2016年6月護(hù)理計(jì)劃

1、護(hù)理查房查房科室：康復(fù)五病區(qū) 責(zé)任護(hù)士：羅文 時(shí)間： 2016 年 6 月病例簡(jiǎn)介姓名：李振英 性別：女 年齡： 85 歲 床號(hào)：6 住院號(hào)： 1067483 入院時(shí)間： 2015年 05月 21日09:13 主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙半月余。患者 2016-5-6 日突發(fā)左側(cè)肢體無力， 行走站立不能， 言語(yǔ)不清， 頭顱 MR 檢查提示急性再發(fā) 腦梗死，于市第一人民醫(yī)院予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，（具體用藥不詳 ），未予康復(fù)治療，經(jīng)治療病情平穩(wěn)后出院?；颊攥F(xiàn)左側(cè)偏癱，獨(dú)立坐位不能，言語(yǔ)不清，反應(yīng)理解 能力明顯下降，進(jìn)食困難，飲水偶嗆咳，大小便不能自理，近 2 日患者精神欠佳，進(jìn)食困難 加重

2、，現(xiàn)為進(jìn)一步改善肢體功能及解決進(jìn)食問題入我院，門診擬：腦梗死收入我科，T:36.5 C,P： 71 次/分， R： 17 次/分， BP： 150/100mmHg ，目前患者精神欠佳，飲食欠佳，睡眠多， 大小便失禁， 無發(fā)熱， 近期消瘦， 平車推入病房， 被動(dòng)體位。 ?？茩z查： 精神欠佳， 注意力、 記憶力檢查不配合，定時(shí)定向障礙，計(jì)算力障礙，自發(fā)言語(yǔ)障礙，構(gòu)音障礙；咽反射欠佳， 洼田飲水試驗(yàn) 5 級(jí)；坐位平衡 1 級(jí)，立位平衡 0 級(jí)，患肢無明顯腫脹， 左側(cè)肢體肌張力下降； 通用型ICF核心組合評(píng)分65分。輔助檢查：顱腦 MR示：腦梗死。遵醫(yī)囑予患者I級(jí)護(hù)理， 鼻飼流質(zhì)飲食，予吸氧，降壓，化

3、痰，補(bǔ)鈉補(bǔ)氯，益氣養(yǎng)血補(bǔ)血，改善心肌供血藥物對(duì)癥及 康復(fù)治療。既往史：有高血壓病史 10 年余，最高達(dá) 180/100mmHg ，自服藥物治療，血壓控制不詳，以 往有關(guān)腦梗死史，治療后未留明顯后遺癥，有血糖升高史，未診斷糖尿病，未服藥 治療，否認(rèn)冠心病等慢性疾病史。過敏史：否認(rèn)有青霉素藥物過敏史。主要診斷：腦梗死 左偏癱 高血壓病主要陽(yáng)性檢查結(jié)果10-27 :鈉（NA）NA132.0mmol/L 尿酸（UN）529.0umol/L r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）32U/L主要護(hù)理問題1、軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)偏癱有關(guān)2、誤吸的可能：與吞咽功能差有關(guān)3、語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)4、自理能力

4、喪失：與無肢體活動(dòng)有關(guān)5焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)6. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7. 尿失禁：與疾病造成排尿反射被破壞有關(guān)8便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)9. 皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)有關(guān)10. 康復(fù)知識(shí)缺乏：與信息來源少有關(guān)11. 深靜脈血栓的可能：與長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限有關(guān)根據(jù)患者病情，現(xiàn)制定護(hù)理計(jì)劃如下:護(hù)理計(jì)劃單姓名 李振英科別康復(fù) 病區(qū)康五 床號(hào)6住院號(hào)1067483日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2015-05212015-05212015-05211、軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)偏癱有關(guān)2、誤吸的可能:與吞咽功能差有關(guān)3、語(yǔ)言溝通 障礙與語(yǔ)言 中樞功能受 損有關(guān)目標(biāo)：病人住

5、院期間無并發(fā)癥出現(xiàn)，皮 膚完整，病人臥床期間生活需要得到滿 足。1. 給家屬講解活動(dòng)的重要性2保持關(guān)節(jié)功能位置，防止關(guān)節(jié)失去正 常功能3. 至少每2小時(shí)改變一次體位，改變體 位時(shí)避免拖、拉、推、拽等不必要的損 傷4. 每日做三次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)的功 能鍛煉5. 教會(huì)家屬鍛煉和翻身的技巧6. 加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，加床檔，留陪人， 經(jīng)常巡視病房以防意外發(fā)生7. 用枕頭、砂袋或夾板保持足背屈曲， 以防足下垂目標(biāo)：患者住院期間無誤吸發(fā)生。措施：1保持患者呼吸道通暢。2. 吸引設(shè)備在位，處于備用狀態(tài)。3. 進(jìn)食速度宜慢，掌握一口量。4. 全面評(píng)估患者吞咽障礙的程度，選擇 合適的食物。5. 遵醫(yī)囑予鼻飼留置

