低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL及相關(guān)問題

1、低度鱗狀上皮內(nèi)病變 LSIL 子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，它屬于癌前病變，還不是人們所說的癌。因為這種病變，大部分 人可以逆轉(zhuǎn)為正常，特別是低度鱗狀上皮內(nèi)病變；部分病人可以維持在原有的病變狀態(tài)； 一小部分人可進(jìn)展為原位癌或微小浸潤癌等。這里需要說明的是，臨床經(jīng)過病理組織學(xué)檢 查，診斷的低度、中度及重度上皮內(nèi)病變，特別是中度或高度的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，其 中實際包含有極少的原位癌或微小浸潤癌的存在。這是因為，所取得的組織是臨床通過活 檢鉗咬取的很小的組織。它在某種個別情況下，還不能完全反映宮頸病變的全貌，這里有 醫(yī)生經(jīng)驗的差異等因素。這是常規(guī)咬取活檢所存在的問題。所以，在一定的情況下我們提 倡小組織多

2、點活檢。另外對中、高度上皮內(nèi)病變的患者進(jìn)行宮頸錐切治療。這種治療我們 稱之為診斷性治療。就是說在手術(shù)或高頻電刀錐切治療后，最終標(biāo)本經(jīng)病理檢查仍診斷為 中、高度上皮內(nèi)病變，即該病人已經(jīng)達(dá)到了預(yù)防宮頸癌發(fā)生的治療目的。當(dāng)然，這部分病 人還應(yīng)定期隨診， 特別是 HPV 感染者或錐切組織經(jīng)病理檢查診斷為原位癌、 早期浸潤癌的 患者，錐切處理原則上只達(dá)到了一個診斷的目的。臨床仍需要根據(jù)病理檢查的最終結(jié)果及 切緣情況，做嚴(yán)密隨診或進(jìn)一步的擴(kuò)大手術(shù)范圍、采用其它手段的治療。宮頸細(xì)胞病理學(xué)技術(shù)進(jìn)展簡介細(xì)胞病理學(xué)也稱細(xì)胞診斷學(xué)或臨床細(xì)胞學(xué)， 是以組織學(xué)為基礎(chǔ)觀察探討和研究細(xì)胞團(tuán)塊，組織碎片和單個細(xì)胞結(jié)構(gòu)、形態(tài)以

3、及細(xì)胞彼此關(guān)系的一門科學(xué)。應(yīng)用細(xì)胞學(xué)檢查方 法對女性生殖道癌瘤的診斷不但非常有效，而且是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癌瘤診斷中最簡便、最易為患 者接受、準(zhǔn)確率很高的方法。細(xì)胞診斷學(xué)發(fā)展到現(xiàn)今的水平實際上是從希臘醫(yī) Papanicolaou1941GN （巴氏）開始的，巴氏通過對陰道細(xì)胞的長期觀察，發(fā)現(xiàn)了源于子宮頸癌的細(xì)胞,年發(fā)表了應(yīng)用陰道細(xì)胞涂片診斷宮頸癌的論文， 1943年與 Traut 合著一書以陰道涂片診 斷宮頸癌瘤，開創(chuàng)了現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)的一個新時代，并使其迅速發(fā)展。巴氏理論和技術(shù)對 惡性腫瘤和癌前病變診斷起了重要的作用， 宮頸癌的發(fā)生率和死亡率在 50 年間降低了 70%。原始巴氏五級分類（ 1943 年

4、）未見異型性細(xì)胞或不正常細(xì)胞。細(xì)胞有異型性，但無惡性特征。懷疑惡性，但證據(jù)不足。高度提示惡性?？隙◥盒浴?978年，全國宮頸癌防治研究協(xié)會會議上楊大望教授主持制定了以巴氏五級為基礎(chǔ)的改良宮頸細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。分級與巴氏一致，僅對每級診斷意見作了詳述。I級未見異常細(xì)胞，基本正常。n級見有異常細(xì)胞，但均為良性。nA輕度（炎癥）核異質(zhì)細(xì)胞、變形細(xì)胞等。nB重度（癌前）核異質(zhì)細(xì)胞，但仍屬良性范圍，m級發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞。需定期復(fù)查。性質(zhì)不明的細(xì)胞。細(xì)胞形態(tài)明顯異常，難于肯定良惡性質(zhì)，需近期復(fù)查核實。未分化的或退化的可疑惡性與惡性裸核。亶級發(fā)現(xiàn)有待證實的癌細(xì)胞（有高度可疑的惡性細(xì)胞） 。細(xì)胞有惡性特征，但不

