腕管單病種2012Word文檔講義

1、臺(tái)州骨傷醫(yī)院2012 年腕管綜合征診療方案腕管綜合征由于正中神經(jīng)受壓，拇、食、中指產(chǎn)生疼痛和感覺麻木。初期 常表現(xiàn)為指端的感覺功能障礙，常常因入睡后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)麻木或燒灼痛而致醒， 活動(dòng)后緩解。少數(shù)患者由于病程較長(zhǎng)而出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生大魚際肌萎縮， 間歇性皮膚發(fā)白、 發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)拇指、 食指發(fā)紺、 指尖壞死或萎縮性潰瘍。 一、 中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：腕管綜合征（ DNV080）西醫(yī)病名：腕管綜合征（ G56.001）二、診斷1、一）疾病診斷中醫(yī)診斷：腕管綜合征 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社， 1995年。診斷依據(jù)如下：1.1 病史

2、好發(fā)于3050歲年齡，女性為男性的5倍。雙側(cè)發(fā)病者約占1/31/2雙側(cè)發(fā)病者女：男為9： 1。由于正中神經(jīng)受壓，拇、食、中指產(chǎn)生疼痛和感覺麻木。初期常表現(xiàn)為指端的感覺功能障礙， 常常因入睡后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)麻木或燒灼 痛而致醒， 活動(dòng)后緩解。 少數(shù)患者由于病程較長(zhǎng)而出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙， 發(fā)生大魚際肌萎縮，間歇性皮膚發(fā)白、發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)拇指、食指發(fā)紺、指尖壞死或 萎縮性潰瘍。1.2 癥狀和體征1.2.1癥狀腕管綜合癥的臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)受壓拇、食指、中指和無名指麻木、刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞動(dòng)后夜間加劇，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部 ;拇指外展肌力差，偶有端物、提物時(shí)突然失手。檢

3、查：壓迫或叩擊腕橫韌帶、背伸腕關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重 ; 病程長(zhǎng)者，可有大魚際肌萎縮。腕部、手 掌面、拇指、食指、中指出現(xiàn)麻、痛，或者伴有手動(dòng)作不靈活、無力等 ;疼痛癥 狀夜間或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活動(dòng)及甩手后減輕 ;上述部位的感覺減弱或消失 ;甚至出現(xiàn)手部肌肉萎縮、癱瘓。1.2.2體征 Tinel征。在腕韌帶近側(cè)緣處用手指叩擊正中神經(jīng)部位，拇、食、中三指有放 射痛者為陽性。 屈腕試驗(yàn)。雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，兩腕自然掌屈。此時(shí)正中神經(jīng)被 壓在腕橫韌帶近側(cè)緣，腕管綜合征者很快出現(xiàn)疼痛。 可的松試驗(yàn)。在腕管內(nèi)注射氫化可的松，如疼痛緩解則有助于確診。 止血帶試驗(yàn)。將血壓計(jì)充氣到收縮壓以上

4、3060秒鐘即能誘發(fā)手指疼痛者為陽性。伸腕試驗(yàn)。維持腕于過伸位，很快出現(xiàn)疼痛者為陽性。指壓試驗(yàn)。在腕橫韌帶近側(cè)緣正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)用指壓迫能誘發(fā)手指疼痛者為陽 性。1.3輔助檢查(1) 肌電圖檢查 正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常時(shí)正中神經(jīng)從近側(cè)腕橫紋到拇對(duì)掌 肌或拇短展肌之間的運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)速度短于 5微秒。如長(zhǎng)于5微秒為異常。腕管綜合征可達(dá)20微秒，表明正中神經(jīng)受損。傳導(dǎo)時(shí)間大于8微秒者應(yīng)考慮手術(shù)治療。潛伏期大于5ms即可診斷。(2) X線檢查 X線平片可了解腕骨部位有無骨、關(guān)節(jié)病理改變。(3) 關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查是近年來開展的一種新的檢查方法，在關(guān)節(jié)鏡下可以了解腕管內(nèi)的病理改變情況，可以進(jìn)一步明確診斷

