)病機(jī)制與嬰兒 BoNT中毒相似。隨著人體免疫系統(tǒng)的成熟，細(xì)菌繁 殖受到抑制，因此成人腸道 BoNT中毒在正常人群中很少見(jiàn)；但當(dāng)腹部手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素 或罹患胃腸膿腫等導(dǎo)致人體腸道菌群發(fā)生改變時(shí)，可發(fā)生成人腸道BoNT中毒。1.2.4 創(chuàng)傷性BoNT中毒創(chuàng)傷性BoNT中毒罕見(jiàn)，是由肉毒梭狀芽胞桿菌的芽孢通過(guò)感染的傷口直接進(jìn)入體內(nèi)所致； 但隨著靜脈用毒品

7、的出現(xiàn)，特別是靜脈注射黑焦油海洛因，該類型的中毒呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。1.2.5 吸入性BoNT中毒吸入性BoNT中毒很罕見(jiàn)，是一種非自然狀態(tài)下的BoNT中毒，由吸入釋放BoNT的氣溶膠所致，與生化恐怖事件有關(guān)，亦可發(fā)生于實(shí)驗(yàn)室。1.2.6 醫(yī)源性BoNT中毒醫(yī)源性BoNT中毒大多與使用非正規(guī)渠道藥物或不規(guī)范使用該類藥物有關(guān)。目前，國(guó)際上僅有A型和B型BoNT獲得批準(zhǔn)可以應(yīng)用于臨床。中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市的BoNT包括美國(guó)Allergan公司生產(chǎn)的注射用 A型BoNT和蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)的注射 用A型BoNT （）,每瓶含A型BoNT 100 U （1 U BoNT

8、系指腹腔注射后可致 50%的1820 g Swiss-Webster小鼠于3 d內(nèi)死亡的劑量；不同品牌 BoNT的劑量，彼此之間不可直接進(jìn)行換算）， 該劑量?jī)H占吸入致死量的 0.3%、口服致死量的0.005%或靜脈輸入中毒劑量的3%5%。治療頭 頸部肌張力障礙的 A型BoNT的單次用藥劑量大多 300 U次，治療肢體痙攣大多 600 U次，遠(yuǎn) 低于中毒劑量（約3 000 U）,且2次治療的間隔時(shí)間通常 3個(gè)月。2 BoNT中毒的臨床表現(xiàn)2.1潛伏期通常在接觸BoNT數(shù)小時(shí)至數(shù)天（通常為 2 h8 d,大多為1272 h）后出現(xiàn)中毒癥狀。食 源性BoNT中毒的潛伏期大多為1236 h，創(chuàng)傷性Bo

9、NT的潛伏期大多為414 d。潛伏期的長(zhǎng)短 與BoNT血清型及中毒劑量有關(guān)，其中A型BoNT中毒的潛伏期為07 d, B型為05 d, E型最快（02 d,平均為1 d）;潛伏期越短，病情越重。2.2癥狀和體征2.2.1 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀和體征表現(xiàn)為急性、對(duì)稱性、下行性的遲緩性癱瘓。中毒癥狀大多從顱神經(jīng)損害癥狀開(kāi)始，并與 中毒途徑無(wú)關(guān)。下行性遲緩性癱瘓的進(jìn)展順序如下：眼瞼下垂、視物模糊、復(fù)視、畏光t構(gòu)音障礙、發(fā)音困難、吞咽困難t抬頭無(wú)力t上肢無(wú)力t呼吸肌無(wú)力t下肢無(wú)力（肢體肌無(wú)力大多從 肢體近端向遠(yuǎn)端發(fā)展）。如果臨床上出現(xiàn)顱神經(jīng)損害“4征”即復(fù)視、構(gòu)音障礙、發(fā)音困難和吞咽困難，將有助于診斷。222

