糖尿病病人的胰島素治療

1、糖尿病病人的胰島素治療糖尿病病人的胰島素治療 山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科 郭軍郭軍 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 胰島素分泌與血糖的關系胰島素分泌與血糖的關系 胰島素治療的適應癥胰島素治療的適應癥 胰島素治療方法胰島素治療方法 胰島素替代治療注意點胰島素替代治療注意點 胰島素強化治療的必要性胰島素強化治療的必要性胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝基礎狀態(tài)：血糖基礎狀態(tài)：血糖70-110mg/dl，分泌，分泌1u/1h高血糖時：分泌高血糖時：分泌5u/1h低血糖時低血糖時(7.8mmol/l或或gba1c8%）長期長期bg過高：過高： fbs13 .9mmol/l嚴重的眼、腎、神經(jīng)、心血管及皮膚

2、并發(fā)癥嚴重的眼、腎、神經(jīng)、心血管及皮膚并發(fā)癥消瘦的消瘦的2型病人伴并發(fā)癥型病人伴并發(fā)癥伴慢性消耗性疾?。航Y核病，癌癥和肝硬化等伴慢性消耗性疾?。航Y核病，癌癥和肝硬化等嚴重的肝腎功能不全嚴重的肝腎功能不全繼發(fā)性繼發(fā)性oha失效：失效：fbg 10 mmolfbg 10 mmol/l/l；hba1c 9.5 %hba1c 9.5 %。胰島素治療不適應癥胰島素治療不適應癥 肥胖的2型糖尿病患者未嚴格控制飲食，未進行適當?shù)捏w力活動，并有高胰島素血癥，不宜用胰島素。 胰島素治療的不良反應常見：低血糖反應 胰島素性水腫（4-6周） 眼屈光不正 體重增加罕見：皮下脂肪萎縮或肥大 胰島素過敏 胰島素耐藥胰島素

3、使用方法補充治療方法；替代治療方法；強化治療方法。胰島素補充治療口服藥物的基礎上聯(lián)合胰島素的治療空腹高血糖： 藥物作用在夜間減弱 黎明現(xiàn)象 somogyi效應胰島素補充方法胰島素補充方法口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素，一般睡前注射中效胰島素（nph），空腹血糖（fpg）下降滿意后，白天餐后血糖可以明顯改善，早餐前nph聯(lián)合口服降糖藥，改善晚餐后血糖。每日2次胰島素注射，停胰島素促分泌劑. 2型糖尿病治療中使用睡前中效型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)胰島素的理論依據(jù)減少夜間肝糖原產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后8小時，正好抵消在4-6am之間逐漸增加胰島素抵抗（黎明現(xiàn)

4、象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免低血糖出現(xiàn)；依從性好，超作簡單，快捷。合理應用胰島素的建議合理應用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥晚10點后使用中效或長效胰島素初使劑量為0.2u/kg監(jiān)測血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量2-4u空腹血糖控制在4-8ummol/l胰島素替代治療胰島素替代治療胰島素補充治療到替代治療胰島素補充治療到替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代，先?？诜?，胰島素替代治療。胰島素替代后，日劑量需求大（胰島素抵抗狀態(tài)），再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，糖苷酶抑制劑（胰島素促分泌劑無效）。替代治療的適應癥內(nèi)生胰島功能較差口服藥治療禁忌癥

5、胰島素替代用量估計胰島素替代用量估計2型糖尿病1.0u/kg/日。1型糖尿病0.7-0.8u/kg/日。 替代治療方案選擇替代治療方案選擇2次注射/日3次注射/日4次注射/日5次注射/日胰島素泵治療胰島素泵治療兩次注射兩次注射/日日兩次預混或自己混合兩次預混或自己混合r+中長效。中長效。優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利。優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利。缺點：早餐后缺點：早餐后2小時血糖滿意時，到小時血糖滿意時，到11am左右出現(xiàn)低血糖，克服左右出現(xiàn)低血糖，克服此情況此情況10am左右，小量加餐；午餐后血糖很難控制左右，小量加餐；午餐后血糖很難控制-午餐前加餐午餐前加餐量增加較難控制量，血

