無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術治療

1、無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術治療    【摘要】  目的探討無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折手術治療的效果及優(yōu)點。方法2003年7月2006年7月，手術治療無神經(jīng)損傷的A、B型胸腰椎骨折(按AO分類)23例。術前椎體前緣高度喪失均在40以上；70患者CT掃描椎管內(nèi)有骨折塊占位。均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)復位固定，行橫突間及椎板間植骨融合術。評價骨折復位及植骨融合情況。結(jié)果隨訪時間1448個月，平均28個月。術后椎體前緣高度及椎間角較術前明顯增加(P<0.05)：術后3、6、12個月與術后即刻相比無顯著性差異(P>0.05)。術前椎管狹窄率

2、平均38，術后3個月為12，較術前明顯減少(P<0.05)。術后1年植骨融合率為81。結(jié)論無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折手術治療有助于恢復椎體高度、糾正成角畸形、恢復椎管容積、防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷及重建脊柱即刻穩(wěn)定性。為了獲得長期穩(wěn)定性，應輔以植骨融合術。 【關鍵詞】  胸腰椎； 骨折；無神經(jīng)損傷Surgical treatment of thoracolumbar fracture without neurological deficit    Abstract：ObjectiveTo explore the clinical outcome and ad

3、vantages of surgical treatment of thoracolumbar fracture without neurological defect.MethodFrom July 2003 to July 2006, 23 cases of AO type A or type B thoracolumbar fracture without neurological defect were treated operatively. The anterior height of vertebral body lost more than 40% before operati

4、on, and 70% of the patients had an intracanal fragment.Transpedicular screw reduction and fixation were performed and bone fusion with inter transverse process and interlaminar bone graft were performed.ResultThe anterior height of vertebral body and the intervertebral body angle improved significan

5、tly after operation. And the rate of spinal stenosis decreased from 38% before operation to 12% 3 months after operation. 81% achieved bone fusion 1 year after operation.ConclusionThe surgical treatment of thoracolumbar fracture without neurological deficit has the advantages of restoration of verte

6、bral body height effectively, correction the deformity,restoration of the spinal volume and prevention the progressive of neurological deficit.In order to achieve long?term stability,bone fusion should be performed at the some time.    Key words：thoracolumbar;  fracture; without;

7、 urological deficit    胸腰椎骨折常常會帶來2個后果：(1)合并圓錐或馬尾神經(jīng)損傷，(2)出現(xiàn)脊柱成角畸形及不穩(wěn)。合并神經(jīng)損傷者需要手術治療已達成共識，但對無神經(jīng)損傷癥狀的嚴重胸腰椎壓縮性及爆裂性骨折是否應行手術治療及手術方法的選擇，則一直有爭議。本文總結(jié)了23例不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者的手術治療情況，報告如下。1材料和方法1.1  臨床資料      本組為自2003年7月2006年7月經(jīng)同一治療組手術治療的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折共23例。其中,男16例，女7例。年齡1971歲，平均38

8、.2歲。高處墜落傷11例，交通事故致傷10例，重物砸傷2例。其中T12骨折9例，L1骨折6例。T7骨折1例，T11骨折1例，L2骨折3例，L3骨折2例，L4骨折1例。按照AO分類A型骨折18例，B型骨折5例。術前椎體前緣高度喪失均在40以上；CT掃描椎管內(nèi)有骨折塊占位者16例(69.6)。1.2  手術方法    本組手術時機為傷后6 h1周內(nèi)。均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。先在病變節(jié)段上下正常椎體的椎弓根內(nèi)置釘。術前CT檢查椎管狹窄率<30且骨折塊無翻轉(zhuǎn)者，行間接復位，即擰入椎弓根螺釘后，直接安裝縱向連接桿，之后利用椎弓根釘系統(tǒng)分別撐開，恢復脊

9、柱前緣高度及后緣高度；椎管狹窄率>30者，行直接復位，即先行半側(cè)椎板切除，沿椎板切除側(cè)之椎管側(cè)壁伸入“冰球棒”樣(hockey stick)骨折復位器，敲擊使骨折塊還納。之后恢復椎體前緣高度及后緣高度。透視下確認骨折復位滿意后行橫突間及椎板間植骨融合：即切除病變及相鄰椎節(jié)12個棘突，將椎板間(或非減壓側(cè)椎板間)及橫突去皮質(zhì)形成植骨床，將剪碎的骨塊鋪于橫突及椎板間；植骨量不足時，可酌情輔助人工骨材料。1.3  資料采集    X線片上測量椎體高度、椎體間夾角，CT掃描測量椎管狹窄率；記錄術中出血量，手術時間等。術后3、6、12個月分別隨訪，以椎體高度

