急肺血栓栓塞癥的治療進(jìn)展

1、急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥的治療策略的治療策略APTEAPTE溶栓抗凝外科或器械ESC制定的制定的APTE診斷治療指南診斷治療指南一般治療一般治療1.1.鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)靜、止痛2.2.臥床至臥床至INR2.0-3.0INR2.0-3.03.3.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、BiPAPBiPAP4.4.糾正低血壓、強(qiáng)心：多巴胺、多巴酚丁糾正低血壓、強(qiáng)心：多巴胺、多巴酚丁胺胺5.5.適量補(bǔ)液適量補(bǔ)液基于危險(xiǎn)分層的治療方案基于危險(xiǎn)分層的治療方案早期死亡早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療推薦治療 方案方案低血壓低血壓/休休克克右心功能不全右心功能不全心肌損傷心肌損傷高危高危

2、(15%)+溶栓或碎栓溶栓或碎栓、血栓摘除、血栓摘除中危中危(3-15%)-+抗凝治療抗凝治療-+-+低危低危(180 mm Hg180 mm Hg，舒張壓，舒張壓 110 mm 110 mm Hg)Hg)(7)(7)近期曾行心肺復(fù)蘇近期曾行心肺復(fù)蘇(8)(8)血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于10010010109 9/L/L(9)(9)妊娠妊娠溶栓治療溶栓治療(10)(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(11)(11)嚴(yán)重肝腎功能不全嚴(yán)重肝腎功能不全(12)(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變(13)(13)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤(14)(14)左心房血栓左心房血栓(15)(15)年齡年齡

3、7575歲歲 溶栓治療溶栓治療4.4.適應(yīng)癥適應(yīng)癥（1 1）高危）高危APTEAPTE（2 2）中危）中危APTEAPTE，可權(quán)衡利弊考慮溶栓或僅抗凝治療，可權(quán)衡利弊考慮溶栓或僅抗凝治療（3 3）APTEAPTE合并右心血栓合并右心血栓5.5.溶栓時(shí)間溶栓時(shí)間 4848小時(shí)以?xún)?nèi)，小時(shí)以?xún)?nèi)，1515天內(nèi)溶栓也有一定效果天內(nèi)溶栓也有一定效果溶栓治療溶栓治療6.6.溶栓藥物溶栓藥物（1 1）尿激酶：）尿激酶：20,000 U/kg 2h20,000 U/kg 2h（2 2）rtPArtPA：50-100mg 2h50-100mg 2h7.7.溶栓后監(jiān)測(cè)項(xiàng)目溶栓后監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（1 1）生命體征、）生命體征

4、、SaO2SaO2、心電圖、心電圖S S（2 2）皮下、消化道、泌尿道、內(nèi)臟出血）皮下、消化道、泌尿道、內(nèi)臟出血（3 3）血細(xì)胞計(jì)數(shù)）血細(xì)胞計(jì)數(shù)（4 4）D-DimerD-Dimer溶栓治療前溶栓治療前溶栓治療后溶栓治療后溶栓治療溶栓治療8.8.溶栓治療時(shí)抗凝藥物的應(yīng)用溶栓治療時(shí)抗凝藥物的應(yīng)用（1 1）尿激酶：）尿激酶：APTTAPTT7575歲、外科術(shù)后、既往有腦血管病史等有溶栓相對(duì)歲、外科術(shù)后、既往有腦血管病史等有溶栓相對(duì)禁忌證的急性大塊肺栓塞患者。禁忌證的急性大塊肺栓塞患者?？鼓委熆鼓委?.在在APTEAPTE治療中的地位治療中的地位 是是APTEAPTE的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療 2.藥

5、物藥物（1 1）普通肝素：根據(jù)）普通肝素：根據(jù)APTTAPTT調(diào)整用量，注意防治調(diào)整用量，注意防治HITHIT（2 2）LMWHLMWH：100U/kg bid ih100U/kg bid ih，腎功能不全者慎用，腎功能不全者慎用（3 3）磺達(dá)肝癸鈉：）磺達(dá)肝癸鈉：5-10mg qd ih5-10mg qd ih（4 4）立伐沙班、比伐盧定等新型抗凝藥物）立伐沙班、比伐盧定等新型抗凝藥物抗凝治療抗凝治療（5 5）華法林）華法林 起始劑量為起始劑量為2.52.53.0mg/d3.0mg/d，3 34 4日后開(kāi)始測(cè)定日后開(kāi)始測(cè)定INRINR，INRINR穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.02.03.03.0后停止使

6、用肝素，繼續(xù)予后停止使用肝素，繼續(xù)予華法林治療，并根據(jù)華法林治療，并根據(jù)INRINR調(diào)整用量。調(diào)整用量。3.3.抗凝治療時(shí)間抗凝治療時(shí)間（1 1）危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除者，抗凝治療）危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除者，抗凝治療3 3個(gè)月個(gè)月（2 2）栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少）栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6 6個(gè)月個(gè)月（3 3）特發(fā)性或合并凝血因子異常者，需長(zhǎng)期抗凝）特發(fā)性或合并凝血因子異常者，需長(zhǎng)期抗凝（4 4）復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并）復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并CTEPHCTEPH者，需長(zhǎng)期抗凝者，需長(zhǎng)期抗凝（5 5）D-dimerD-dimer持續(xù)升高者應(yīng)持續(xù)抗凝持續(xù)升高者應(yīng)持

7、續(xù)抗凝 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器適應(yīng)癥適應(yīng)癥（1）下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者）下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者（2）經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者）經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者（3）行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者）行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者（4）對(duì)于近期危險(xiǎn)因素可去除者，可選擇植入可回收濾器，建議回收取出時(shí)間）對(duì)于近期危險(xiǎn)因素可去除者，可選擇植入可回收濾器，建議回收取出時(shí)間控制在控制在1214天天TAKE HOMETAKE HOME（1）根據(jù)危險(xiǎn)分層決定）根據(jù)危險(xiǎn)分層決定APTE的治療方案的治療方案（2）應(yīng)用指南推薦的溶栓及抗凝治療方

8、）應(yīng)用指南推薦的溶栓及抗凝治療方案案（3）濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能）濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，應(yīng)嚴(yán)格掌握靜治療深靜脈血栓形成，應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈濾器的適應(yīng)癥脈濾器的適應(yīng)癥基于危險(xiǎn)分層的治療方案基于危險(xiǎn)分層的治療方案早期死亡早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療推薦治療 方案方案低血壓低血壓/休休克克右心功能不全右心功能不全心肌損傷心肌損傷高危高危(15%)+溶栓或碎栓溶栓或碎栓、血栓摘除、血栓摘除中危中危(3-15%)-+抗凝治療抗凝治療-+-+低危低危(1%)-早期出院或早期出院或門(mén)診治療門(mén)診治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞。主干、主要分支完全堵塞。 TAKE HOMETAKE HOME（1）根據(jù)危險(xiǎn)分層決定）根據(jù)危險(xiǎn)分層決