6、及口腔護(hù)理。6. 每日予患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。目標(biāo)：病人能用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言和工作人員溝通；用非語(yǔ)言溝通的方式表 達(dá)自己的需要措施：1. 鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。2. 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。06-10住院期間無并發(fā)癥出現(xiàn)06-10患者未發(fā)生誤吸6-10患者能用簡(jiǎn)單 的語(yǔ)言和人溝 通，掌握非語(yǔ)言 溝通的技巧。羅文羅文羅文2015-052105-214.自理能力 喪失：與無肢 體活動(dòng)有關(guān)5焦慮與擔(dān)心 疾病預(yù)后有 關(guān)3訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開始，循序漸進(jìn)。4利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面 對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì) 協(xié)助交流。5.把一些溝通技巧教給陪伴，以改善交 流

7、和溝通。6和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。（1） 利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常 用的短語(yǔ)。（3 ）鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手 勢(shì)指出想要的東西。7將言語(yǔ)康復(fù)護(hù)理貫穿在一切護(hù)理行 為中，如在打針、發(fā)藥時(shí)讓病人復(fù)述打 針，吃藥等。8注意觀察病人非語(yǔ)言溝通的信息，體 貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言 行。目標(biāo)：患者住院期間生活所需能夠得到 及時(shí)滿足。措施：1. 為患者提供全面、細(xì)致的護(hù)理，滿足患、者需。2. 定時(shí)巡視病房，了解所需并及時(shí)滿足。3. 留陪人一名。4. 定時(shí)協(xié)助其翻身拍背，予以舒適體位，動(dòng)作輕柔。5. 教會(huì)家屬使用呼叫器。目標(biāo)：病人住院期間能夠表達(dá)他的焦

8、慮，可以掌握一種或兩種有效緩解焦慮情緒。1. 傾聽病人表達(dá)自己的感受2. 鼓勵(lì)家屬給病人心理安慰3. 給病人講解遇到應(yīng)激要適當(dāng)使用應(yīng)對(duì)機(jī)制，不要獨(dú)自消極的發(fā)泄或過分的否認(rèn)4. 給病人講解疾病的知識(shí)，共同制定6-10患者自理能力 得到改善，進(jìn)食 能力得到提高。06-10患者焦慮程度 明顯減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定。羅文羅文05-2105-216營(yíng)養(yǎng)失 調(diào)：低于機(jī)體 需要量7.尿失禁：與 疾病造成排 尿反射被破 壞有關(guān)康復(fù)鍛煉計(jì)劃5.探討個(gè)人的力量和可利用的資源，鼓 勵(lì)與他人交流目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善。措施：1. 向患者家屬講解合理飲食的重要性。2. 提供病人容易耐受的少量多餐飲食。3. 鼓勵(lì)病人家屬送

9、病人平時(shí)喜歡吃的 飯菜。4. 給予咼蛋白，咼維生素，低脂低鹽飲食。指導(dǎo)患者家屬為患者提供營(yíng)養(yǎng)均衡 的食物，少量多餐，每日進(jìn)餐6-8次，每次200-300毫升，進(jìn)餐后保持半臥位 30min,。5. 改變患者錯(cuò)誤的飲食觀念，指導(dǎo)其正 確的飲食。目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，正確執(zhí)行飲水機(jī)間歇導(dǎo)尿措施：1. 測(cè)定殘余尿量與膀胱安全容量，病人 安全容量大于500ml。2. 講解尿失禁的原因，及康復(fù)鍛煉方法 以便積極配合3. 教會(huì)病人家屬清潔導(dǎo)尿的方法及注意事項(xiàng)。4. 保持會(huì)陰部皮膚干燥清潔。4. 進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，尿意習(xí)慣訓(xùn)練5. 做好皮膚護(hù)理保持清潔干燥06-10患者營(yíng)養(yǎng)狀況 改善06-10患者住院期間

10、 皮膚完整，正確 執(zhí)行間歇導(dǎo)尿羅文羅文8便秘：與長(zhǎng) 期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間能定期排出成形軟 便。措施：1.向家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要06-10患者住院期間羅文措施，如：飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的能夠保持2-3有效性和重要性。日一次大便2.指導(dǎo)食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉或梗阻。3.鼓勵(lì)多飲水，多吃新鮮蔬果汁。4每日順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。5.遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無破損。05-219 .皮膚完整 性受損的可 能:與長(zhǎng)期臥措施：06-10羅文1.給予咼蛋白、咼維生素飲食。患者皮膚完好床，不能自主2.每日溫水擦浴，便后及時(shí)清洗，保持無破損活動(dòng)有關(guān)皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激。3保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。4.定時(shí)更換臥位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。5.骨隆突部位可墊軟枕或海綿墊。6.每次更換體位時(shí)注意觀察容易發(fā)生壓瘡的部位。目標(biāo)：患者豕屬二日內(nèi)掌握相關(guān)的康復(fù)06-2110.康復(fù)知識(shí)知識(shí)?；颊呒覍倌軌蛄_文05-21缺乏：與信息1.保持肢體良肢位。掌握相關(guān)的康來源少有關(guān)2.在病情允許的情況下，每日予以全范復(fù)知識(shí)05-2111.深靜脈血 栓的可能：與 長(zhǎng)期臥床，肢 體活動(dòng)受限 有關(guān)圍關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)