老年患者腹股溝疝無張力疝修補術預防性應用抗生素合理性探究

1、老年腹股溝疝無張力修補術預防性應用抗生素合理性研究 許志揚 江國英 陳國度 吳雨田 陳廣澤 蔡智鋒 林仁芳 （福建醫(yī)科大學莆田市第一醫(yī)院教學醫(yī)院普外科，351100）【摘要 】 目的 探討老年患者腹股溝疝無張力修補術是否 需要常規(guī)預防性應用抗生素。 方法 按照隨機對照的原則對 2009年5月至 2012年12月我院診治 624例老年腹股溝疝進 行前瞻性研究分析。治療組 312 例，術前一次性應用預防性 抗生素；對照組 312 例，術前未應用抗生素；對比兩組術后 手術部位感染發(fā)生率情況。 結果 624 例中共 10 例發(fā)生手 術部位感染，其中治療組 2例，對照組 8 例，兩組比較差異 有顯著性意

2、義。比較兩組術后第三天血白細胞計數(shù)、中性粒 細胞比值差異有統(tǒng)計學意義。 結論 老年患者腹股溝疝無 張力修補術建議常規(guī)應用抗生素預防術后手術部位感染。 關鍵詞 老年， 腹股溝疝， 抗生素Prophylactic antibiotics treatment for older tension-free repair of inguinal hernia . Xu Zhiyang ,Jiang Guoying , Chen Guodu ,Wu Yutian, Chen Guangze ,Cai Zhifeng ,Lin RenfangFujian Med Universicity,Teaching

3、Hospital,Hospital Putian 1,Department of general surgery通信作者 Tel E-mail:jguoying Abstract objective To investigate the feasibility of tension-free repair of older inguinal hernia with prophylactic antibiotics treatment . Methods According to the principle of randomized controlled trial

4、，a total of 624 cases of older inguinal hernia treated from May 2009 to December 2012 in our hospital were analyzed prospectively . The cases were divided into two groups (control group and trial group ) . Cases in trial group (n=312) were treated by antibiotic once preoperatively while cases in con

5、trol group (n=312) received no antibiotics treatment .The outcomes of surigical site infection rates between two groups were compared. Results Among 624 cases , 10 case (2 from trial group and 8 from control group ) developed surigal site infection . The difference was significant statiscally . Ther

6、e was significant difference in the results of complete white blood cell count , neutrophilic granulocyte ratio . Conclusion There is need to apply regular prophylactic antibiotics treatment for older tension-free repair of inguinal hernia .Keywords: older ; inguinal hernia ; antibiotics 本文對我院自 2009

7、 年 5 月至 2012 年 12 月收治的 624 例 70 歲以上老年腹股溝疝進行前瞻性隨機對照研究，探討 老年患者腹股溝疝無張力修補術是否需要常規(guī)預防性應用 抗生素 ,報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 考慮到以下情況可能降低患者抗感染能力， 列為初篩入組排除標準： （1）合并糖尿病； （ 2）合并出血性 疾病；（3）合并免疫缺陷類疾?。?（4）嵌頓疝、絞窄疝； （5） 術前 1 月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素治療。入組病例共 624 例，根據(jù) 1:1 比例單盲劃分治療組與對照 組，每組各 312 例，其中治療組術前半小時給予單次2.0 克頭孢唑啉預防性抗感染治療；對照組未應用任何抗生素，僅

8、以生理鹽水為安慰劑術前半小時輸入。對照組男 297 例，女 15 例，年齡（ 79 ±8.6）歲，治療組男 295 例，女 17 例，年 齡（80 ±9.2）歲，兩組病人疝分型 1 及補片使用情況見表 1， 兩組病例術式比較差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均麻醉前電 動剃刀剪毛，術中植入疝修補材料，使用可吸收縫線縫合固 定，接受腹股溝開放式無張力疝修補術，術后發(fā)生 10 例手 術部位感染，治療組 2 例，對照組 8 例， 8 例經(jīng)換藥后治愈， 對照組 2 例移除補片后切口愈合，術后疝復發(fā)。術后第3 天查全血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比值。1.2 補片種類 Lichtenstein 術

9、采用 Bard Mesh large pre-shaped 補片， Rutkow 術采用 Bard Mesh Plug 補片， 腹膜前間隙無張力修補術采用Bard Modified Kugel補片。1.3 隨訪本組病人術后第 1、2、4、8、12 周門診隨訪或電話隨訪。 由專業(yè)醫(yī)師負責，觀察傷口是否存在紅腫、發(fā)熱、疼痛，出 現(xiàn)分泌物等感染癥狀，傷口感染按照我國醫(yī)院感染診斷標準 2。2 結果兩組間術后手術部位感染率及血白細胞情況見表2。所有統(tǒng)計均采用 SPSS11.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用 X2 檢驗及 Fisher 精確檢驗，計量資料采用 t 檢驗、秩和檢驗， 檢驗為雙側檢驗。3 討