5、夠典型 而數(shù)量少，需要核實。如高度可疑的未分化的癌細(xì)胞，或少數(shù)低分化的癌細(xì)胞。V級 發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞，細(xì)胞有明顯的惡性特征或數(shù)目較多，可做互相比較以確定為惡性者, 例如高分化的磷癌或腺癌細(xì)胞；成群未分化或低分化的癌細(xì)胞。1988 年，世界衛(wèi)生組織提倡使用描述性報告和宮頸上皮內(nèi)瘤變（ C I N ）作為宮頸細(xì)胞學(xué)診 斷癌前病變報告，建議使用如下術(shù)語：1. 涂片不滿意（應(yīng)注明理由） 。2. 無異常細(xì)胞（注明化生） 。3. 非典型的細(xì)胞形態(tài)符合：炎癥影響；滴蟲影響；病毒影響；酵母菌影響；放射線影響；角化影響；不典型化生；濕疣影響；其他。4.異常細(xì)胞形態(tài)符合不典型增生：輕度非典型增生（C中度非典型增生（

6、CIN ；n）重度非典型增生（CIN。）5.異常細(xì)胞形態(tài)符合惡性腫瘤：原位鱗癌（CjN浸潤性鱗癌；腺癌不能肯定類型。6.不能肯定類型的異型細(xì)胞。1988年美國的50位細(xì)胞病理學(xué)家在馬里蘭州的 Bethesda城開會時，提出的描述性宮頸細(xì)胞 學(xué)診斷報告方式（the Bethesda system,TBS）又經(jīng)1991年和2001年的兩次修改和補充。該方 法分類分級詳細(xì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、報告內(nèi)容豐富，為臨床醫(yī)師提供了充分明確的診斷和處 理建議。在發(fā)達(dá)國家均使用該法進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)的診斷。什么是液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)？液基薄層細(xì)胞技術(shù)是細(xì)胞工程專家推出的一種重大革新的細(xì)胞制片新技術(shù)， 通過該技 術(shù)去掉非診斷性雜

7、質(zhì)，制成觀察清晰的薄層細(xì)胞片，克服了傳統(tǒng)方法取材時細(xì)胞的丟失及 涂片質(zhì)量差的缺陷，薄層細(xì)胞經(jīng)自動單片獨立染色，使細(xì)胞學(xué)的診斷準(zhǔn)確性明顯提高。其適用范圍：所有傳統(tǒng)的涉及病理科細(xì)胞學(xué)的檢測項目均適用于液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查。50%據(jù)報道，液基薄層細(xì)胞學(xué)對婦科高度鱗狀上皮內(nèi)病變的檢出率比傳統(tǒng)涂片方法提高了 以上，其他細(xì)胞學(xué)項目，包括痰液、胸腹水等體液標(biāo)本、尿液等非婦科細(xì)胞學(xué)標(biāo)本檢測的 陽性率亦有明顯提高。應(yīng)該說液基薄層細(xì)胞學(xué)的最大受益者是廣大已婚婦女，應(yīng)用液基薄 層細(xì)胞學(xué)檢查方法對女性生殖道的癌瘤的診斷不但非常有效，而且是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癌瘤診斷中 最簡便、最易為患者接受且準(zhǔn)確率高的方法。1. 標(biāo)本類型：指明巴

