膝關(guān)節(jié)損傷的處理

1、膝關(guān)節(jié)損傷的處理在損傷的開始就應進行正確恰當?shù)奶幚怼１M管最初損傷程度及復雜情況的每一細節(jié)還不能查明，早期評價及恰當處理對于最佳康復還是很有必要的。膝關(guān)節(jié)損傷治療病歷應包括以下幾個步驟： 1. 判斷損傷是如何發(fā)生的，如果沒看到可通過損傷運動員本人或是別人參賽者、官員等了解。2. 判斷疼痛的區(qū)域及程度3. 判斷其他部位的損傷A. 肢體感覺和循環(huán)B. 肢體的姿勢C. 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性D. 關(guān)節(jié)的主動和被動運動疼痛和病情復雜程度決定了最初處理方案。上述所有信息可能不會立即收集到。很顯然，如果運動員比賽中倒地，伴有劇痛和一眼就可看出的畸形，處理程序就與運動員跛行出運動場并要求治療的情形不同。受傷的運動員表現(xiàn)

2、為以下幾類。. 受傷的運動員倒地. 受傷的運動員跛行出運動場. 受傷的運動員在進行對抗或訓練過程中召喚治療. 賽后運動員看到的損傷. 第二天表象出來的損傷這些情形可能指示出嚴重性。第二天的損傷也可能與當場所見嚴重程度相同。類通過詢問運動員的疼痛部位確定問題所在。有時嚴重的損傷很明顯，這時恰當?shù)募本却胧┚头浅Ｖ匾?。屬于此類損傷的有：1. 嚴重韌帶損傷2. 脫位（觀察可確定）3. 骨折（觀察可確定）4. 混合性損傷（觀察可確定）這些損傷的處理如圖16所示。或類當運動員自行離開場地時，應引導其至可進行徹底檢查的區(qū)域。收集完整的病史。問題包括：“傷到哪了？如何發(fā)生的？聽到什么聲音嗎？感覺怎么樣？”教練

3、員和醫(yī)生應該始終熟悉各種損傷的病史。決定是否可以立即重返比賽很重要，或者嚴重損傷是否需要處理，取決于如下因素：1. 是否有足夠的穩(wěn)定性？2. 是否有足夠的強度？3. 是否有足夠的移動度？4. 運動員是否有準備（心理上的）？5. 有否必要進行支持或繃帶包扎？損傷程度可能不會立即顯示出來，因此開始應使用冰敷。接著，疼痛控制后，讓運動員在周圍活動。下肢充分活動時觀察有無跛行或無力。如果重復檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重損傷，可讓天運動員沿邊線輕跳來測試膝關(guān)節(jié)。這種試驗可一直進行，直到運動員被證實可不受限制的完全進行運動。如果有關(guān)于運動員狀態(tài)的任何問題，交由醫(yī)生處理?；蝾悋乐氐膿p傷可于賽后或第2天顯示出來。比如，有研

4、究顯示，大約15%扭傷后繼續(xù)比賽的人發(fā)生前交叉韌帶的撕裂。賽后或第二天膝關(guān)節(jié)的滲出和僵硬使運動員不得不找教練員或醫(yī)生。繼續(xù)訓練會讓運動員冒膝關(guān)節(jié)損傷和產(chǎn)生進一步傷害的危險。教練員應重視對每個膝關(guān)節(jié)扭傷進行檢查的必要性。常犯的錯誤是假定情況不嚴重。不斷觀察任何跛行、僵硬、膝關(guān)節(jié)腫脹或膝關(guān)節(jié)不適，即使被認為是輕度損傷。另外，即便是輕度韌帶扭傷（一度、無松弛）也需要有力的康復措施，以重建正常的肌肉強度、耐力和協(xié)調(diào)功能，并避免更嚴重的損傷。輕微的臏股關(guān)節(jié)不完全脫位會產(chǎn)生進行性無力并導致完全退讓性發(fā)作和嚴重損傷。處理記錄1. 急性期處置：頭24小時B. 拐杖（不負重）C. 加壓包扎（自腳趾到小腿上2/3

