醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法

1、可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準運證書（閩微準運字（年號）號）菌（毒）種 或樣本名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)*分類/UN編號運輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運輸次數(shù)及運輸日期（省內(nèi)多次運輸填寫起迄日期，不填寫次數(shù)）運輸起點運輸終點運輸申請單位名稱地址聯(lián)系人電話名稱接收單位地址聯(lián)系人電話運輸方式公章批準單位年 月日省內(nèi)多次運輸不填此欄福建省衛(wèi)生廳制可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸申請表申請單位：聯(lián)系人：電話：傳真：電子郵箱：中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、按申請表的格式，如實地逐項填寫。2、申請表填寫內(nèi)容應完整、

2、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請認真閱讀有關法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請表可從衛(wèi)生部網(wǎng)站 下載。菌（毒）種名稱分類/規(guī)格及數(shù)量來源或樣本（中英文）UN編號樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量運輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運輸起止地占八、起點終占乙八、運輸次數(shù)運輸日期（省內(nèi)多次運輸填寫起訖日期）接收單位名稱地址負責人聯(lián)系電話運輸方式運輸工作 負責人職務或職稱聯(lián)系電話申請運輸單位審查意見:法人代表：公章年 月 日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見：公章衛(wèi)生部審批意見：（

3、福建省衛(wèi)生廳審批意見）公章年 月 日所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“V”） 1、法人資格證明材料（復印件） 2、接收單位同意接收的證明文件（原件）（復 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā) 從事高致病性病原微生物實驗活動實驗室資格證書印件） 4、接收單位出具的有關政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似咼致病性病原微生物實驗活動、菌（毒）種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準文件（復 印件） 5、容器或包裝材料的批準文號、產(chǎn)品合格證書 6、其它有關資料其它需要說明的問題可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準運證書微準運字（年號）號菌（毒）種名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)或樣本分類/UN編號運輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運輸次數(shù)及運輸日期（省內(nèi)多次運輸填寫起迄日期，不填寫次數(shù)）運輸起點運輸終點運輸