8、氏涂片或液基制片或其他。2. 標(biāo)本質(zhì)量 1 ）滿意（描述是否存在宮頸或移行帶細(xì)胞成分和其他質(zhì)控指標(biāo)） 2）不滿意（詳細(xì)說明原因） 。拒收或不做制片的標(biāo)本（詳述原因） ；標(biāo)本進(jìn)行制片并做了檢 查，但因為什么原因而無法滿意地對上皮的異常做出評估。3. 總分類（任選）：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變；上皮細(xì)胞異常，見描述結(jié)果（詳細(xì)說明鱗 狀上皮、腺上皮）。4. 細(xì)胞自動識別：如果閱片是用自動化設(shè)備檢查的，說明其方法和結(jié)果。5. 輔助實驗：簡潔描述實驗方法并報告結(jié)果，使之更容易為臨床醫(yī)生理解。6. 描述和結(jié)果 1）未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（在沒有瘤變的細(xì)胞學(xué)證據(jù)時，要在前面的總分類和（或） 報告的描述結(jié)果中

9、陳述是否有微生物或其他非腫瘤的細(xì)胞形態(tài)特征） ，包括：A. 微生物：滴蟲性陰道炎；真菌感染，形態(tài)符合念珠菌屬；陰道菌群變異提示細(xì)菌性陰道 ??；細(xì)菌形態(tài)符合放線菌屬；細(xì)胞形態(tài)改變符合單純皰疹病毒感染。B. 其他非腫瘤性的形態(tài)特征（目錄中未包括所有的病變，只做選擇列舉或報告）：反應(yīng)性細(xì) 胞改變、炎癥（包括典型修復(fù)細(xì)胞） 、放療反應(yīng)性細(xì)胞改變、宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD ）、子宮切 除后涂片中出現(xiàn)腺細(xì)胞及萎縮等。2）其他：子宮內(nèi)膜細(xì)胞（ 40 歲，如果未見鱗狀上皮內(nèi)病變則詳細(xì)說明） 3）上皮細(xì)胞異常鱗狀上皮細(xì)胞：A. 不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC），包括無明確診斷意義的不典型的鱗狀上皮細(xì)胞（ ASC-US）

10、 和不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）；B. 低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）,包括HPV感染和輕度不典型增生或 CIN I;GCNJin和C. 高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）,包括中、重度不典型增生，原位癌（或） 以及疑侵襲癌的高度鱗狀細(xì)胞病變;D. 鱗癌。腺上皮細(xì)胞：A.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）,子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞（未明示（NOS）或在注解中說明）、子 宮內(nèi)膜細(xì)胞（未明示（NOS）或在注解中說明）、腺細(xì)胞（未明示（NOS）或在注解中說明）；B.疑腫瘤的不典型腺上皮細(xì)胞，包括子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞傾向瘤變及腺細(xì)胞傾向瘤變;NOS）。C. 宮頸內(nèi)膜原位腺癌;D. 腺

11、癌；包括：子宮頸內(nèi)膜腺癌、子宮外腺癌、不明來源的（或）不能分類的（ 4）其他惡性腫瘤（詳細(xì)說明） 。7. 建議（任選）：建議應(yīng)當(dāng)是簡潔的，并與專業(yè)出版物發(fā)表的臨床隨訪規(guī)范一致。<< 不典型鱗狀細(xì)胞 ASC>>細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC,包括ASC-US和ASC-H;對ASC-H的病人行陰道鏡檢查，病理報告CIN n、CIN m,來自ASC-H比例較大（24%-94%）;但ASC婦女患浸潤癌的危險性很低（ 0.1%-0.2%）。1. ASC-US伴高危型HPV-DNA陰性婦女采用重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，間隔 4-6個月一次，直至連續(xù) 2次陰性為止，然后轉(zhuǎn)回常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查方案。如果隨訪

