良性前列腺增生癥治療的研究進展精

1、良性前列腺增生癥治療的研究進展1 藥物治療隨著藥物有效性和安全性的提高,使BPH藥物治療的可接受性也有所提高。BPH 的治療藥物主要分為 2 類。1.1 5 a -還原酶抑制劑 人體中的5a -還原酶分為1型和2型兩種,1型5a -還 原酶分布在人體中許多器官組織 ,如皮膚、肝臟,2 型主要分布在前列腺等器 官。前列原間質細胞是 2 型 5a -還原酶表達的最主要細胞。 5a -還原酶能催化 睪酮轉變?yōu)殡p氫睪酮。男性外生殖器的發(fā)育、青春期前列腺的生長、老年的前 列腺增生等均需雙氫睪酮的存在。前列腺中雙氫睪酮的合成主要由2型5a -還原酶完成。由此提示，前列原的增生可能是患者2型5a -還原酶過

2、度表達的結 果。2型5a -還原酶作用產(chǎn)生的DHT在 BPH發(fā)病機制中起主要作用,1型5a - 還原酶產(chǎn)生的DHT作用很小2,非那雄胺是2型5a -還原酶抑制劑,治療BPH安 全有效 3 。 dutastefide 是一種雙重 5a - 還原酶抑制劑 , 有人證實該藥使前列腺 組織內的DHT也明顯下降,能使血液和前列腺中的DHT顯著和持續(xù)下降,且抑制 能力與劑量成正相關4,5。該與2型5a -還原酶抑制劑同樣能使血液中 PSA水平 下降 , 下降程度相似 , 約為 50%,下降速度以服用前者時稍快。這說明 dutastefide 能有效抑制血液和前列腺組織中DHT的生成，抑制前列腺增生，是一種

3、安全有效的新型雙重5 a -還原酶抑制劑6,7。另外,前列腺癥狀藥物治療 (medical therapy of prostate symptoms,MTOPS)研究也可能會對 BPH的藥物治療產(chǎn)生重大影響。除了上述的藥物治療以外，祖國醫(yī)學對BPH的治療也日益得 到關注，如文獻報道中藥敷臍療法對改善 BPH癥狀、提高患者生活質量效果顯著 且費用低,無明顯毒副作用 8。1.2 選擇性腎上腺能受體 a ?1 拮抗劑a ?1-2ARA是治療BPH最常用的藥物,療效好、見效快,療效優(yōu)于5a還原酶抑 制劑。Djavan等分析了 Ter、Dox、Alf和Tam的療效和患者的耐受性,在6840 例中,4種藥

4、物療效相似,BPH的癥狀評分可降低30%40%,Qma增加16%25% 差別在不良反應方面，患者對Tam的耐受性最好,其次為Alf緩釋片，因不良反應 而停藥者與安慰劑相同，均為4%10%而Ter與Dox因不良反應停藥者比安慰劑 組高1倍。Eri 10等認為Dox、Ter、阿呋唑嗪(Alf)、哌唑嗪、坦索羅辛(Tam)、吲哚胺(indoramin)和烏拉地爾(urapidil) 等各藥療效相似，平均最大尿 流率(Qmax)增加1.5 ml/s,效果與用藥劑量相關,若劑量增加到最大允許量,Qmax可增至1.9 ml/s,癥狀評分減少14%剩余尿(RU)減少29%排尿時逼尿 肌壓輕度降低。a -2A

5、RA由于見效快、效果好，有些癥狀嚴重者用a -2ARA治療 獲得良好效果，國際已公認為治療BPH的首選藥物。2 手術治療對于輕度和中度增生的患者 ,保守治療有一定的療效 ,但對重度增生的患者 , 特別 是殘余尿較多的患者仍需手術治療才能解除梗阻, 這是個不容忽視的客觀事實。手術治療作為治療BPH的有效治療方法，得到了全世界范圍的認可。開放前列腺 手術包括 : 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術、恥骨后保留尿道 前列腺切除術。開放前列腺切除術具有療效可靠 , 手術操作簡單 , 可同時處理膀 胱病變等優(yōu)點 , 如前列腺體積太大 , 合并其他病變 (膀胱結石、膀胱憩室 ) 等。無 法通過經(jīng)

6、尿道前列腺電切 (transurethral resection of the prostate,TURP) 或經(jīng)尿道前列腺汽化電切 (transurethral vaporization of the prostate,TUVP) 治療時, 開放手術仍然是必要的。但和其他開放手術一樣 , 它存 在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復慢等缺陷。王義11等就SPP與 TURP及TUVPt匕較,SPP組出血量、輸血量、膀胱沖洗時間、置管時間、平均住院時間有顯著性 差異 , 術后膀胱痙攣、尿道狹窄、膀胱頸部攣縮等發(fā)生明顯升高。去勢治療 BPH 的近期療效良好 ,但遠期效果報道很少 ,加上去勢治療有一定的局限性