10、感覺(jué)障礙除視物模糊外，無(wú)感覺(jué)障礙。2.2.3 植物神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為口干、胃腸功能障礙、尿儲(chǔ)留、瞳孔固定或散大、體位性低血壓、竇性心動(dòng)過(guò) 緩和低體溫等。B型或E型BoNT中毒時(shí)的植物神經(jīng)功能障礙更常見(jiàn)。2.2.4認(rèn)知功能障礙和意識(shí)障礙無(wú)認(rèn)知功能障礙和意識(shí)障礙。2.2.5其他癥狀和體征食源性BoNT中毒在發(fā)病前可有腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等胃腸系統(tǒng)癥狀，部分患者可伴有 頭暈。若無(wú)并發(fā)癥，則患者無(wú)發(fā)熱。對(duì)于可疑的創(chuàng)傷性BoNT中毒患者，應(yīng)仔細(xì)檢查患者的皮膚， 以免遺漏細(xì)小的傷口或靜脈注射點(diǎn)。2.3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查（1）血常規(guī)和血生化指標(biāo)檢查：若無(wú)并發(fā)癥，則患者的血常規(guī)和血生化指標(biāo)如肝腎功能和

11、血糖指標(biāo)均正常。（2）腦脊液檢查：BoNT中毒患者的腦脊液檢查結(jié)果正常。（3）頭顱影像學(xué) 檢查：頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù) （computed tomography ，CT）或磁共振成像 （magnetic resonance imaging， MRI ）檢查結(jié)果無(wú)異常。（4）神經(jīng)電生理檢查：肌電圖可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)單位形態(tài)正常，少 量纖顫波和正銳波是 BoNT中毒的可疑征象；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查顯示，感覺(jué)神經(jīng)的波幅、速度和 潛伏期均正常，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度正常，但受累肌在受到單一神經(jīng)刺激后，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電 位波幅的下降；重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查顯示，對(duì)BoNT中毒者，給予低頻電刺激后可見(jiàn)動(dòng)作電位波幅出現(xiàn)遞減，給予高頻

12、電刺激（2050 Hz ）后可見(jiàn)受累肌出現(xiàn)強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，即動(dòng)作電位波 幅遞增達(dá)30%100%，但嚴(yán)重中毒者可不表現(xiàn)出上述變化。2.4病原菌檢查及BoNT檢測(cè)通過(guò)病原菌檢查及BoNT檢測(cè)，可以明確BoNT中毒的診斷及BoNT血清型。2.4.1 病原菌檢查取可疑食物以及患者的嘔吐物、排泄物、感染傷口分泌物等，進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，檢出可疑 致病菌。2.4.2 BoNT 檢測(cè)對(duì)于食源性、創(chuàng)傷性或醫(yī)源性BoNT中毒者，可取患者的血液、傷口分泌物和排泄物進(jìn)行BoNT檢測(cè)，包括小鼠生物檢測(cè)法 19酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、測(cè)流實(shí)驗(yàn)和其他檢測(cè)方法。小鼠生物檢測(cè)法是檢測(cè) BoNT和診斷BoNT中毒的 金標(biāo)準(zhǔn)”。將一定劑量

13、的標(biāo)本稀釋物注射 入小鼠腹腔后，如果小鼠出現(xiàn) BoNT中毒表現(xiàn)，就對(duì)該標(biāo)本作進(jìn)一步的稀釋，直至達(dá)到無(wú)法致小 鼠死亡的濃度；在此基礎(chǔ)上，在注射可導(dǎo)致中毒癥狀的標(biāo)本稀釋物之前，預(yù)注射不同血清型的 單價(jià)抗毒素，如果某一種血清型抗毒素能夠產(chǎn)生保護(hù)作用，則可以判定毒素的血清型。由于在每一次注射后，都需要觀察48 h，而整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程需要46 d,因此耗時(shí)較長(zhǎng)，無(wú)法適應(yīng)臨床對(duì) 于早診斷和早治療的要求，所以在臨床中的應(yīng)用受限。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)是利用抗原抗體的免疫反應(yīng)檢測(cè)BoNT ,可以通過(guò)多克隆抗體同時(shí)識(shí)別和特異性檢測(cè)不同血清型 BoNT，目前已被美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Adminis

