骨質(zhì)疏松癥重點(diǎn)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)學(xué)習(xí)的教案.doc

1、骨質(zhì)疏松癥1、 概念(一) 定義：本病為低骨量和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折的一種常見的全身性骨代謝疾病。主要表現(xiàn)為單位體積內(nèi)骨量降低，骨基質(zhì)有 機(jī)成分及鈣鹽沉著均減少，但基本結(jié)構(gòu)保持不變。臨床表現(xiàn)主要為骨痛和骨折,X射線表現(xiàn)則以骨皮質(zhì)變薄及骨小梁減少為特征。(骨骼病理圖)臨床上以骨礦 密度(bone mineral density,BMD )或骨礦含量(BMC)來反映骨密度。骨軟化、佝僂病 為骨鈣缺乏，骨膠質(zhì)不缺乏，沒有明顯密度降低。(-) 分類：原發(fā)性、繼發(fā)性；原發(fā)性又分為I型和H型。1 .繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌性疾病、骨髓增生性疾病、藥物性如癲癇用藥 使骨量減少、

2、營養(yǎng)缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、廢用性骨丟失、其它2 .原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丟失，椎骨壓縮和槎骨遠(yuǎn)端、股骨頸骨折較常見， 骨轉(zhuǎn)換率增高即高轉(zhuǎn)換型OP；II型：老年性骨質(zhì)疏松癥一一是由衰老引起的骨小梁和骨皮質(zhì)逐漸丟失，椎 骨楔形骨折和髓部骨折較常見。2、 病因與發(fā)病機(jī)制正常骨代謝主要以骨重建(bone remodeling )形式進(jìn)行。骨組織不斷吸收舊骨，生 成新骨。(一) OP病因未明，可能與下列多種因素有關(guān)：1 .遺傳素質(zhì)如基因多態(tài)性；2 .內(nèi)分泌如雌激素缺乏-絕經(jīng)

3、后婦女、雄激素缺乏、甲狀旁腺素增加、降鈣素缺乏、1-25(OH) 2D3 缺乏；3 .生活方式如缺少運(yùn)動(dòng)、膳食營養(yǎng)不平衡等。()發(fā)病機(jī)制生理情況下骨吸收與骨形成處于平衡。 隨著年齡增加，骨吸收和骨形成之間的偶聯(lián)出現(xiàn)缺陷。破骨細(xì)胞（osteoclast）活性增強(qiáng)，同時(shí)成骨細(xì)胞（osteoblast） 活性相對(duì)減弱，出現(xiàn)不可逆的骨丟失、骨小梁變薄和間隙增寬，最終導(dǎo)致骨體積減少和骨 小梁彼此連結(jié)的破壞，從而造成骨質(zhì)疏松。（骨量一年齡圖）PMOP發(fā)病機(jī)制雌激素缺乏通過多種細(xì)胞因子激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收。 （模式圖）3、 臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)病例1病史：68歲女性，以糖尿病就診內(nèi)分泌科，血糖控制好，訴近

4、來腰背痛明顯，要求開幾貼膏藥。查體：駝背，身高152cm,年輕時(shí)身高158cm,月經(jīng)14歲初潮，40歲閉經(jīng)，曾經(jīng)服用強(qiáng)的松治療過敏。X線表現(xiàn)及臨床診斷。病例274歲女性，上衛(wèi)生間時(shí)跌坐在地，X線診斷為股骨骨折，骨質(zhì)疏松癥伴股骨骨折。（1） 臨床表現(xiàn)：1 .無癥狀一"silent disease11 ：體檢發(fā)現(xiàn)，X線改變透過度增加，骨松質(zhì)減少，骨皮質(zhì)變薄，相對(duì)清晰。橫向骨小梁減少，縱向骨小梁相對(duì)增加，呈“柵欄狀”； 壓縮性骨折。2 .骨痛一腰背痛和腿痛最常見3 .骨折一椎體、骸部、槎骨 ：常由輕微創(chuàng)傷誘發(fā)。4 .體形改變 一駝背：身高縮短，腹部突出，肺活量下降，返流性食道炎（2） 診斷

5、程序一一骨量減少診斷分型是決定不同治療方案的基礎(chǔ)。診斷流程包括四部分：第一，在高危人群中進(jìn)行骨密度篩查，確定骨密度降低；第二，通過血鈣、甲狀旁腺激素、維生素D的檢查排除 繼發(fā)骨質(zhì)疏松；第三，根據(jù)年齡、性別等臨床表現(xiàn)區(qū)分為I型或n型；第四，明確骨代謝轉(zhuǎn) 換率。（三）診斷程序一一原發(fā)性O(shè)P的分型2種原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)不同，在臨床上，年齡及性別是判斷分型的主要指標(biāo)。年齡女：男骨丟失骨丟失速率主要病因骨折部位甲狀旁腺功能腸鈣吸收1,25-（0 H）2D?生成雌激素治療反應(yīng)I型（絕經(jīng)后）50 65 歲> 6 ： 1小梁骨為主加速性雌激素缺乏脊椎骨為主受抑制降低繼發(fā)性減少早期用雌激素

