急性腹瀉—中西醫(yī)結(jié)合

1、急性腹瀉導(dǎo)言我喝了一杯啤酒拉肚子了，我吹空調(diào)拉肚子，我吃了沒洗的水果拉肚子了，不知什么原因我拉肚子了。 可是人們對(duì)腹瀉又有多少了解呢？由于缺乏了解，人們沒有把它當(dāng)成一種疾病，只是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，腹瀉止瀉”。然而在世界范圍內(nèi)，腹瀉是嬰兒最主要的死亡的原因。如果偶爾拉肚子，也不輕易生病，或不生大病，說明你的身體靈敏度非常高，是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制。如果造成腸液的大量丟失，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥），造成全身不適或影響正常生活，就要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)了。此外，如果腹瀉持續(xù)不止或伴有膿血便，劇烈嘔吐或高熱，應(yīng)到醫(yī)院立即就診。今天就讓我們一起去了解急性腹瀉。急性腹瀉的有關(guān)大體解剖 我們都知道急性

2、腹瀉就像家常便飯隨時(shí)發(fā)生在某個(gè)不經(jīng)意的瞬間，其主要涉及到消化系統(tǒng)的內(nèi)容。下面將有我?guī)Т蠹乙黄饘W(xué)習(xí)消化系統(tǒng)的大體解剖。 首先，消化系統(tǒng)是人體八大系統(tǒng)之一，是由消化道和消化腺兩大部分組成。消化道包括口腔、咽、食道、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管）等部。臨床上常把口腔到十二指腸的這一段稱上消化道，空腸以下的部分稱下消化道。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對(duì)唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰。 消化系統(tǒng)的基本功能是食物的消化和吸收，供機(jī)體所需的物質(zhì)和能量，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)除維生素、水和無機(jī)鹽可以被直接吸收利用外，蛋白質(zhì)

3、、脂肪和糖類等物質(zhì)均不能被機(jī)體直接吸收利用，需在消化管內(nèi)被分解為結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的小分子物質(zhì)，才能被吸收利用。在消化過程中包括機(jī)械性消化和化學(xué)性消化兩種形式。食物經(jīng)過口腔的咀嚼，牙齒的磨碎，舌的攪拌、吞咽，胃腸肌肉的活動(dòng)，將大塊的食物變成碎小的，使消化液充分與食物混合，并推動(dòng)食團(tuán)或食糜下移，從口腔推移到肛門，這種消化過程叫機(jī)械性消化，又叫物理性消化?；瘜W(xué)性消化是指消化腺分泌的消化液對(duì)食物進(jìn)行化學(xué)分解而言。由消化腺所分泌的種消化液，將復(fù)雜的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解為腸壁可以吸收的簡(jiǎn)單的化合物，如糖類分解為單糖，蛋白質(zhì)分解為氨基酸，脂類分解為甘油及脂肪酸。然后這些分解后的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被小腸（主要是空腸）吸收進(jìn)入體內(nèi)，

4、進(jìn)入血液和淋巴液。這種消化過程叫化學(xué)性消化。 了解消化系統(tǒng)的重要功能之后，我們?cè)诳聪滤木唧w結(jié)構(gòu)組成，請(qǐng)隨我一起看圖。 上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成?？谇挥煽诖健㈩a、腭、牙、舌和口腔腺組成?？谇皇艿绞澄锏拇碳ず?，口腔內(nèi)腺體即分泌唾液，嚼碎后的食物與唾液攪和，借唾液的滑潤(rùn)作用通過食管，唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物，能將淀粉分解成麥芽糖。咽是呼吸道和消化道的共同通道，咽依據(jù)與鼻腔、口腔和喉等的通路，可分為鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。咽的主要功能是完成吞咽這一復(fù)雜的反射動(dòng)作。食管是一長(zhǎng)條形的肌性管道，全長(zhǎng)約2530厘米。食管有三個(gè)狹窄部，這三個(gè)狹窄部易滯留異物，也是食管癌的好發(fā)部

5、位。食管的主要功能是運(yùn)送食物入胃，其次有防止呼吸時(shí)空氣進(jìn)入食管，以及阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的作用。胃分為胃賁門、胃底、胃體和胃竇四部分，胃的總?cè)萘考s10003000毫升。胃壁粘膜中含大量腺體，可以分泌胃液，胃液呈酸性，其主要成分有鹽酸、鈉、鉀的氯化物、消化酶等。胃液中的胃蛋白酶將蛋白質(zhì)初步消化，胃能吸收部分水、無機(jī)鹽和酒精。十二指腸為小腸的起始段。長(zhǎng)度相當(dāng)于本人十二個(gè)手指的指幅(約2530厘米)，因此而得名。十二指腸呈C型彎曲，包繞胰頭，可分為上部、降部、下部和升部四部分。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶和膽汁的分泌，為蛋白質(zhì)的重要消化場(chǎng)所等。胰液和腸液中的酶將蛋白質(zhì)分解為氨基酸，將淀粉分解