14、tration ,FDA）批準(zhǔn)用于檢測(cè)A型、B型、E型和F型BoNT，但其敏感度比小鼠生物檢測(cè)法低 102個(gè)數(shù)量級(jí)。測(cè)流實(shí)驗(yàn)是將納米金顆粒標(biāo)記的 BoNT抗體與樣本在一張?jiān)嚰埳线M(jìn)行反應(yīng)， 如果樣本中含有 BoNT，則在試紙的相應(yīng)區(qū)域就會(huì)顯現(xiàn)一條紅線。測(cè)流實(shí)驗(yàn)常被用于檢測(cè)食品樣品中的BoNT，但檢測(cè)的敏感度較低。其他檢測(cè)方法包括電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法、免疫多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、生物傳感器檢測(cè)、內(nèi)肽酶活 性測(cè)定以及細(xì)胞檢測(cè)法等。3 BoNT中毒的診斷及鑒別診斷對(duì)于疑為BoNT中毒的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，如是否食用過(guò)不潔食物以及 BoNT注射史等。 根據(jù)可疑物質(zhì)接觸史以及急性、對(duì)稱性、下行性遲緩性癱瘓和神經(jīng)電生

15、理檢查結(jié)果，可以作出 診斷。對(duì)于有條件者，可進(jìn)一步進(jìn)行病原菌檢查和BoNT檢測(cè)以進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)，需要與Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征、吉蘭-巴雷綜合征或重癥肌無(wú)力等疾病進(jìn)行鑒別（見(jiàn)文中表1）。4 BoNT中毒的治療BoNT中毒的治療主要包括 BoNT抗毒素治療和支持治療。對(duì)于病情嚴(yán)重者，建議收入重癥 監(jiān)護(hù)病房。治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科、呼吸科、感染科、心血管科、營(yíng)養(yǎng)科和康復(fù)科醫(yī) 師所組成。4.1 一般治療BoNT中毒屬于公共衛(wèi)生事件， 一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例， 必須上報(bào)各級(jí)疾病預(yù)防控制中心， 開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，以防出現(xiàn)更多病例。對(duì)于食源性BoNT中毒者，在食入后4 h內(nèi)可進(jìn)行

16、洗胃；對(duì)于無(wú)腸梗阻的患者，可行導(dǎo)瀉和 灌腸，以破壞胃腸內(nèi)尚未被吸收的毒素。對(duì)于創(chuàng)傷性BoNT中毒者，應(yīng)仔細(xì)清創(chuàng)，并行切開(kāi)引流。如果無(wú)繼發(fā)感染，則不推薦使用抗生素，這是因?yàn)榭股卦跉缂?xì)菌時(shí)可能導(dǎo)致毒素釋放 增加而加重嬰兒中毒的病情。目前尚未明確抗生素對(duì)于創(chuàng)傷性BoNT中毒的療效。對(duì)于疑似創(chuàng)傷性BoNT中毒的患者，可在清創(chuàng)及使用抗毒素后給予抗生素治療，可以使用青霉素1 000萬(wàn)2 000萬(wàn)U/d （成人用藥劑量為靜脈注射 300萬(wàn)U/次，1次/4 h），而對(duì)于青霉素過(guò)敏者可改用甲硝 唑（成人用藥劑量為靜脈注射 500 mg/次，1次/8 h ）。4.2 BoNT抗毒素治療BoNT抗毒素是BoNT

17、中毒最有效的治療方法。由于抗毒素僅能中和循環(huán)中的毒素，而對(duì)于 已攝入神經(jīng)末梢的毒素?zé)o作用，因此抗毒素不能逆轉(zhuǎn)患者的癱瘓癥狀，但可阻止癱瘓的進(jìn)展。 曾有研究采用小鼠生物檢測(cè)法對(duì)食源性BoNT中毒患者的血清和糞標(biāo)本進(jìn)行毒素檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期人體內(nèi)毒素水平較高，在攝入污染食物3 d內(nèi)，從40%44%的樣本中可監(jiān)測(cè)出BoNT ,3 d后則下降為15%23%。因此，應(yīng)盡早開(kāi)始進(jìn)行抗毒素治療。一項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果顯示，24 h內(nèi)使用抗毒素治療的死亡率為 10% , 24 h后使用或未使用抗毒素治療的死亡率分別為15%和46%，且24 h之內(nèi)接受抗毒素治療可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間33。最好在接觸B

