檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)

1、七、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一) 科室管理 1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1) 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工的崗位職 責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告，急診檢驗(yàn)，標(biāo)本接收與處理管 理,防止院內(nèi)感染制度，檢驗(yàn)質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維 護(hù)保養(yǎng)制度，試劑管理，危險(xiǎn)品及廢棄物管理，差錯(cuò)事故等級(jí) 管理，教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，實(shí)驗(yàn)室安全管理，生物 安全防護(hù)管理制度，檢驗(yàn)報(bào)告審核

2、與發(fā)放，檢驗(yàn)結(jié)果登記等。(2) 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重 點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染 病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l件、醫(yī)療工作制度、突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例以及醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管 理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī) 療救援任務(wù)。(1) 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠

3、道 5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并 組織實(shí)施。(1) 科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2) 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)(3) 每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教 育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二) 患者服務(wù)與患者安全 1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1) 應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。(2) 各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條

4、例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者投訴與糾紛處理?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛有記錄及整改意見(jiàn)。3、就診環(huán)境管理。(1) 科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。 保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份(1)在各類診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(2)建立使用檢驗(yàn)條形碼作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。5、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。(2) 科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí) ，應(yīng)立

5、即重復(fù)檢查。6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活 動(dòng)。(1) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 (不良)事件。(2) 建立咨詢服務(wù)措施，針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬 提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工 作作出正確理解與選擇。(3) 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相 關(guān)檢杳時(shí)。(三) 急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理，不斷提咼急診檢驗(yàn)質(zhì)量(1) 設(shè)立獨(dú)立的急診檢驗(yàn)室,急診檢驗(yàn)人員相對(duì)固定獨(dú)立排班(節(jié)假日和夜班除外)。 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。單個(gè)標(biāo)本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告。普通檢驗(yàn)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告， 特殊檢驗(yàn)

6、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。合理開(kāi)展急診檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床急診需要。(4) 急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批復(fù)檢、 發(fā)放及并登記。(5) 急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、 發(fā)放及并登記。(6) 急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量要求。(7) 急診檢驗(yàn)的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗(yàn)安全 和醫(yī)院感染防控要求。(8) 必須執(zhí)行危急值報(bào)告制度。(9) 急診檢驗(yàn)的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。(四) 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn) 1、實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。(1)檢驗(yàn)前質(zhì)量：科室制定檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送手冊(cè)，并下發(fā)臨床科室：參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量

7、 保證培訓(xùn)工作，定期對(duì)臨床進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送進(jìn)行 指導(dǎo)與督察：每年定期組織對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本 的采集、保存與運(yùn)送進(jìn)行培訓(xùn)：科室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)樣本的驗(yàn)收、 前處理、檢測(cè)后樣本的保存工作。(2) 檢驗(yàn)期間質(zhì)量控制：科室制定各專業(yè)檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)及 流程：檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程科室負(fù)責(zé)人對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。(3)檢驗(yàn)后質(zhì)量控制：科室應(yīng)建立審核制度,檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；檢驗(yàn)后樣本和相關(guān)醫(yī) 療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法和國(guó)家生物安全要求進(jìn) 行處理。(4) 建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)不符合項(xiàng)應(yīng)采取糾正措施 并加以驗(yàn)證。(5) 實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)記錄特

8、性按相關(guān)規(guī)定短期或長(zhǎng)期保(6) 執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。2、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理加強(qiáng)危 險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室儀器校舍準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)保 養(yǎng)記錄。(2) 科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。(3) 要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，及時(shí)淘汰檢定不合格 的設(shè)備。(4) 對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有 影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。(5) 試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6) 危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理：科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定 制定相應(yīng)的管理措施，并實(shí)行專人、專管、專用、專處理的 原則。3、“危急值”管理。(1)檢驗(yàn)科組織相關(guān)

9、專業(yè)組會(huì)同臨床醫(yī)師共同制定“危急值” 項(xiàng)目的范圍 (2)出現(xiàn)危急值應(yīng)嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本標(biāo)本采 集、標(biāo)本接收及標(biāo)本檢測(cè)進(jìn)行復(fù)核。(3) 各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即電話告知臨床 有登記。 如危急值報(bào)告由臨床醫(yī)師取走，應(yīng)在相應(yīng)的登記本上簽(五) 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn) 1、室內(nèi)質(zhì)控。(1)各專業(yè)組定量和定性檢測(cè)都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控方案采用穩(wěn)定 的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。(2)確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平，定量檢測(cè)應(yīng)有2個(gè)水平，定性檢測(cè)應(yīng)有陰性、陽(yáng)性和弱陽(yáng)性。（3）嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有失控處理及原因 分析記錄。2、室間質(zhì)控。（1）各專業(yè)嚴(yán)格按照本專業(yè) EQA樣本檢測(cè)的操作規(guī)程執(zhí)

10、行 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格；免疫學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（平均成績(jī)?cè)谌珖?guó) 平均水平之上）;細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 >80% 3、實(shí)驗(yàn)室對(duì)比管理。（1）未參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目 ，需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室比對(duì)（2）各專 業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對(duì)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) （3）比對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù) 據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù)，并保存五年。（六）生物安全與醫(yī)院感染防控 1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例和我 院生物安全手冊(cè)等有關(guān)規(guī)定（1）科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，并有定期工作記（2）依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例制定相關(guān)制度,并組織實(shí)施，重點(diǎn)是1）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度2）工作人

11、 員安全防護(hù)制度；3）實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度;4標(biāo)本采集運(yùn)輸制 度;5）菌、毒株保管制度：6）尖銳器具安 全使用制度：7）廢棄物處理制度8）安全應(yīng)急處理制度。(3) 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備(如：生物 安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品。(4) 醫(yī)療刻棄物的處理應(yīng)嚴(yán)格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí) 行。(5) 做好生物安全防護(hù)記錄(包括廢棄物交接，工作人員生物 安全培訓(xùn)，菌、毒株保管，工作人員體檢，持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)急事故 處理記錄)。2、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染防控。(1)按照醫(yī)院感染管理辦法要求 ，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章 制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。(2)實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺(tái)面、流程及個(gè)

12、人防護(hù)措施 符合有關(guān)規(guī)定。(3) 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，能有效保證工作人員 不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的 感染擴(kuò)散。(4) 積極開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)項(xiàng)目，特別是血、尿便、痰或其 他體液。 積極配合多重耐藥菌 (MDRO的檢測(cè)，滿足醫(yī)院感染管理 規(guī)范n類環(huán)境要求，每月有檢測(cè)記錄。(6) 使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效。可重復(fù)使 用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用 品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7) 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格招待無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。(8) 醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。(9)實(shí)驗(yàn)室工作人員必須接