6、糖波動，午餐后血糖升高，量增加較難控制量，血糖波動，午餐后血糖升高，nph不能覆蓋不能覆蓋午餐時，口服藥糖苷酶抑制劑或二甲雙胍；晚餐前易出現(xiàn)低血糖午餐時，口服藥糖苷酶抑制劑或二甲雙胍；晚餐前易出現(xiàn)低血糖-活動或晚餐進餐晚；晚餐前活動或晚餐進餐晚；晚餐前nph過量過量-前半夜低血糖，前半夜低血糖，nph不足不足-fpg控制不滿意?？刂撇粷M意。適應癥：適應癥：1型糖尿病尚存部分內(nèi)生胰島功能；型糖尿病尚存部分內(nèi)生胰島功能；2型糖尿病自我監(jiān)測型糖尿病自我監(jiān)測及知識性好。禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的糖尿病。及知識性好。禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的糖尿病。劑量分配：早餐前劑量分配：早餐前2/3劑量左右，晚餐前劑量

7、左右，晚餐前1/3。30r或或50r多用多用 三次注射三次注射/日日r r r+nph。優(yōu)點接近生理狀態(tài)。缺點nph晚餐前注射量大時12am-3am低血糖；量小時fbg控制不好。四次注射四次注射/日日r r r nph睡前。優(yōu)點：目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療；不足基礎胰島素缺乏者（nph14-16h）。五次注射五次注射/日日r r r三餐前，nph8am左右；nph睡前h；兩次nph占30-50%日劑量；三次r占其余部分，最符合生理模式的給藥方式。 胰島素泵治療胰島素泵治療胰島素泵-持續(xù)性皮下胰島素輸注，根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設定一個持續(xù)的基礎輸注。糖尿病控制水平更好，低血糖的

8、發(fā)生少，生活質(zhì)量得到更好提高。胰島素替代治療的注意點內(nèi)生胰島功能極差時：內(nèi)生胰島功能極差時： 1）符合生理模型）符合生理模型40-48單位單位/日日 基礎基礎+餐前大劑量：餐前大劑量： 基礎：基礎：1u/h，約，約24u/d（無（無ir狀態(tài)）狀態(tài)） 餐前大劑量：餐前大劑量：6-8u/餐前（進餐合理及胰島素敏感性好餐前（進餐合理及胰島素敏感性好）替代治療的注意點：替代治療的注意點：2）基礎設定：）基礎設定：nph：起效時間：起效時間3小時，達峰時小時，達峰時間間6-8小時，持續(xù)小時，持續(xù)14-16小時。小時。睡前睡前h對對fbg最好，最好，nph一次一次/日，不能全部覆蓋；日，不能全部覆蓋；np

9、h10pm，h基礎空白區(qū)基礎空白區(qū)2 pm-晚餐前（若用超短效晚餐前（若用超短效晚餐后晚餐后3小時小時-12n），因此），因此nph一般兩次注射一般兩次注射/日：日：8 am 10am 長效胰島素，能覆蓋長效胰島素，能覆蓋24小時較好。小時較好?；A量設置過?。翰颓把窍陆挡幻黠@，造成餐前基礎量設置過?。翰颓把窍陆挡幻黠@，造成餐前r用量過大。用量過大?；A胰島素用量估計基礎胰島素用量估計基礎量/日：（1）2/3/日；（2）50%/日；（3）40-50%/日；（4）體重0.3u/日。胰島素替代治療的注意點胰島素替代治療的注意點替代治療的要求：替代治療的要求： 3）餐前設定：基礎鋪墊好，餐前）餐

10、前設定：基礎鋪墊好，餐前r不應過大，晚餐可能需不應過大，晚餐可能需要并不小。要并不小。 4）替代治療胰島素日劑量：）替代治療胰島素日劑量：a：應在生理劑量范圍，過高：應在生理劑量范圍，過高-外源性高胰島素使體重增加、低血外源性高胰島素使體重增加、低血糖、促進動脈硬化。糖、促進動脈硬化。胰島素替代治療的注意點替代治療的注意點替代治療的要求：替代治療的要求：4）.替代治療胰島素日劑量：替代治療胰島素日劑量：b：如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對合理的日：如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意：（劑量后，血糖仍然不滿意：（1）胰島素增敏劑）胰島素增敏劑二甲二甲雙胍雙胍+