5、處）E. 夾板2. 損傷后24小時A. 適當?shù)谋驜. 拐杖C. 加壓包扎（自腳趾到小腿上2/3處）D. 夾板E. 訓練記錄（指膝關(guān)節(jié)康復部分）F. 決定何時允許進行主動活動范圍內(nèi)活動的因素1）.醫(yī)生認為無關(guān)節(jié)松弛或基本消失2）.無滲出3）.疼痛消失或基本消失4）.髕骨捻法音基本消失3. 漸進增加移動度的早期活動時期A. 每天2次冰敷，同時在無痛移動范圍內(nèi)主動活動。B. 髕骨活動（內(nèi)側(cè)外側(cè)、近端遠端）C. 拐杖支撐步行步驟1）.功能性范圍：兩支拐杖2）.滲出消失：單拐或手杖3）.疼痛和跛行消失：丟棄拐杖或手杖4）.足夠的強度（負重時保持膝關(guān)節(jié)伸展）5）.支持裝置（支架） D. 訓練記錄：膝關(guān)節(jié)

6、康復各階段的進展E. 包扎技術(shù)1）.內(nèi)或外側(cè)韌帶損傷a）.固定帶（2-3英寸彈性繃帶） b）.扇型（沙漏狀） （3英寸彈性繃帶）c）.雙向十字交叉（1.5英寸紗布無伸展性繃帶）d）.螺旋形（3/4英寸彈性繃帶）e）副韌帶斜向包扎（2英寸彈性繃帶）f）.覆蓋 2）.半月板損傷（內(nèi)側(cè)或外側(cè)） a）.固定帶 b）.雙向十字交叉 c）螺旋形 d）蝴蝶形 e）覆蓋 3）.膝關(guān)節(jié)過伸 a）.固定帶 b）.后面的十字交叉 c）螺旋形 d）. 覆蓋 4）.髕骨不完全脫位（大腿內(nèi)旋位包扎） a）.固定帶 b）.后面的十字交叉 c）.蝴蝶形（外側(cè)加墊） d）.螺旋形 e）. 覆蓋5）.前交叉韌帶（內(nèi)旋位輕微彎曲）

7、 a）.固定帶 b）.足部支持帶 c）.十字交叉 d）.螺旋形 e）. 覆蓋6）.三聯(lián)韌帶（內(nèi)側(cè)副韌帶/半月板前副韌帶） a）.固定帶 b）.足部支持帶 c）.扇形（沙漏狀） d）.十字交叉 e）. 螺旋形 f）.斜向包扎 g）.蝴蝶形 h）.覆蓋 膝關(guān)節(jié)康復要康復膝關(guān)節(jié)損傷，首先必須緩解疼痛、腫脹和急性損傷的影響。受傷組織的愈合需要時間。對于膝關(guān)節(jié)手術(shù)或非手術(shù)治療都是現(xiàn)實的。疼痛是恢復程度的重要標志。持續(xù)疼痛是進一步損害的明顯警示。損傷早期或術(shù)后階段，活動（帶夾板或硬質(zhì)的敷料）和拐杖支撐為康復提供了必要的時間并減輕了疼痛。抑制疼痛和炎癥的措施后，下一個目標是膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的再訓練。損傷的

8、或手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)肌肉收縮時常導致疼痛。反射性反應的發(fā)生減少了肌肉收縮及疼痛但也使肌肉失去了緊張性，導致相當快的萎縮。為最大程度減少此狀況，應盡早開始練習。練習應在無痛情況下進行。若練習引起疼痛，就應減少次數(shù)和強度。如果康復延遲或早期疼痛時，可以進行肌肉電刺激或經(jīng)皮神經(jīng)刺激。有研究表明，肌肉刺激可阻止肌肉萎縮并產(chǎn)生肌細胞肥大。一旦神經(jīng)肌肉系統(tǒng)再訓練和肌肉強度建立，疼痛有時會戲劇性的消失，尤其是在伸肌裝置和髕股關(guān)節(jié)功能紊亂時。在下面討論加強肌肉強度、力量和耐力的特定訓練技術(shù)時，應當謹慎。過度有力的或不恰當?shù)木毩晻οリP(guān)節(jié)產(chǎn)生損害。髕骨表面非常脆弱。練習時，數(shù)倍于身體重量的負荷加于髕骨和股骨之間。通

9、常，股四頭肌進行90°30°練習時產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)痛，因此早期膝關(guān)節(jié)屈曲練習通常規(guī)定在0°-30°之間。練習過程中應仔細注意疼痛和腫脹。在任何有力的練習前，延長康復時間經(jīng)常是必要的。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，開始練習前必須給軟組織充分的愈合時間。在制動期間，應在硬執(zhí)敷料和夾板固定下進行某種練習。練習的設(shè)計應使病人保持興趣，因為康復過程通常是漫長和乏味的。嚴重的韌帶損傷和手術(shù)后，一年的康復時間就是必要的。不斷的鼓勵會保持恰當康復方法和膝關(guān)節(jié)良好功能所需的動力。除了特殊的膝關(guān)節(jié)練習，下肢的休息不可忽視。不可把所有注意力都放在損傷的膝關(guān)節(jié)上，最后會導致臀部和踝關(guān)節(jié)的肌肉組織費