5、，也可以在鏡下做腕管松解術(shù)。(4) CT及MRI檢查腕部 MRI 和 CT 檢查可提供有用的臨床信息，可用以了解腕管內(nèi)情況，但不作為常規(guī)檢查。2、西醫(yī)診斷：腕管綜合征參照手外科手術(shù)學(xué) （顧玉東、侍德主編）2.1 夜間麻醒史。2.2 體征：拇指、示、中指疼痛麻木，以中指最顯著。指端感覺障礙，亦可拇短展肌及拇對(duì)掌肌的肌力減弱或麻痹，魚際部肌萎縮。腕部正中神經(jīng)Tinel 征，屈腕試驗(yàn)（Phalen征）陽性。2.3肌電圖檢查潛伏期大于5ms即可診斷。3、鑒別診斷鑒別診斷中最主要的要與末梢神經(jīng)炎和神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。末梢神經(jīng)炎以手指麻木為主， 疼痛較輕。 多為雙手， 呈對(duì)稱性感覺障礙， 鑒別時(shí)困難不大

6、。神經(jīng)根型頸椎病與腕管綜合征的鑒別很重要。 二者均可有手指麻木、 疼痛，但治療完全不同。 同時(shí)，二者有可能同時(shí)存在， 即同一個(gè)病人同時(shí)患頸椎病及腕管綜合征，需要仔細(xì)區(qū)分，分別治療才能取得良好療效。神經(jīng)根型頸椎病的特點(diǎn)是疼痛呈放射性，從頸部、肩部向遠(yuǎn)端放射?；颊咄瑫r(shí)有頸部、肩部、上肢及手的癥狀。疼痛與頸部活動(dòng)有一定關(guān)系。頸椎 X 線片及 CT 可顯示頸椎退行性變，相應(yīng)神經(jīng)根孑 L 狹窄。疼痛及感覺障礙范圍廣。肌電圖可提供鑒別診斷依據(jù)。腕管綜合征表現(xiàn)為夜間手指疼痛，壓指試驗(yàn)陽性，肌電圖檢查從近側(cè)腕橫紋到大魚際的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)。另外，還必須與周圍神經(jīng)炎、 糖尿病性末梢神經(jīng)炎、 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類

7、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退、痛風(fēng)等相鑒別二）癥候分類熱痹：（熱邪偏勝） ：起病急驟，關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫灼熱， 痛不可觸，屈伸不利，得冷稍舒。多有發(fā)熱惡風(fēng)，多汗，心煩口渴。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。痛痹：（寒邪偏勝）：肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，遇寒加重，得熱痛減，晝輕夜重，關(guān)節(jié)不能屈伸，痛處不紅，觸之不熱。苔白滑，脈弦緊。著痹（濕邪偏勝）：肢體關(guān)節(jié)重著酸痛，痛處固定，下肢為甚，或有腫脹，肌膚麻木，天氣陰雨加重。舌苔白膩，脈濡緩。行痹（風(fēng)邪偏勝）：肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，游走不定，屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)熱等。舌苔薄白，脈浮。三、治療方案一）非手術(shù)治療1、夾板固定局部封閉：對(duì)患病早期、癥狀較輕者，可用小夾板等固定腕關(guān)節(jié)于中

8、立位 12周多數(shù)患者有效果。另外，可采用腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素封閉治療。通常用曲安奈德 （曲安西龍、確炎舒松 A）0.5g 加 2%利多卡因 1ml 局部封閉，每周1次，用34周。封閉方法為：在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋緊靠掌長(zhǎng)肌腱（如掌長(zhǎng)肌 腱缺如就在環(huán)指的延長(zhǎng)線 ）尺側(cè)進(jìn)針，針尖指向中指，針管與皮膚成 30°角，緩緩進(jìn)入腕管約2.5cm。如果引起感覺異常，則需退出針頭重新定位。有人調(diào)查，封閉 3次后， 81%的患者有緩解，持續(xù) 1 天至 40個(gè)月不等，但通常 24個(gè)月后復(fù)發(fā)。如果第一次封閉后無效，則不能再次封閉。還有人發(fā)現(xiàn)，局部封閉的效果 和手術(shù)療效密切相關(guān)，局部封閉效果好。2、推拿按摩針灸：若為