7、 ,故開展較 少。3 微創(chuàng)手術隨著外科手術學向微創(chuàng)方向發(fā)展 , 越來越傾向于運用微創(chuàng)手術方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開 放手術方式,在BPH的治療上也是如此。治療BPH的微創(chuàng)手術方式有以下幾種。3.1 經(jīng)尿道前列腺切除 經(jīng)尿道前列腺切除術的發(fā)展大體經(jīng)歷了 3個階段,即經(jīng) 尿道前列腺電切、經(jīng)尿道前列腺汽化電切。TURP是公認的治療良性BPH的“金標準”。該術的手術適應證與開放手術相同 , 但其手術禁忌證卻匕開放手術寬得 多,尤其是對于一些高齡、高?；颊?,手術的損傷和刺激性小、痛苦少、恢復快 , 所以本法是一種安全、有效的治療方法。2種術式匕較,設備技術最成熟 ,切除組織快,效果確實,出血相對較多,可能出現(xiàn)經(jīng)

8、尿道切除綜合征；TUVP切除組織效 果與TURP相似,出血較少,因所需功率大,溫度高,穿透深,術后常有疼痛癥狀,容 易損耗窺鏡；另外還有經(jīng)尿道等離子體雙極電切(TUBVP> TUBVF切除組織相對 較慢，但溫度低,穿透淺,在三者中出血最少,用生理鹽水沖洗,不出現(xiàn)TURP綜合 征,雙極回路電流不經(jīng)人體,對心電干擾小,安全性好。但能否取代TURP成為治 療BPH的金標準,尚需更多的做進一步研究。3.2激光治療 自1990年，英國醫(yī)生Costell等將Nd:摻釹-鐿-鋁石榴石(YAG) 激光引入泌尿外科治療良性 BPH后,開啟了運用激光治療BPH的另外一種研究方 向。1995年Gilling

9、等引入欽激光(Holmium)并與Nd:YAG激光聯(lián)合運用，稱為 Ho-YAG聯(lián)合激光。將其運用到BPH的治療上,當提高了功率以后，Nd:YAG激光并 非必要,單純的欽激光便能夠達到理想的治療效果,在指標上均可達到TURP這一 金標準的水平。欽激光治療BPH的方法包括前列腺欽激光切除術(HoL RP)和 HO-LEP2種12,13。HoL RP將前列腺分層、分塊切除成許多大小能夠完全地經(jīng)尿 道取出的碎塊;Ho-LEP則象開放手術那樣將增生的前列腺從包膜分塊剜除，再通 過經(jīng)尿道組織粉碎器吸住已游離的前列腺，將其切碎吸出，比HoL RP大大減少了 手術時間。國外目前采用的主要是 Ho-LER其最大

10、優(yōu)點是出血少、水吸收少、 立即改善癥狀和住院時間短 , 但其長期并發(fā)癥需進一步研究。經(jīng)尿道前列腺激光 切除術是否優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺電切術 , 需要進行多中心、前瞻性隨機對照研究來 確定。1996年,Thomasf等開始聯(lián)合應用KTP,Nd:YAG激光治療BPH其中KTP激光主要 用來補充Nd:YAG激光汽化不足的缺陷。汽化效果較好,不出血,手術時間短,術 后不沖洗。2001年丄aser scope 公司推出了 80 W的磷酸鈦氧鉀晶體（KTP）激光 器,使其在臨床運用上的優(yōu)點進一步得到了發(fā)揮。Sandh等和Te16等對運用KTP治療BPH的報道結果也都顯示了 KTP激光治療BPH具有極大的優(yōu)越性

11、,它同 時兼具了 YAG激光的安全性及TURP的有效性。3.3 微波治療 微波用于前列腺疾病的臨床治療已有多年的歷史 17,但初用于治 療前列腺疾病時僅改善患者癥狀，其使用受到很大限制。微波溫度在 7090C, 起作用時間約712 d。微波在上述溫度范圍有增強局部血液循環(huán)、加快局部代 謝, 增強局部免疫力 , 從而促進水腫的吸收 , 起到消炎止痛的作用 ; 可使后尿道周 圍前列腺增生組織凝固、壞死、吸收、纖維化而縮小 ,增寬尿道,達到治療目 的?？筛纳瓢Y狀 ,無明顯的不良反應 ,易于使用 ,可反復進行,對提高中老年患者 的生活質量有明顯的幫助 ,但尚無國產(chǎn)設備 ,故運用較少,可適當推廣。4 中