18、oNT后24 h內(nèi)或在癱瘓發(fā)生前及時(shí)使用抗毒素治療。對(duì)于病程已超過(guò)48 h者，雖然抗毒素的治療效果較差，但仍應(yīng)使用抗毒素以中和血液中殘存的毒素。有研究報(bào)道，發(fā)生食源性BoNT中毒后，毒素可在體內(nèi)存留12 d ;與中毒后第6天開(kāi)始使用抗毒素相比，在中毒后第4天開(kāi)始使用抗毒素可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。目前，人源性抗毒素免疫球蛋白僅被用于嬰兒BoNT中毒的治療。馬源性七價(jià)抗毒素血清已獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，可以中和已知引起中毒的 7種（AG型）血清型BoNT ,用于除嬰兒BoNT 中毒以外的所有類型的 BoNT中毒。中國(guó)蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)的單價(jià)AG型抗毒素血清可用于臨床治療 BoNT中毒，可

19、先選擇針對(duì)常見(jiàn)血清型BoNT （如引起食源性BoNT中毒的血清型一般為 A、B和E型）的抗毒素血清進(jìn)行治療，在得到毒素鑒定結(jié)果后，再給予針對(duì) 特定血清型的抗毒素。在使用抗毒素血清之前，必須先做血清敏感試驗(yàn)，對(duì)于過(guò)敏者應(yīng)先進(jìn)行 脫敏處理。同時(shí)，在使用抗毒素血清時(shí)，應(yīng)按說(shuō)明書(shū)推薦的操作步驟進(jìn)行。以A型抗毒素血清為例，對(duì)皮試陰性者，每次皮下、肌內(nèi)或靜脈注射12萬(wàn)U , 1次/12 h ;待病情好轉(zhuǎn)后，可酌情減量（如減半）或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。4.3支持治療4.3.1呼吸支持由于嚴(yán)重的BoNT中毒者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹而導(dǎo)致呼吸衰竭，且病情穩(wěn)定者亦可出現(xiàn)病情的突然惡化，所以應(yīng)密切觀察患者的病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)指脈

20、氧并進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)評(píng)估肺活量和 最大吸氣壓等；一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，盡早進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。一般 認(rèn)為，肺活量v 12 mL/kg是氣管插管的指征。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，可能需要進(jìn)行數(shù)周甚至數(shù)月（平均為26周）的機(jī)械通氣。一項(xiàng)研究的結(jié)果表明，A型BoNT中毒者的平均通氣時(shí)間為 58 d, B型 BoNT中毒者的平均通氣時(shí)間為 26 d37。在一次因使用非正規(guī)藥物導(dǎo)致BoNT中毒的案例中，全部4例患者均需要接受機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)171 d。早期使用抗毒素可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間38。4.3.2營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于吞咽困難者，應(yīng)注意保持其口腔清潔，避免誤吸。對(duì)于無(wú)法進(jìn)食的患者，可給

21、予鼻飼 治療。曾有研究對(duì)BoNT中毒患者行胃十二指腸鏡檢查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)食管和胃幽門等部位的蠕動(dòng),因此在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，最好留置十二指腸空腸管或采用空腸造痿；如果患者出現(xiàn)麻痹性腸梗 阻，則應(yīng)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。建議在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。4.4化學(xué)療法K +通道抑制劑可以延長(zhǎng)神經(jīng)末梢動(dòng)作電位的時(shí)間，增加Ca2+內(nèi)流，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而增加終板電位的振幅及肌肉收縮張力。一項(xiàng)研究于1968 1978年采用鹽酸胍治療54例BoNT中毒患者，結(jié)果顯示其中 41例患者的癥狀得到改善，13例患者的治療效果不明顯，并且發(fā)現(xiàn)鹽 酸胍對(duì)于肢體和眼外肌肌力的改善作用較為明顯，但對(duì)呼吸肌功能的改善作用不明顯。然而， 在隨后的一項(xiàng)雙盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)鹽酸胍并不能改善BoNT中毒患者的病情。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)可供臨床使用的 K +通道抑制劑。此外，4-氨基吡啶和3,4-二氨基吡啶亦可抑制 K +通道，但在臨床使用中尚未取得明確的療 效。溴吡斯的明作為一種可逆性的抗膽堿酯酶藥物，能夠抑制膽堿酯酶的活性，并能促進(jìn)運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿。1例被誤診為重癥肌無(wú)力的食源性 BoNT中毒患者在接受溴吡斯的明治 療后，癥狀未見(jiàn)緩解