6、治療有效II型（老年性）70歲以上> 2 ： 1小梁骨和皮質(zhì)骨勻速性衰老脊椎骨和嵌部被刺激降低原發(fā)性減少療效較差四）診斷程序一一骨代謝轉(zhuǎn)換率現(xiàn)有治療藥物均是針對(duì)高轉(zhuǎn)換型，對(duì)低轉(zhuǎn)換型無明確效果。高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型骨形成指標(biāo)血堿性磷酸酶t, f-A血骨鈣素f ,-A血1型膠原竣基前肽f ,I, 一骨吸收指標(biāo)血抗酒石酸酸性磷酸酶1, 一尿毗咤咻和脫氧毗咤咻f ,-A尿鈣/尿肌酎比值t ,-A（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)利用骨密度計(jì)測定骨礦密度（Bone mineral density , BMD）,以同性別年青人骨峰 值為標(biāo)準(zhǔn)，被測者與之比較。按WHO標(biāo)準(zhǔn)：骨量減少-1SD為低骨量，減少超過SD為骨質(zhì)疏松按中

7、國標(biāo)準(zhǔn)：lSD為正常；一 12SD為骨量減少；一 2SD為骨質(zhì)疏松癥；- 2SD 伴骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥（BMD測定示意圖）四、 治療骨吸收抑制劑：鈣劑（血鈣增高，骨吸收減少）；VitD及衍生物；雌激素類（減少骨吸 收）；降鈣素（減少骨吸收）；二瞬酸鹽；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）（一）一般治療：1 .運(yùn)動(dòng)2 . 鈣劑：攝入元素鈣800 1200mg/do國人膳食中平均含元素鈣400600mg/d不論何種OP均應(yīng)補(bǔ)鈣，元素鈣 0.6g/d鈣劑只起輔助治療的作用副作用：高鈣血癥、現(xiàn)代堿-乳綜合征在選擇鈣劑時(shí)要兼顧元素鈣含量、價(jià)格、方便程度等幾方面因素。幾種鈣劑的比較元素鈣價(jià)格每天服600m

8、g月費(fèi)鈣劑元素鈣含量規(guī)格價(jià)格 比:0.1g元素鈣需要量（元）復(fù)方碳酸鈣（鈣爾奇D） 600mg/片30片/瓶氨基酸整合鈣（樂力）275mg/片30片/瓶氧化鈣（活性鈣）50mg/包20包/盒12氧化鈣（蓋天力）25mg/片48片/瓶24蘇糖酸鈣（巨能鈣）80mg/片30片/瓶46碳酸鈣（龍牡壯骨沖劑）35mg/包40包/盒17葡萄糖酸鈣+磷酸鈣150mg/支30醋酸鈣（蓋世寶）150mg/片15片/盒葡萄糖酸鈣90mg/支10支 354乳酸鈣65mg/片 100片/盒乳酸鈣的效價(jià)比最高，鈣爾奇 D服用最方便，3 .維生素D:維生素D 200IU/d副作用：中毒、高鈣高磷血癥（二）對(duì)癥治療止痛：

9、非笛體類消炎藥，效果一般。降鈣素止痛效果好。骨折后處理（三）特殊治療1 .雌激素替代治療（HRT）：效果肯定，一致列為一線用線；與雌激素缺乏有關(guān)的高 轉(zhuǎn)換型骨量減少的預(yù)防與治療副作用大：內(nèi)膜癌乳腺癌、陰道流血等、子宮內(nèi)膜異位、活動(dòng)性肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓栓塞者不宜使用HRT應(yīng)具有雌、孕激素的藥物作用。孕激素的應(yīng)用主要是拮抗雌激素促進(jìn)婦科腫瘤的副作用。例如：1、利維愛，每日2、尼爾雌醇Img,每周1次。安宮黃體酮Img,每日1次。2 .雄激素：睪酮替代療法加強(qiáng)肌力、降低瘦素，增強(qiáng)記憶，提高血球壓積、提高骨密 度、減少骨折。適應(yīng)癥：男性骨質(zhì)疏松副作用：肝損害3 .降鈣素：經(jīng)破骨細(xì)胞受體快速抑制

10、其活性骨丟失。在CNS產(chǎn)生阿片樣作用止痛。適 應(yīng)癥：高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松；伴疼痛；高鈣危象不良反應(yīng)：過敏；長期使用可出現(xiàn)受體功能下調(diào)而失效；價(jià)昂長期用有困難；孕婦禁用。使用方法：密鈣息（鞋魚），50u, 12次/d , im益鈣寧（鰻魚），20u, 1 2次/w , im4 .二瞬酸鹽二瞬酸鹽與骨結(jié)合之后、抑制骨吸收，逐漸釋放，經(jīng)腎清除、半衰期長達(dá)10年。適應(yīng)癥：明顯骨吸收增強(qiáng)的疾病，高轉(zhuǎn)換型OP,對(duì)于不適合用HRT或不愿用HRT的 病人，二瞬酸鹽是供選擇的很好的藥物注意事項(xiàng)：間歇用藥；消化道反應(yīng)；血栓傾向、腎功能不全、骨折急性期禁用；小 兒及孕婦中缺乏經(jīng)驗(yàn)使用方法：阿侖磷酸鹽為二瞬酸鹽中首選，70mg/w與10mg/d療效相同，前者更方便。etidronate （邦特林）：只要服藥前后各禁食2小時(shí)，則不拘