10、用性無力，防礙完全恢復運動或可能導致其他損傷。全面的練習計劃應包括背部、臀部、膝部和踝部的損傷或未損傷肢體的練習。還應當規(guī)定身體上部的練習計劃。無論是在急性未手術(shù)膝關(guān)節(jié)損傷、慢性膝關(guān)節(jié)疾病或準備手術(shù)的膝關(guān)節(jié)損傷，恰當?shù)目祻头椒ㄊ沁_到理想結(jié)果的關(guān)鍵。最終的功能恢復程度直接與治療專家和教練員動員病人的專業(yè)技能、興致和能力有關(guān)?？祻陀柧毞椒ㄝ^完備的康復原則的討論已包括在表14中，本節(jié)討論膝關(guān)節(jié)康復的常用的特殊的訓練方法。所有膝關(guān)節(jié)損傷都會出現(xiàn)肌肉無力。疼痛消失和炎癥及腫脹消退后的第一個目標是重獲肌肉強度和移動度。強度于移動度在力量、耐力、速度、柔韌性和協(xié)調(diào)性前提及，是因為沒有強度就不能獲得其他功能。

11、在膝關(guān)節(jié)康復的早期階段，加強強度練習通常由等長練習開始有以下幾個原因。第一，關(guān)節(jié)活動超出移動度時會引起疼痛。第二，等長練習可在腿部使用夾板或硬制敷料下進行。第三，等長練習在完全伸展時對髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生較小壓力或不產(chǎn)生壓力，這對慢性髕股關(guān)節(jié)者很重要。等長練習應在損傷后或手術(shù)后即刻開始，可有效防止進一步發(fā)展，尤其是髕股關(guān)節(jié)紊亂時。病人被教以同時收縮股四頭肌和腘繩肌。這樣可在無關(guān)節(jié)活動時發(fā)展兩組肌肉的強度，并可在膝關(guān)節(jié)屈曲的任何姿勢完成。教病人等長練習上四，讓運動員在桌上或床上取坐位或仰臥位，使膝關(guān)節(jié)伸直或為更舒適而部分屈曲。運動員將手放于股四頭肌上觸摸肌肉收縮。通常，股肌內(nèi)側(cè)頭在股四頭肌中最易被忽略和

12、發(fā)生萎縮。運動員應尤其感受內(nèi)側(cè)頭的有力的、持續(xù)的收縮?！笆忠?guī)定”：一次20秒收縮，10秒放松，每次訓練重復10次，每天進行6-10次練習。如果有疼痛和反射性抑制作用，就只能獲得很少的收縮。在等長訓練中，經(jīng)常用到“主動收縮”原則。運動員收縮肌肉時，可感到強度的發(fā)展。在10秒收縮期間，他可能感到強度的減弱，需要增加收縮以重獲堅韌的肌肉。就主動收縮來增加緊張度。這樣可在整個10秒內(nèi)保持接近最大收縮。腘繩肌收縮可在坐位、站位或臥位（俯臥或仰臥）進行。膝關(guān)節(jié)置于一定角度的屈曲位，以獲得有力的腘繩肌收縮。治療專家或教練員、固定的物體（桌、墻、椅子或是病人的硬制敷料）或簡單的股四頭肌的聯(lián)合收縮來提供阻力。

13、其他補充性等長訓練計劃包括臀展肌、內(nèi)收肌和屈曲的等長練習。踝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌的等長練習也應進行。表21：6 康復步驟移動度（ROM）練習步驟1. 以恰當?shù)男问竭M行主動無痛性移動度練習2. 髕骨活動法（膝關(guān)節(jié)）3. 伴外周神經(jīng)接通（PNF）的主動輔助移動度練習4. 抗阻輔助移動度練習5. 被動移動度練習強度練習步驟1. 直腿抬高 8×10到10磅2 .短弧膝關(guān)節(jié)伸展 8×10到10磅 -30º到0º3. 全移動度漸進抗阻練習 4-8×10 90º到0º表21：7. 常見膝關(guān)節(jié)損傷的康復練習方法診斷壓力施加的康復區(qū)域方法Cybex