11、胰島素：控制體重上升，減少胰島素用量。噻唑胰島素：控制體重上升，減少胰島素用量。噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量。烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量。（2）a糖苷酶抑制劑聯(lián)合胰島素：藥物分餐作用，減糖苷酶抑制劑聯(lián)合胰島素：藥物分餐作用，減少胰島素用量。對脆性糖尿病，血糖波動較大很好。少胰島素用量。對脆性糖尿病，血糖波動較大很好。（3）強調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運動時間。）強調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運動時間。 胰島素的強化治療胰島素的強化治療胰島素的強化治療的必要性胰島素的強化治療的必要性dcct強化治療結果強化治療結果美國美國dcct對對1441例例1型糖尿病型糖尿病6.5年研究，年

12、研究，ins強化治強化治療組療組：視網(wǎng)膜病變危險下降視網(wǎng)膜病變危險下降76%，視網(wǎng)膜病變進展下降視網(wǎng)膜病變進展下降54%，增殖性視網(wǎng)膜病變等下降增殖性視網(wǎng)膜病變等下降47%；尿蛋白尿蛋白40mg/24h風險下降風險下降39%；尿蛋白尿蛋白300mg/24h風險下降風險下降54%；臨床神經(jīng)病變發(fā)生率下降臨床神經(jīng)病變發(fā)生率下降60%ukpds結果結果5102例例2型型dm治療研究，強化治療可使：治療研究，強化治療可使：dm任何并發(fā)癥發(fā)生下降任何并發(fā)癥發(fā)生下降25%微血管病變下降微血管病變下降25%，p=0.0099心機梗死下降心機梗死下降16%，p=0.052白內(nèi)障摘除下降白內(nèi)障摘除下降24%，p

13、=0.046視網(wǎng)膜病變下降視網(wǎng)膜病變下降21%，p=0.015白蛋白尿下降白蛋白尿下降33%，p=0.0006edic糖尿病干預治療及并發(fā)癥的流行病學糖尿病干預治療及并發(fā)癥的流行病學dcct結束時，決定對病人進行隨訪，不再分結束時，決定對病人進行隨訪，不再分強化治療及常規(guī)治療，皆鼓勵作強化治療強化治療及常規(guī)治療，皆鼓勵作強化治療目的：為了大血管病變及腎臟病變規(guī)律目的：為了大血管病變及腎臟病變規(guī)律時間：由時間：由1994-2006年年edic1994-2000dcct6年以后年以后2組患者；組患者；hba1c相同，相同，8.1%比比8.2%；頸動脈壁厚度超聲檢查；頸動脈壁厚度超聲檢查；以頸動脈壁

14、厚度增加的程度反映動脈粥樣硬化以頸動脈壁厚度增加的程度反映動脈粥樣硬化的發(fā)展；原常規(guī)治療組增加的發(fā)展；原常規(guī)治療組增加10%強化組增加強化組增加7.6%；原強化組減少；原強化組減少24%，在年齡，在年齡較大者差別更明顯。較大者差別更明顯。結論：在一定關鍵時期內(nèi)強化血糖控制對心血結論：在一定關鍵時期內(nèi)強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響；管病變起長遠的有益影響；反之血糖控制不佳有利用并發(fā)癥的發(fā)生，亦難反之血糖控制不佳有利用并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展。以控制其發(fā)展。 ukpds：2型糖尿病血糖控制與慢性并發(fā)癥關系型糖尿病血糖控制與慢性并發(fā)癥關系流行病學的觀察型研究（流行病學的觀察型研究（2

15、000年年）3642例事件（例事件（micap與與cdv）相對危險性）相對危險性由每例患者年由每例患者年hba1c均值算出逐年總均值均值算出逐年總均值按按hba1c總均值分層，各分層中位數(shù)分為：總均值分層，各分層中位數(shù)分為： 6%、7%、8%、9%、10%事件發(fā)生率事件發(fā)生率=事件數(shù)事件數(shù)/1000人年人年校正性別、年齡、種族、血壓校正性別、年齡、種族、血壓血脂、吸煙等因素血脂、吸煙等因素ukpds血糖與并發(fā)癥觀察性研究結果血糖與并發(fā)癥觀察性研究結果終點終點 事件數(shù)事件數(shù) rr下降率下降率 p值（以值（以hba1c6%為為1）hba1c每下降每下降1%任何糖尿病的相關終點（任何糖尿病的相關終點