12、中發(fā)現(xiàn)第 2次涂片結(jié)果為ASC-US,應(yīng)做陰道鏡下活檢。2. ASC-US拌高危型 HPV-DNA陽性婦女應(yīng)行陰道鏡下活檢。3.ASC-US拌高危型 HPV-DNA陽性婦女經(jīng)活檢未證實有 CIN 者,可隨訪 6-12個月,做細(xì)胞學(xué)檢查；若又出現(xiàn) ASC-US,則做陰道鏡下活檢；或于 12個月后檢測高危型 HPV-DNA ,陽性者做陰道鏡下活檢。4.ASC-US婦女直接做陰道鏡時,若未發(fā)現(xiàn) CIN ,可隨訪至 12個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查； 若活檢證實為 CIN ,則按宮頸組織學(xué)異常的常規(guī)處理。5.為了防止過度治療， ASC 婦女活檢未證實 CIN ，不常規(guī)采用宮頸環(huán)形電切術(shù)（ loopelectro

13、-surgical excisional proce dure,LEE)P。6.ASC-US的特殊情況:1）絕經(jīng)后婦女：對臨床或細(xì)胞學(xué)證實有宮頸陰道萎縮,且無陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素禁忌者,可用 1療程的陰道內(nèi)雌激素,停藥 1 周后再做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。如果再次檢查結(jié)果陰性,則4-6個月復(fù)查，仍為陰性者轉(zhuǎn)回常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查；其中任何一次細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)ASC-US或更高級別,應(yīng)做陰道鏡下活檢。2）免疫抑制婦女：所有免疫抑制婦女，包括HIPV感染，出現(xiàn)ASC-US者，建議做陰道鏡下活檢。3）妊娠婦女：出現(xiàn)ASC-US時的處理同非妊娠婦女。1. ASC-H婦女應(yīng)做陰道鏡活檢。2. 經(jīng)陰道鏡活檢無病變，建議復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)

14、、陰道鏡和組織病理學(xué)結(jié)果。3. 若復(fù)習(xí)后結(jié)果有修正，則按修正結(jié)果常規(guī)處理。4. 若復(fù)習(xí)后仍確定為ASC-H,則隨訪6-12個月做細(xì)胞學(xué)復(fù)查，或12個月后檢測HPV-DNA , 兩者之一出現(xiàn)陽性應(yīng)行陰道鏡活檢。<< 低度鱗狀上皮內(nèi)病變 LSIL>> 在美國 LSIL 的中位數(shù)發(fā)現(xiàn)率為 1.6%，但高危人群為 7.7%。多數(shù)婦女將自然逆轉(zhuǎn)為正常， 10%-30%勺細(xì)胞診斷為LSIL的婦女通過宮頸活檢證實為 CIN n、CIN m。LSIL包括CIN I和HPV感染，兩者細(xì)胞病理形態(tài)難以區(qū)別。1. 推薦做 HPV-DNA 檢測和陰道鏡下活檢。2. 宮頸管搔刮取材活檢。3. L

15、SIL患者經(jīng)活檢不能證實為CIN者，隨訪6-12個月細(xì)胞學(xué)復(fù)查，結(jié)果為 ASC-US或更高 級者做陰道鏡活檢；或隨訪 12個月，高危型 HPV-DNA 陽性做陰道鏡活檢。CIN I可用藥物或4. LSIL 患者經(jīng)活檢證實為 CIN 者，則根據(jù)宮頸組織學(xué)異常的常規(guī)處理（ 物理治療）。5. LSIL 的特殊情況-AUSC1）絕經(jīng)后婦女：開始不做陰道鏡檢，而是隨訪6-12個月細(xì)胞學(xué)檢查，若又出現(xiàn)或于 12 個月后高危型 HPV-DNA 陽性者，做陰道鏡下活檢。 臨床或細(xì)胞學(xué)證實有宮頸陰道 萎縮，且無陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素禁忌者，先用 1療程的陰道內(nèi)雌激素，停藥 1 周后再做宮頸 細(xì)胞學(xué)檢查，若細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)