14、或Orthotron髕骨軟骨軟化髕骨不完全脫位慢性脫位或慢性刺激性突起的狀態(tài)/支持物（S/P）手術(shù)1. 加強四頭肌，特別是內(nèi)側(cè)頭（VMO），髕股關(guān)節(jié)表面不受額外壓力2. 達到或保持全移動度3. 常規(guī)加強腘繩肌、外展肌、內(nèi)收肌、小腿肌肉系統(tǒng)1. 四頭肌練習裝置，直腿抬高、抬高、短弧漸進抗阻2. ROM和腘繩肌加強練習，常規(guī)進行外展肌、內(nèi)收肌練習只設(shè)定強度測試膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，急性/慢性；S/P鑄件；S/P重建，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外1. 達到全移動度2. 重點是強度練習，其次是前交叉韌帶穩(wěn)定性練習1. 達到全移動度練習2. 腘繩肌強度練習目的應達到與健肢相等，進行等長、等張（向心性和離心性）練習；等

15、動練習3. 用90º、60º、30º和完全伸展的等長練習加強四頭肌強度；只在90º-45º屈曲位進行等張抗阻練習1. 強度設(shè)定2. 腘繩肌強度設(shè)定3. 只在90º-45º的四頭肌強度設(shè)定內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，急性/慢性；S/P重建，S/P制動1. 重點是四頭肌和內(nèi)收肌強度練習2. 常規(guī)ROM3. 常規(guī)加強腘繩肌、內(nèi)收肌、小腿肌肉系統(tǒng)1. 達到或保持全移動度練習2. 四頭肌練習裝置3. 屈髖并內(nèi)收位進行漸增抗阻直腿抬高4. 四頭肌和腘繩肌等張練習5. 四頭肌和腘繩肌等張練習6. 四頭肌和腘繩肌等動練習為測試和能力測驗直腿抬高是等長練

16、習的重要輔助方法。病人仰臥于床上。首先，做一最大股四頭肌收縮，然后將腿抬離桌面至1-2英尺的高度。運動員在抬腿時主動收縮四頭肌以進一步加強肌肉緊張度。肢體以膝關(guān)節(jié)伸展位保持5秒，接著慢慢放下同時保持四頭肌主動收縮。必須在股四頭肌完成收縮過程中保持肢體完全伸展（無遲滯期）。如果可完成10-15次直腿抬高而無伸肌遲滯，則可進行膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)負重練習。末端伸展是早期個股四頭肌康復的另一練習方式。膝下置一卷起的毛巾，使膝關(guān)節(jié)5º到10º屈曲位。然后運動員伸直膝關(guān)節(jié)并保持10秒。這也可在踝關(guān)節(jié)負重時進行。如果末端伸展疼痛或病人不能保持膝關(guān)節(jié)伸展，就應規(guī)定超出桌沿的腿部離心性練習。膝關(guān)

17、節(jié)完全伸展時，能產(chǎn)生最大等長收縮。運動員逐漸可以屈膝。教練員可幫助練習或應用踝關(guān)節(jié)負重練習。不論是向心性還是離心性末端伸展練習，都應該為髕骨表面提供一定的保護措施，使關(guān)節(jié)不能達到完全屈曲。側(cè)向臺階練習也可在末端伸展疼痛時采用。運動員站于高度約4-6英寸的臺階旁（高度要足夠低使膝關(guān)節(jié)屈曲不超過20º-30º）。然后側(cè)向上臺階并完全伸展膝關(guān)節(jié)，逐漸過度到用腳趾上臺階。下臺階時，膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲使體重作用于膝部，直至另一腳落地。此練習髖、膝、踝部肌肉利用體重進行，非常有效，而且簡單易行，不需特殊設(shè)備。當條件允許并肌肉強度加強時，病人可逐漸加重負荷及使用更精密的儀器。先前規(guī)定的練習可

18、于家中進行，而應用儀器則須教練員監(jiān)督。當病人可以踝關(guān)節(jié)負重10磅進行練習時，就開始前進到器械練習。多數(shù)儀器開始設(shè)定在10磅左右，這樣練習計劃較為平穩(wěn)。如果有必要，可以在股四頭肌練習中通過限制儀器的伸展范圍在0º-30º，以保護髕股關(guān)節(jié)。對于腘繩肌練習，既然髕股關(guān)節(jié)不負重，就沒必要限制其運動。有許多技術(shù)被用來重獲肌肉強度（表21：7）。無論采用何種方式都應遵循以下基本原則：加于肌肉的負荷量越高，產(chǎn)生的強度越大。有許多逐漸增加作用于肌肉上的負荷量方法，有的是每天，有的是每周。都可統(tǒng)稱為漸增負荷練習（Progressive Resistance Exercises，PRE）。就是說要看到進展，在每階段設(shè)定某些指導和目標就足夠了。當PR