10、、椎間角及CT掃描評價骨折復位情況，植骨融合以X線片上是否有骨痂形成以及棘突間隙、關節(jié)突間隙是否消失等來判定。記錄內(nèi)固定失敗、成角畸形等并發(fā)癥。2  結(jié)  果    本組隨訪時間1448個月，平均28個月。椎體高度、椎間角及椎管狹窄率測值(表1)結(jié)果表明：術后椎體前緣高度及椎間角較術前明顯增加(t檢驗，P<0.05)。術后3、6、12個月與術后即刻相比無顯著性差異(t檢驗，P>0.05)(圖1、2)。椎管狹窄率術前為060，平均38%±22，術后3個月復查(12例)時平均為12，較術前明顯減少(t檢驗，P<0.05)

11、，術后6月獲CT結(jié)果的8例中3例骨折塊吸收。表1 23例胸腰椎骨折治療結(jié)果（略）    本組術后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀進一步加重，均未拔除內(nèi)固定。切口感染1例，未出現(xiàn)螺釘松動及斷裂，1年時植骨融合率為81。 3討論3.1無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術適應證        胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷需手術治療已達成共識，但對無神經(jīng)損傷者尤其是嚴重壓縮性及爆裂性骨折，如何確定手術適應證尚有不同意見。有人認為椎體高度喪失40以上即應手術治療；而亦有人則以25°的脊柱后凸畸形、椎體高度喪失40%50以及椎管狹窄率&g

12、t;50或后柱撕裂作為手術指征；Canter等人1手術指征選擇為35°后凸畸形和50椎體高度喪失及脊柱后柱的撕裂性損傷。一般認為椎體高度下降超過40%60，脊柱后凸成角為25°35°，椎管狹窄率>50以及合并后柱損傷者是(無神經(jīng)損傷的)胸腰椎骨折手術的指征。本組椎體壓縮均在40以上，且其中69.6有椎管內(nèi)占位。3.2 無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術目的        胸腰椎骨折手術治療的目的是解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱的解剖和生物力學穩(wěn)定性，防止繼發(fā)病變的出現(xiàn)及早期功能活動。即使無神經(jīng)損傷而采取保守治療的

13、部分患者，亦可繼發(fā)神經(jīng)損傷或成角畸形或椎管狹窄2。胸腰椎骨折由于椎管內(nèi)骨折塊所造成的繼發(fā)性椎管狹窄或成角畸形引起的腰背部疼痛亦是保守治療的風險之一。Zhang等3認為胸腰椎骨折脫位，由于其本身不穩(wěn)定，即便是無神經(jīng)損傷癥狀亦應手術治療。手術治療的優(yōu)點是可以恢復椎體高度、糾正成角畸形、恢復椎管容積、防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷及重建脊柱即刻穩(wěn)定性4,5。為了獲得長期的穩(wěn)定性，應輔以植骨融合術。3.3  胸腰椎骨折復位的方法    胸腰椎骨折的手術復位包括直接復位和間接復位。間接復位不直接擾動骨折塊，而是在器械(椎弓根螺釘)的幫助下借助于后縱韌帶的張力將椎體后緣的骨折塊

14、復位，此為臨床常用的方法6。但生物力學研究表明后縱韌帶對骨折塊的復位作用有限，影響骨折復位的主要因素是纖維環(huán)。因而如果纖維環(huán)及后縱韌帶已破裂，椎管內(nèi)的骨折塊將難以復位。直接復位是指沿椎管側(cè)壁直接去除致壓的骨折塊或?qū)⒐钦蹓K壓向前方，此種復位方法有效但創(chuàng)傷較大且易引起脊髓或神經(jīng)根損傷。直接復位適用于：(1)傷后時間>4 d者；(2)骨折塊移位或旋轉(zhuǎn)明顯者；(3)后縱韌帶不完整者。3.4  胸腰椎骨折的后路融合    胸腰椎骨折的植骨融合問題看法不一，有人認為骨折治療的目的是骨折的愈合，同四肢骨折一樣，在椎體骨折愈合后即可拆除內(nèi)固定；而有些作者認為在骨折

15、復位的同時輔以植骨一方面可以增強固定的穩(wěn)定性，另一方面亦可免于拔除內(nèi)固定，減少再次創(chuàng)傷。Leferink等人7發(fā)現(xiàn)即便是輔助經(jīng)椎弓根植骨，胸腰椎骨折在骨折愈合后拔除內(nèi)固定，其椎體局部成角(regional angle)又增大至接近術前水平。因而作者認為不穩(wěn)定性胸腰椎骨折在椎體復位的同時應輔以后路植骨融合。作者的做法是在后路復位后采集局部的碎骨塊(棘突、椎板及部分關節(jié)突骨質(zhì))結(jié)合人工骨替代物進行植骨融合。此種后外側(cè)植骨融合由于骨源有限，應盡量利用有限的骨源進行有效的融合，植骨時應充分處理植骨床，在活動度較大的部位如關節(jié)突之間充分放置植骨塊。 【參考文獻】  1Canter J

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