10、論最近一項大型薈萃分析，涵蓋了 250 項臨床試驗和 4809 例患者，評價了在 23 類手術中全身預防性使用抗生素降低 感染率的情況 3 。在這項分析中，全身預防性使用抗生素與 不使用相比，發(fā)生感染的相對危險度為 0.19-0.82，表明全身 預防性使用抗生素有效。前瞻性隨機試驗表明 4 ，清潔型擇 期手術，比如疝氣和乳腺手術，預防性使用抗生素有益，但 并不意味著每個患者都要接受預防性抗生素用藥。長期以 來，中國存在嚴重的抗生素濫用現(xiàn)象 5 ，衛(wèi)生部于 2009 年 3 月頒布衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38 號）。我院自 2009 年 5 月

11、 起，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部 38 號文件精神，對腹股溝疝手術原則 上圍手術期禁止使用抗生素。然而高齡患者局部抗感染能力 下降，腹股溝疝無張力修補術因為植入人工補片，作為異物 有增加術后感染的風險。本組術后手術部位總感染率 1.6%， 高于文獻報告的 1%6 ，其中治療組手術部位感染率 0.64%， 對照組手術部位感染率 2.56%，兩組間比較差異有顯著性意 義。統(tǒng)計分析術后 3 天全血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值， 兩組間比較差異有顯著性意義。進一步分析本組 10 例手術 部位感染病例，兩例切口深部組織感染均發(fā)生于對照組，換 藥無法愈合，最后不得不移除補片，發(fā)現(xiàn)補片下有積膿，經(jīng) 清創(chuàng)及較長時間換藥后切

12、口愈合，但術后疝復發(fā)。本組資料 顯示，兩組病人發(fā)病情況及手術方式基本相同，但治療組手 術部位感染率明顯低于對照組。因此我們建議，腹股溝疝手 術一般情況下不需預防性使用抗生素，對 70 歲以上高齡患 者接受腹股溝疝無張力修補術，推薦預防性應用抗生素預防 手術部位感染。大量研究表明 4 ，腹股溝無張力疝修補術前一次性應用抗 生素與多劑量效果相當，使用量抗生素時間超過 24 小時沒 有更多益處。本研究治療組術前半小時給予單劑量應用抗生 素一次，感染率 0.64%，與文獻報告相似 6 。外科手術創(chuàng)面 感染是一個復雜的過程，既有患者自身因素，亦有人為操作 因素。預防植入物感染，不應該把希望完全寄托在抗生

13、素的 應用上。疝修補手術除遵循一般外科預防傷口感染的原則 外，應重視以下原則： （ 1）去除毛發(fā)的時間距離手術時間越 近越好，最好使用剪毛的去毛方式。 （ 2）選擇大網(wǎng)孔輕質(zhì)聚 丙烯補片， 其抗感染能力強。 （3）縫線選擇可吸收單股縫線， 細菌不易在縫線上定植，術后發(fā)生感染不必要拆除縫線。本研究隨訪時間尚短，針對高齡患者預防性應用抗生素 的無張力疝修補遠期效果的評價，有待進一步延長隨訪時間 及更大宗病例的積累。我們體會：嚴格的無菌操作、精細化 外科團隊專業(yè)操作，是控制手術部位感染的關鍵。參考文獻1 吳在德，吳肇漢主編 . 外科學第 7 版 . 北京：人民 衛(wèi)生出版社， 2008:392 .2

14、中華人民共和國衛(wèi)生部 .醫(yī)院感染診斷標準（試行） J. 中華醫(yī)學雜志， 2001,81（ 5）：314-3203 Bowater RJ,Stirling SA,Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of metananlyses.Ann Surg.2009;49:551-556.4 吳呤，任建安，控制手術部位感染指南的更新建議 J . 外 科學年鑒（中文版） ， 2011,6（3）：6

15、1-72.5 劉亮，劉顏，王玲，等 .腹股溝疝臨床路徑的實施與醫(yī)療 流程改進的探討 J. 重慶醫(yī)學， 2012,41( 13)：1316-1317.6 Grant AM,Hernia EU,Trialists CN.Open mesh Versus non-mesh repair of groin hernia:meta-analysis of randomized trials based on individual patient data J.Hernia,2002,6(3):130-136.表 1 兩組病人機體參數(shù)及補片使用情況【例（ % ）】單側疝 雙側疝 復 發(fā) 疝分型 補片分類疝型型型型Pre-shapedplugMK對照24941224919389228721353組(79.8)(13.2)(7.0)(13.9)(54.7)(25.2)(6.2)(24.6)(60.4)(15.0)治療2464323511978423822