12、藥治療及臨床分型中藥治療前列腺增生癥成本低廉 , 療效確切、副作用少 , 經(jīng)過積極治療后患者可 明顯改善臨床癥狀。中藥有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的整體調節(jié)作用 , 在調節(jié)全身機能的 前提下,根據(jù)“腑以通為用”的治則 ,著重于通,但通之之法,又有虛實之分。實 證治宜清濕熱 , 散瘀結, 利氣機而通水道 ;虛證治宜補脾氣 , 助氣化, 而達到氣化得 行,則小便自通的目的。目前臨床上一般將本病分為以下幾個證型。4.1 下焦瘀阻型 臨床可見小便點滴阻塞不通 ,尿細如線,少腹脹滿,精出澀痛,舌 質紫暗有瘀斑 , 脈澀。治以行瘀散結 , 通利水道。方以代抵當丸。陳雙彪 18等認 為,BPH以痰淤互結之病證，治療當以

13、“通”為主，即活血化瘀、軟堅散結，以水 蛭斑蝥湯治療BPH伴尿路感染者加萹蓄、瞿麥各15 g,白花蛇舌草、白茅根各 30 g;伴血尿者加茜草、小薊各15 g;腰痛甚者加杜仲、續(xù)斷各15 g。諸藥合用, 顯著改善BPH癥狀。4.2 膀胱濕熱型 臨床可見小便點滴不通或小便頻數(shù)短澀 ,小便濁熱,少腹脹滿、 大便秘結,口苦口粘,舌質紅、苔黃膩 ,脈弦數(shù)。治以清熱利濕 ,通利小便。方以 八正散加減。暢金劍 19用白黃湯（白茅根、黃柏、澤瀉、川芎、滑石、木通、竹 葉、生地黃、豬苓、石韋、金銀花、丹參 ）為主配合晚間服用濟生腎氣湯 （熟地 黃、山茱萸、茯苓、車前子、肉桂、附子、桃仁、川牛膝等 ）治療前列腺增

14、生癥 86例,臨床治愈 27例,顯效 43例,好轉14例,無效 2例。4.3 肺熱壅盛型 臨床可見小便涓滴不通 ,或點滴不爽,咽干、煩渴欲飲 ,呼吸短 促, 或有咳嗽 , 苔薄黃 , 脈數(shù)。治以清肺熱 , 利水道。方以清肺飲加減。武廣法 20 等使用提壺揭蓋法治療前列腺增生癥 82例,顯效58例(70.7%), 好轉20例 (24.4%), 無效 4 例(4.9%), 總有效率 95.1%。4.4 肝郁氣滯型 臨床可見小便不爽或不通 ,胸脅脹滿 , 煩躁善怒 , 情志抑郁 , 口苦 咽干, 舌質紅,脈弦。治以疏調氣機 , 通利小便。方以沉香散加減。穆惠榮 21等以 疏肝活血、軟堅散結為法,應用

15、海藻玉壺湯為基本方加減治療 BPH患者26例,每 天1劑,10 劑為 1個療程。治愈 15例,好轉9例,無效2例,總有效率 92%。4.5 腎元虧虛型 臨床可見小便點滴不爽 , 腰膝酸軟 , 小便頻數(shù)淋瀝不斷 , 五心煩 熱, 大便干結 , 舌質談 , 少苔, 脈沉細。治宜溫陽益氣 , 補腎利尿。方以濟生腎氣丸 為主方。武傳貴 22 等以補腎益氣 , 化瘀散結 , 通利水道為法治療前列腺增生癥 84 例 , 基本方組成 : 熟地黃 3 g, 山藥、山茱萸、茯苓、白術、川牛膝各 15 g, 穿山 甲10 g,地龍20 g,澤瀉10 g,王不留行15 g,通草5 g。 1劑/d,10劑為1療 程。

16、治愈 29 例, 有效 46 例, 無效 9 例, 總有效率 89.3%。4.6 中氣不足型 臨床可見小腹墜脹、小便欲解不爽 , 神疲乏力 , 食欲不振 , 氣短 聲低,氣墜脫肛,舌質談,苔薄白,脈細弱。治宜升清降濁 ,化氣利水。方以補中益 氣湯合春澤湯加減。盧泓 23等用補中益氣湯加味治療良性前列腺增生癥 33 例, 治療 2個療程后,顯效 1 3例(39.4%), 有效 1 4例(42.4%), 無效 6例(18.2%), 總有 效率 81.8%。5 針灸治療中醫(yī)針灸療法在治療BPH領域中療效也很顯著，可達到立竿見影的效果。丁渡明24針刺水道、三陰交治療BPH二穴相配,調氣活血,通脈逐瘀,

