手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度PDCA

1、遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院手術(shù)安全核查PDCA記錄表2018 年度科室:麻醉科參與者科室質(zhì)量與安全管理小組運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具展開(kāi)調(diào)查與改進(jìn)整改項(xiàng)目名稱提高手術(shù)安全核查個(gè)案整改分析 廠多案例系統(tǒng)分析問(wèn)題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2018年1月份麻醉科住手術(shù)室共 91例手術(shù)，而實(shí)施術(shù)前安全核查的 52人，安全核查率為 57%,與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中術(shù)前安全核查率 100%的要求差距較大。過(guò)低的術(shù)前安全核查可能對(duì)患者造成傷害，引起不良后果。原因分析：1 .手術(shù)安全核查尚無(wú)規(guī)范流程 ：2.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全核查制度不重視；部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來(lái)到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對(duì)遲遲不能進(jìn)行；

2、4.核查完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字：5.安全核查內(nèi)容知曉不全面，流程不夠規(guī)范計(jì)劃（Plan）、目標(biāo)：手術(shù)術(shù)前安全核查率100%o二、計(jì)劃內(nèi)容：1. 制定相關(guān)制度：2. 加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查內(nèi)容，使其了解安全核查的重要性3. 制定合理章程。三、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：2018-2-1 至 2018-8-31實(shí)施（Do）1.組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查制度。聯(lián)合手術(shù)科室和麻醉科共同制定手術(shù)安全核查規(guī)范流程并宣講，在日常工作中嚴(yán)格施行：加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對(duì)的重要性，督促其按時(shí)開(kāi)始手術(shù)安全核查；加強(qiáng)與患者溝通，消除其進(jìn)入手術(shù)室后緊張焦慮情緒；繼續(xù)宣講手術(shù)安全

3、核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時(shí)在手術(shù)，強(qiáng)化其責(zé)任心；2.3.4.5.安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。6.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對(duì)的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室， 檢查（Check）1. 通過(guò)對(duì)手術(shù)安全制度學(xué)習(xí)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。2. 科室質(zhì)管小組不定期不定時(shí)抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3. 職能部門不定期督導(dǎo)檢查。處理（Act）、標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一手術(shù)安全核查制度（二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“未手術(shù)前安全核查”的發(fā)生。三、持續(xù)改進(jìn)建議：進(jìn)一步細(xì)手術(shù)安全核查內(nèi)容，減少醫(yī)療差錯(cuò)，完善手術(shù)安全核查制度。整改后持續(xù)追蹤監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)手

4、術(shù)前安全核 查完成率577078J5 9；98100100、“手術(shù)前安全核查率過(guò)低”的根本原因分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚骨圖,圖1:根本原因分析二、計(jì)劃階段，擬定計(jì)劃，并利用甘特圖繪制計(jì)劃表，如下表分析三、執(zhí)行一段時(shí)間后，手術(shù)安全核查率，見(jiàn)下圖。0%0%rflrR手術(shù)安全核查率手術(shù)安全核查率百分20%1月 2月 3月 4月 5月6月7月 8月2018年1月手術(shù)安全核查0%手術(shù)安全核查完成安全核查,手術(shù)安全核查百分比完成安全核查未及時(shí)完成安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查未及時(shí)完成安全核查I口手術(shù)妄呈核晝百力比主管（職能）部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（20彳8年3月）檢杳日期2018年3月1日主要檢杳

5、內(nèi)容手術(shù)安全核杳實(shí)施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題雖進(jìn)行手術(shù)安全核查，但流程不夠規(guī)范，我科與手術(shù)室、手術(shù)醫(yī) 生共同制訂了手術(shù)安全核杳流程，提供示例供參考。在實(shí)際工作 中存在以下問(wèn)題：（1）部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來(lái)到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對(duì)遲遲不能進(jìn) 行，患者在手術(shù)間等待時(shí)間過(guò)久；（）核杳完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核杳表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)2/ 1 T 乂1X-A- 一X.改進(jìn)措施f占表0（1）加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對(duì)的重要哼，督促其按時(shí) 開(kāi)始手術(shù)安全核杳；（2）加強(qiáng)與患者溝通，消除其進(jìn)入手術(shù)室后緊張焦慮喟緒；（3）繼續(xù)盲講手術(shù)安全核杳流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流 程規(guī)范核杳，及時(shí)在手術(shù)安全核杳表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

6、表I答宅養(yǎng)成良妊T作習(xí)憎C成效評(píng)價(jià)分析各醫(yī)師在曰常工作中能按照流程規(guī)范核杳，基本及時(shí)在手術(shù)安 全核杳表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字，養(yǎng)成了良好工作習(xí)慣。主管（職能）部門醫(yī)務(wù)科年月日2018年4月手術(shù)安全核查40%30%20%10%0%手術(shù)安全核查|o手術(shù)安全核查 百分比I90%80%70%60%50%完成安全核查.78%土 B 04宀cce仝炫圭22%1完成安全核查未及時(shí)完成安全核查2018年5月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查未及時(shí)完成安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查未及時(shí)完成安全核查In手術(shù)安全核查百分比2018年7月手術(shù)安全核查0%完成安全核查未及時(shí)完成安全核查I口手術(shù)安全核查百分比手術(shù)安

7、全核查主管（職能）部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（20彳8年6月）檢杳日期2018年6月6日主要檢杳內(nèi)容手術(shù)安全核杳實(shí)施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（1）仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生很晚來(lái)到手術(shù)室，導(dǎo)致-方核對(duì) 遲遲不能進(jìn)行；（2）少數(shù)手術(shù)醫(yī)生核杳完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核 杳表上簽字。改進(jìn)措施從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)-方核對(duì)的重要哼， 督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)行核杳。成效評(píng)價(jià)分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核杳，及時(shí)在手 術(shù)安全核杳表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字，養(yǎng)成了 良好工作習(xí)慣。主管（職能）部門醫(yī)務(wù)科年月日2018年10月手術(shù)安全核查完成安全核查未及時(shí)完成安全核查手術(shù)安全核查未及時(shí)完成安全核查.2%味成安全核查 未及時(shí)完成安全核查手術(shù)安全核查120%手木安全核查 白分比手術(shù)安全核查I.手術(shù)安全核查 百分比I120%0%100%80%60%40%20%完成安全核查-100%未及時(shí)完成安全核查.0啊手術(shù)安全核查I.手術(shù)安全核查 百分比I120%0%100%80%6