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編號(hào):第號(hào)年 月 日深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施專項(xiàng)驗(yàn)收申 請(qǐng) 表（生態(tài)類）建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章）深圳市人居環(huán)境委員會(huì)制建筑工程名稱建設(shè)單位施工單位建設(shè)地點(diǎn)地理坐標(biāo)建筑工程性質(zhì)環(huán)保審批編號(hào)項(xiàng)目法人聯(lián)系人電話（傳呼、手機(jī)）總占地面積（平方米）總建筑面積（平方米）建設(shè)工程開(kāi)工日期建設(shè)工程竣工日期建設(shè)工程總投資（萬(wàn)元）環(huán)保總投資（萬(wàn)兀）建設(shè)工程的主要環(huán)境問(wèn)題及所米取的相應(yīng)環(huán)保措施：1、備用發(fā)電機(jī)（廢氣、噪聲等）：2、 冷卻塔及其他產(chǎn)生環(huán)境影響的設(shè)備（噪聲、廢氣等）：3、生活污水處理及排放去向等情況：4、擬設(shè)置餐飲服務(wù)場(chǎng)所的建筑有關(guān)情況：（1） 餐飲服務(wù)場(chǎng)所所處位置（幾棟、幾層）：（2） 建筑中是否設(shè)置了餐飲服務(wù)專用排煙管道（排煙豎井）：是口否口是否在樓頂高空排放：是 否口（3）建筑中是否與居住層設(shè)置了隔層：是口否匚1（4）是否設(shè)置了隔油池：是口否口注：以上內(nèi)容必填，設(shè)置了餐飲服務(wù)功能的須提供餐飲服務(wù)場(chǎng)所及隔層的平面圖、隔油池及專用通道煙管道（排煙豎井）等圖紙。5、水土保持、綠化、生態(tài)及植被恢復(fù)等情況:6、其他:建設(shè)單位對(duì)建設(shè)工程驗(yàn)收意見(jiàn):負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日（單位蓋章）建設(shè)單位參加驗(yàn)收人員（簽名）：環(huán)保部門(mén)參加驗(yàn)收人員（簽名）備注:填表須知1

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