17、啟閉開閘于瞬 間。陳禧琳25等采用骶部俞穴深刺法治療30例BPH患者,對照組采用常規(guī)針刺 法,療效存在顯著差異(PvO.05)。胡九鳳26等用針刺加附子灸治療BPH患者39 例。附子灸腎俞、關元俞、膀胱俞 ; 針刺氣海、關元、曲骨、會陰、三陰交、太 溪, 氣海、關元、曲骨、會陰 , 燒山火法 , 強刺激, 不留針;三陰交、太溪、補法 , 強刺激, 不留針。針感以患者所能忍受為度。隔日針刺1 次,10 次為 1 療程,10日休息 2日。 39例中治愈 20例,占51.28%,顯效14例,占35.89%,有效 5例,占 12.82%。王子臣27以芒刺治療為主 ,取秩邊穴捻轉進針 56寸,以患者會陰

18、產(chǎn)生 走竄感或排尿感為得氣 ,不留針;再取中極,進針3寸,以針感向尿道走竄為度 ,不 留針,1次/d。同時用三棱、莪術、乳香等水煎灌腸和離子導入,1次/d。治療1個月后以國際前列腺癥狀評分標準、生活質量系數(shù)進行療效評估。 41 例中顯效 20例,好轉18例,無效 3例,總有效率 93%。朱宇丹28取雙側三焦俞、膀胱俞、 次醪、會陽，后兩穴要求針感傳向陰部，再接電針儀，連續(xù)波,頻率80100次/min, 留針20 min。選神闕、關元進行藥灸貼,2穴交替使用。電針和藥灸15次為1 個療程。 20例中,顯效 13例,有效 5例,無效 2例。高維濱29等采用電針治療 BPH 41例。選次髎、會陽 ,

19、令患者排空尿,用 28號1.5 寸毫針快速刺 ,得氣后接 電針儀，用疏波，電流量由小到大，針感傳至外陰部為佳,1次/d,30 min/次,6次 后休息1 d 。41例中顯效20例,好轉18例,無效3例,總有效率 92.7%。對于前 列腺增生出現(xiàn)尿潴留的患者 , 于向華30等針刺次髎、中髎穴治療本證患者 35 例, 直刺穴位約 0.51 cm, 針下得氣后,針體接上電療儀的導線 ,導線正極接在次髎 穴,負極接在中髎穴 , 采用疏波 , 刺激量逐漸加強 , 以患者能耐受為準 , 針感傳至外 陰部位為佳，通電持續(xù)30 min,1次/d,6 d后休息1 d, 一般36 d基本能消除尿 潴留癥狀 , 然

20、后轉入前列腺增生的治本療法。綜上所述 , 針灸療法具有無副作 用、見效快、操作簡便、經(jīng)濟安全等優(yōu)點 , 因此針灸治療本病是非?？尚械霓k 法。6 中西醫(yī)結合治療近年來西醫(yī)研究治療BPH方法很多，但迄今為止尚無最佳方案。但采用中西醫(yī)結 合療法治療本病 ,卻獲得了較滿意的效果。王浩強 31將60例前列腺增生癥的患 者隨機分為A、B、C三組,每組20例,A組用癃閉康治療;B組用非那雄胺治療;C 組聯(lián)合A B兩組的方法治療。結果：治療后三組患者的國際前列腺癥狀評分 (IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量等各項療效指標與 本組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(PvO.01)。三

21、組治療后比較,C組IPSS評 分、QOL QmaX等與A組、B組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。聞后均昭 等將 100 例患者隨機分為對照組和治療組。對照組口服鹽酸特拉唑嗪膠囊 , 治療 組在對照組治療的基礎上加用中藥。治療組、對照組總顯效率分別為80.00%、66.00%,差異有顯著性意義 (P<0.05), 治療組優(yōu)于對照組 ;治療組在改善癥狀、降 低前列腺重量、提高生活質量、減少殘余尿量方面明顯優(yōu)于對照組 (P綜上所述,目前治療良性前列腺增生癥的方法很多 ,但各有利弊,現(xiàn)代醫(yī)學迄今尚 未取得突破性進展。而近年來中醫(yī)藥在BPH的治療上積累了豐富的經(jīng)驗，其療效確切、不良

22、反應少 , 患者心理壓力小 , 因而具有十分廣闊的開發(fā)前景。然而 , 如何 進一步的規(guī)范臨床診療方法 , 制定切實可行的、統(tǒng)一的辨證治療規(guī)范 , 也成為今 后的臨床實踐中中醫(yī)藥走向世界的必經(jīng)之路。參考文獻1楊曉峰，申膜飛.5 a還原酶對前列腺調控的分子生物學研究中華泌尿外科 雜志,1997,18(3)：189-190.2 Steers WD.5 alpha-reductase activity in the prostate.Urology,2001,58：17-24.3 McConell JD,Reginald B,Walsh P,et al.The effect of finasterid

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