9、扭挫傷或勞損引起本病，可用手法治療，以舒筋活絡(luò)、舒通氣血。術(shù)者可用拇、食指腹或指尖按壓，按摩患者外關(guān)、陽溪、魚際、 合谷、勞宮及痛點(diǎn)等穴，然后將患手在輕度拔伸下緩緩旋轉(zhuǎn)，屈伸腕關(guān)節(jié)。而后 依次拔伸 1 、2、3、4指，以能發(fā)生彈響為佳。針灸 取陽溪、外關(guān)、合谷、勞宮 等穴，得氣后留針 15 分鐘，隔日 1 次，也可根據(jù)病情減少或增加。3、中藥外洗療法組成：當(dāng)歸 15 克（活血止疼）、鬧羊花 15 克（鎮(zhèn)痛）、川椒 15 克（殺蟲祛濁）、 透骨草 15克（散風(fēng)祛濕）、蕁骨風(fēng) 15克（驅(qū)風(fēng)活血）、伸筋草 15 克（祛風(fēng)通絡(luò)）、 川續(xù)斷 15克（接續(xù)筋骨）、海桐皮 15 克（通行經(jīng)絡(luò)）。用法：水煎過

10、濾后加黃酒外洗，每日 2 次，每次洗 30 分鐘，也可濕敷，忌內(nèi)服。二）手術(shù)治療對(duì)癥狀嚴(yán)重、保守治療 2 個(gè)月無效者應(yīng)及早手術(shù)治療。通常行腕橫韌帶切 開腕管減壓術(shù)。手術(shù)方法：手術(shù)切口一般采用小魚際橈側(cè)緣凸向尺側(cè)的弧形切口， 并向腕上延長(zhǎng)， 這樣可以避免損傷正中神經(jīng)掌皮支。 將掌長(zhǎng)肌腱及橈側(cè)腕屈肌肌腱分別向兩側(cè)牽開后即可暴露正中神經(jīng)及腕橫韌帶，沿正中神經(jīng)的尺側(cè)由近及遠(yuǎn)切開腕橫韌帶,以免損傷正中神經(jīng)回返支，因?yàn)橛屑s23%的人正中神經(jīng)回返支穿過腕橫韌帶至大魚際肌（圖3）。腕橫韌帶切開后不需重建，止血徹底后縫合傷口。（三）藥物治療1、中藥治療（1）外敷：局部貼敷消炎止痛膏，也可辨證選用溫經(jīng)散寒通絡(luò)熏條

11、熏烘，或中 藥湯劑熏洗局部。（2）內(nèi)服：辨證論治1、熱痹治法：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛方藥：大秦艽湯秦艽15g當(dāng)歸12g甘草6g羌活12g防風(fēng)9g白芷12g熟地10g茯苓9g 石膏30g川芎9g 白芍12g獨(dú)活9g黃苓12g生地12g白術(shù)12g細(xì)辛3g2、痛痹治法：溫經(jīng)活血，祛風(fēng)除濕方藥：桃仁紅花煎加減桃仁10g紅花5g澤蘭5g三七3g 丹參15g 赤芍10g生地10g當(dāng)歸10g 茯苓10g川芎10g炙甘草5g3、著痹治法：除濕通絡(luò)，袪風(fēng)散寒方藥：薏苡仁湯薏苡仁30g川芎9g當(dāng)歸12g麻黃9g桂枝12g羌活12g獨(dú)活9g防風(fēng) 9g蒼術(shù)12g甘草6g生姜6g4、行痹治法：疏風(fēng)活絡(luò)，散風(fēng)除痹 方藥：獨(dú)活

12、寄生湯加減生地12g熟地10g川斷15 g獨(dú)活9 g桑寄生10g桂枝12g防風(fēng)9g威靈 仙 6 g 皂刺 9g 白芍 12g 狗脊 5g 知母 g 伸筋草 9g 紅花 6g2、西藥治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺是治療腕管綜合征常用有效藥物，同時(shí)配合使用地巴唑、 維生素B1、維生素B6效果更佳。四、健康指導(dǎo)向病人講解早期行功能鍛煉對(duì)恢復(fù)肢體功能、預(yù)防并發(fā)癥意義。康復(fù)指導(dǎo)：功能鍛煉：可行腕部屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，固定24小時(shí)后疼痛減輕，在有外固 定情況下練習(xí)各指伸屈活動(dòng)，35天后練習(xí)腕伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，使肌肉及肌 腱在固定物中運(yùn)動(dòng) ,防止廢用性萎縮及粘連。物理療法，中藥熏洗或肌電刺激電療法。五、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)- 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。1、治愈：肢體活動(dòng)正常，肌肉豐滿，神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查正常。2、好轉(zhuǎn)：肢體痿弱好轉(zhuǎn)，癥狀改善，神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3、未愈：肢體痿軟無改善。六、難點(diǎn)分析對(duì)于腕部正中神經(jīng)