臨床實習(xí)手冊內(nèi)容

1、目錄一、急危重癥病人的護(hù)理病歷1二、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核病歷1三、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核評分標(biāo)準(zhǔn)1四、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)鑒定表2五、中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案2六、中央電大護(hù)理本科小講課成績考核評分表4七、專科定向?qū)嵙?xí)報告4八、中央電大護(hù)理專業(yè)本科?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)評定表4急危重癥病人的護(hù)理病歷1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，倍行距2、每個標(biāo)題另起一行民族 漢族 籍貫河北邯鄲文化程度 中專,醫(yī)保 口其他附件1:中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)由科考核病歷科別骨科病室11床住院號1503468入院時間2015年10月16日13時一.一般資料姓名董玉霞性別口男，女

2、年齡56歲婚姻已婚職業(yè)工人醫(yī)療費用支付方式口公費口自費口大病統(tǒng)籌資料來源口病人，家屬其他入院方式口步行口扶行口輪椅，平車入院診斷左股骨骨折確定診斷左股骨骨折入院原因（主訴+現(xiàn)病史）主訴外傷至左疼痛、下肢活動受限一小時余?，F(xiàn)病史：患者于入院前一小時，騎車不慎摔傷左下肢，既感疼痛，活動受限，來我院就診。傷后無意識障礙，無二便失禁。隨行相關(guān)檢查及X線檢查，以“左股骨骨折”收入院。自發(fā)病以來，患者精神良好，飲食及二便正常。既往史口無，有口糖尿病一年，高血壓7年口冠心病一年口腦血管病年口其他家族史，無有過敏史，無口有藥物食物其他嗜好，無口有吸煙史年支/天，飲酒史年兩/天，其他生育月經(jīng)史月經(jīng)史35年,孕產(chǎn)

3、史孕2,產(chǎn)2二.日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1.飲食情況性狀正常正常平時近2天顏色正常正常6.自理情況食欲正常無變化其他平時近2天食量正常無變化獨立4.小便情況協(xié)助無變化無變化平時近2天依賴嗜好正常無變化次數(shù)正常正常其他其他量正常正常2.飲水情況顏色正常正常平時近2天量正常正常尿管正常正常種類其他其他5.睡眠情況平時近2天3.大便情況時間68h68h顧里可可平時近2天藥物無次數(shù)1次/天1次/天其他7 .目前自我感覺很好，只是活動肢體的時候還有些顧慮。8 .精神情緒口穩(wěn)定，焦慮，緊張口恐懼其他9 .對疾病認(rèn)識口不了解，部分了解口完全了解（，希望了解口不希望了解）三.與護(hù)理診斷

4、相關(guān)的輔助檢查結(jié)果口血常規(guī)牌10口血生化PT:TT:APTT:Fg:L總膽紅素L肌酊：98umol/L余化驗結(jié)果均正常 ECG竇律過速 x-ray左股骨骨折，石膏外固定術(shù)后 其他四.身體評估生命體征TCP76次/分R201次/分BP156/94mmHg一般狀態(tài)發(fā)育，正常口異常營養(yǎng)，正常口異常體位，自主口被動口強(qiáng)迫神志，清醒口嗜睡口模糊口昏睡昏迷口澹妄配合檢查，合作口/、合作皮膚粘膜顏色，正?？诔奔t口蒼白口發(fā)綃口黃染其他完整性，完整口/、完整壓瘡（部位及程度）_其他護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等左下肢腫脹、觸痛，活動受限。五.主要治療與護(hù)理1 .主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱）活血，消腫，抗炎等

5、藥物治療；完善相關(guān)檢查，2 .主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容）給予n及護(hù)理，流食，臥氣墊床，定時翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征變化，觀察末梢血運(yùn)循環(huán)。護(hù)理計劃單姓名科室床號住院號日期時間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名2015年10月16日13時疼痛疼痛緩解1、觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及誘發(fā)原因，如有異常，及時通知醫(yī)生。2、了解疼痛的發(fā)作規(guī)律及不舒適程度，以改善舒適的狀態(tài)。教患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂。3、使患者處于舒適體位，抬高患肢于心臟水平以上，以促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，預(yù)防患者患肢腫脹疼痛加重。4、盡量分散患者的注意力，以減輕病人的疼痛及焦慮與不適。5、關(guān)心體貼患者，給予患者心里支持及生活照顧

6、。2015年10月16日13時焦慮患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定1、告訴患者疾病康復(fù)過程，使患者了解并掌握疾病康復(fù)過程，增強(qiáng)自信心。2、做好患者心理護(hù)理：耐心傾聽患者傾訴，對患者提出的問題給予明確后效的信息，正確引導(dǎo)患者，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療及配合要點，爭取患者及家屬的支持。3、給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與起交流。2015年10月16日13時軀體移動障礙患者感覺舒適1、協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個人衛(wèi)生。2、移動患者軀體時動作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘A(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。2015年10月16日13時自理缺陷患者未感覺方便1、留陪護(hù)一名。2、護(hù)理人

7、員定時巡視病人，及時詢問，解決生活上的聿必3、將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人枕邊，便于呼叫。2015年10月16日13時潛在便秘的可能患者無便秘情況的發(fā)生1、囑患者多食水果、蔬菜、進(jìn)低鹽、低脂、易消化且富含維生素的食物。、禁食有刺激的食物。2、進(jìn)行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動。附件2:中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)由科考核評分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)號：姓名：考核地點：成績:項目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21對病人和主考教師有禮貌21精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21關(guān)心病人，體位舒適，隨時詢問21評估36分備齊物品，問診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時

8、間3210條理清晰，層次分明4321重點突出，有深度，全面評估病人全部病情6420評估一般狀況項目齊全10864評估自理能力2100評估近日自我感覺2100評估心理社會情況2100評估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無漏項6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實可行5321護(hù)理措施合理、有針對性，具體、可實施6420字跡工整，卷面干凈，無錯別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無菌原則6420保護(hù)病人隱私，病人無明顯不適3210合

9、計日期:評價教師簽字:評價要點等級得分ABCDE整體護(hù)理能力（護(hù)理病歷書寫）302418126獨立分析問題、解決問題能力20161284護(hù)理管理實踐情況20161284學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計學(xué)號:姓名:實習(xí)地點:成績:評價教師簽字：日期:附件4:中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名授課對象學(xué)時日期學(xué)號授課名稱教學(xué)目的及重點：參考資料：授課主要內(nèi)容及時間分配:指導(dǎo)教師意見:指導(dǎo)教師簽字:附件5:中央電大護(hù)理本科小講課成績考核評分表學(xué)號：姓名：授課題目：成績:評價要點等級得分ABCDE教學(xué)目的明確、重點突出108642內(nèi)容充實，觀點正確，科學(xué)性強(qiáng)20161284教學(xué)過程設(shè)計恰當(dāng)，時間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語調(diào)適中，語言表達(dá)準(zhǔn)確、生動、簡潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設(shè)計合理20161284對授課過程的整體評價108642合計日期:評價教師簽字:專科定向?qū)嵙?xí)報告（不少于1000字）1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，倍行距2、