16、（1255） 21%0.0001微血管病變終點（微血管病變終點（323） 37%0.0001糖尿病相關死亡（糖尿病相關死亡（346） 21%0.0001所有原因死亡（所有原因死亡（597） 14%0.0001心肌梗死（心肌梗死（496） 14%0.0001卒中（卒中（162） 12%0.085周圍血管病變（周圍血管病變（41） 43%0.0001心衰（心衰（104） 16%0.016注：卒中及心衰發(fā)生在血壓及并發(fā)癥研究中下降更為顯著注：卒中及心衰發(fā)生在血壓及并發(fā)癥研究中下降更為顯著ukpds血糖與并發(fā)癥觀察性研究結論血糖與并發(fā)癥觀察性研究結論 2型糖尿病患者，糖尿病并發(fā)癥的危險與患者的高血糖型

17、糖尿病患者，糖尿病并發(fā)癥的危險與患者的高血糖明顯相關明顯相關 與與hba1c正常者（正常者（0.4mmol/l;餐后餐后c肽肽0.8-1.0mmol/ l 應激已消除應激已消除撤換步驟撤換步驟強化治療者先換用強化治療者先換用2/日，日， h，30r 、50r或或nph，總量不變，早餐前，總量不變，早餐前2/3，晚餐前，晚餐前1/3，穩(wěn)定后再換為口服降糖藥。，穩(wěn)定后再換為口服降糖藥。2/日，日， h，30r、50r或或nph者，胰島素者，胰島素用量用量12u/日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再撤換另一半。撤換另一半。撤換胰島素劑量換算：每撤換胰島素劑量換算：每4 u胰島

18、素換用胰島素換用1片普通劑型常規(guī)劑量口服降糖藥。片普通劑型常規(guī)劑量口服降糖藥。 胰島素強化治療方案胰島素強化治療方案長期長期適應癥：適應癥： 1型糖尿病型糖尿病 口服降糖藥繼發(fā)失效口服降糖藥繼發(fā)失效 需要血糖達標者需要血糖達標者胰島素強化治療常見方案胰島素強化治療常見方案早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前方案方案1 ri ri ri nph方案方案2 ri ri ri+ul方案方案3 ri+ul ri ri+ul方案方案4 ri ri ri ul方案方案5 ri+nph +/_ ri ri nphcsii ri ri ri胰島素強化治療一日量分配胰島素強化治療一日量分配早餐多早

19、餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小 ri25-30% ri15-20% ri20-25% nph20%csii：40%持續(xù)低速皮下注射，早餐前追加持續(xù)低速皮下注射，早餐前追加20%，中餐和晚餐前各，中餐和晚餐前各15%，睡前，睡前10%（可少（可少量進食）量進食）胰島素強化治療初始劑量的確定胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計：全胰切除病人日需要按病情輕重估計：全胰切除病人日需要量量40-50單位，多數(shù)病人可從每日單位，多數(shù)病人可從每日18-24單單位。位。國外主張：國外主張： 1型病人按型病人按0.5-0.8u/kg體重，不超過體重，不超過1u。 2型初始劑量按型初始劑

20、量按0.3-0.8u/kg體重。體重。外源胰島素對個體降糖作用的估計外源胰島素對個體降糖作用的估計x（mg/1u）=1500y；y為胰島素強化治療達標后的胰島素一日為胰島素強化治療達標后的胰島素一日總量；總量；x為每單位胰島素可降血糖為每單位胰島素可降血糖mg數(shù)數(shù) 門診胰島素的具體用法門診胰島素的具體用法初用胰島素初用胰島素1型糖尿?。盒吞悄虿。?用量：用量：0.4u/kg/日日 用法：分用法：分4次注射（強化治療）次注射（強化治療） 劑量分配：早餐前劑量分配：早餐前晚餐前及睡前晚餐前及睡前中餐前中餐前 調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整胰島素或飲食，調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整胰島素或飲食， 每每 次調(diào)整次調(diào)整2-8u初用胰島素初用胰島素2型糖尿?。河昧浚焊鶕?jù)血糖水平確定初始劑型糖尿?。河昧浚焊鶕?jù)血糖水平確定初始劑量，一般為量，一般為16-24u 用法：血糖用法：血糖15mmol/l宜先強化治療宜先強化治療劑量分配：劑量分配：4/日早餐前日早餐前晚餐前及睡前晚餐前及睡前中餐前中餐前 2 /日