16、ASC-US 或更高級別，應(yīng)做陰道鏡下活檢。若組織病理學(xué)結(jié)果 排除上皮內(nèi)瘤變或更高度病變，可間隔 4-6 個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，兩次結(jié)果陰性者轉(zhuǎn)回常 規(guī)篩查。2）青春期少女：可隨訪，不立即做陰道鏡檢，6-12個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，或12個月檢測 HPV-DNA ， 如果出現(xiàn) ASC 或高危型 HPV-DNA 陽性，應(yīng)立即行陰道鏡檢。3）妊娠婦女：同 HSIL 處理。<< 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 HSIL>>HSIL包括CIN n、CIN m,發(fā)展為癌的危險性分別為30%、45%。1. 行 HPV-DNA 檢測和陰道鏡下活檢及宮頸搔刮取材，此后處理按所確定的病變決定。2. 若活檢證實

17、無病變，或僅為CIN I,建議復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)結(jié)果。若復(fù)習(xí)后結(jié)果有修正，則按修正結(jié)果常規(guī)處理。若復(fù)習(xí)后仍確定為HSIL,則做診斷性宮頸錐切或Leep 術(shù)。3. 若計劃行診斷性宮頸錐切，則可免除宮頸管內(nèi)搔刮取材。4. 妊娠婦女， HSIL 孕婦應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行陰道鏡檢查，對懷疑為高度病變或癌的部 位可做活檢，但不做宮頸管內(nèi)搔刮術(shù)。<<不典型腺細(xì)胞AGC和宮頸內(nèi)膜原位腺癌 AIS>>2001年 TBS 系統(tǒng)將腺上皮細(xì)胞異常（嚴(yán)重程度低于腺癌者）分為三類：AGC :不典型的子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞和腺細(xì)胞,未明示（not otherwisespecifi

18、ed,NOS,AGC-NOS);favor neoplasia,AGC-favorAGC-NOS 婦女活檢證實為AGC :不典型的子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞和腺細(xì)胞，傾向瘤變（ neoplasia);宮頸內(nèi)膜原位腺癌（ AIS）。AGC-favor neoplasia與AGC-NOS為兩種不同危險程度的病變,CIN n、CIN m或浸潤癌者占 9%-41%,而 AGC-favor neoplasia中為 27%-96%,細(xì)胞學(xué) AIS 者活檢證實為原位癌者 48%-69%，浸潤癌 38%。1對所有AGC婦女均建議行陰道鏡活檢和宮頸管搔刮取材（endocervical curettage,ECC）fi在

19、不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞（未明示，NOS）婦女，首先應(yīng)做子宮內(nèi)膜取材檢查；對細(xì)胞學(xué)結(jié)果AIS 者,同樣建議行陰道鏡活檢和宮頸管搔刮取材。2.若陰道鏡活檢為原位腺癌或懷疑浸潤腺癌，貝U建議AGC-favor neo pl asia或 AIS患者行診斷 性宮頸錐切,宜用冷刀錐形切除。3. 若AGC-NOS婦女活檢無癌或癌前病變，則建議 4-6個月做細(xì)胞學(xué)復(fù)查，直至連續(xù)4次陰 性為止,然后轉(zhuǎn)回常規(guī)篩查。<< 宮頸癌篩查流程圖 >> 近年來，許多研究證明液基薄層細(xì)胞學(xué)和 HPV-DNA檢測（HCn）結(jié)合起來，對宮頸癌的篩查效果是最理想的。歐美國家多主張醫(yī)生取材HPV-DNA （ HCn ）檢測和液基薄層細(xì)胞 學(xué)同時進(jìn)行。但中國從經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā)， 多數(shù)專家認(rèn)為先進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查， 異常者再行 HPV 的篩查。宮頸癌篩查流程圖如下：<< 宮頸癌前病變的治療 >>對 CIN 的治療包括藥物、物理和手術(shù)治療。依據(jù) CIN 診斷級別，參照 HPV 檢測，明 確診療原則，使治療規(guī)范化。對病人年齡、婚育情況以及癥狀、隨診及技術(shù)條件、病人意 愿等綜合考慮，做到治療個體化。1.HPV疫苗是最有前途的。從主動特異性免疫治療方面，研究了HPV16和HPV18的病毒 疫苗，人工合成的多肽疫苗，病毒顆