6、為葡萄糖，將脂肪分解為脂肪酸和甘油。 急性腹瀉的病變主要發(fā)生在下消化道，現(xiàn)在讓我們一起看下下消化道的宏觀世界。下消化道由空腸、回腸和大腸組成?？漳c起自十二指腸空腸曲，下連回腸，回腸連接盲腸?？漳c、回腸無明顯界限，空腸的長(zhǎng)度占全長(zhǎng)的2/5，回腸占3/5，兩者均屬小腸?？漳c、回腸的主要功能是消化和吸收食物。大腸為消化道的下段，包括盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸四部分。成人大腸全長(zhǎng)1.5米，起自回腸，全程形似方框，圍繞在空腸、回腸的周圍。大腸的主要功能是進(jìn)一步吸收水分和電解質(zhì)，形成、貯存和排泄糞便，吸收少量水、無機(jī)鹽和部分維生素。 那么，以上就是消化系統(tǒng)的大體解剖學(xué)知識(shí)，微觀世界下又是怎樣的呢？稍后我們將為

7、大家一一解疑。腸道的組織學(xué)結(jié)構(gòu) 為什么急性腹瀉最常發(fā)生在下消化道？看完腸道微觀下的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，大概就能回答這個(gè)問題了。 通過剛才的學(xué)習(xí)，我們知道小腸是食物消化吸收的主要場(chǎng)所，盤曲于腹腔內(nèi)，上連胃幽門，下接盲腸，全長(zhǎng)約56米，張開有半個(gè)籃球大，分為十二指腸、空腸和回腸三部分。其管壁由黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜構(gòu)成。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是管壁有環(huán)形皺襞，黏膜有許多絨毛，絨毛根部的上皮下陷至固有層，形成管狀的腸腺，其開口位于絨毛根部之間。絨毛和腸腺與小腸的消化和吸收功能關(guān)系密切。 最里面這層是黏膜層。小腸腔面的環(huán)行皺襞從距幽門約5cm處開始出現(xiàn)，在十二指腸末段和空腸頭段極發(fā)達(dá)，向下逐漸減少，至腸中段以下基本消

8、失。粘膜表面還有許多細(xì)小的腸絨毛，是由上皮和固有層向腸腔突起而成，長(zhǎng)0.51.5mm，形狀不一，以十二指腸和空腸頭段最發(fā)達(dá)。絨毛于十二指腸呈葉狀，于空腸如指狀，于回腸則細(xì)而短。環(huán)行皺襞和絨毛使小腸表面積擴(kuò)大2030倍，總面積達(dá)20m2左右。絨毛內(nèi)部有毛細(xì)血管網(wǎng)、毛細(xì)淋巴管、平滑肌纖維和神經(jīng)網(wǎng)等組織，平滑肌纖維的舒張和收縮可使絨毛作伸縮運(yùn)動(dòng)和擺動(dòng)，絨毛的運(yùn)動(dòng)可加速血液和淋巴的流動(dòng)，有助于吸收。小腸的運(yùn)動(dòng)形式有分節(jié)運(yùn)動(dòng)，蠕動(dòng)，移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)。絨毛根部的上皮下隱至固有層形成管狀的小腸腺，故小腸腺與絨毛的上皮是連續(xù)的，小腸腺直接開口于腸腔。腸腺的細(xì)胞有柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞和未分化細(xì)胞。柱狀細(xì)胞

9、和內(nèi)分泌細(xì)胞與絨毛上皮相似，接近絨毛的柱狀細(xì)胞與吸收細(xì)胞相似，絨毛深部的柱狀細(xì)胞微絨毛少而短，不形成紋狀緣，有人認(rèn)為有分泌作用。小腸絨毛增大了小腸內(nèi)壁的表面積，如果把所有的絨毛展開，其面積可以覆蓋半個(gè)網(wǎng)球場(chǎng)，巨大的表面積使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)能夠在12小時(shí)內(nèi)得以迅速吸收。 這里是黏膜下層，黏膜下層為疏松結(jié)締組織，含較多血管和淋巴管。十二指腸的黏膜下層內(nèi)有十二指腸腺，為復(fù)管泡狀的黏液腺，其導(dǎo)管穿過黏膜肌開口于小腸腺底部。此腺分泌堿性黏液（pH8.29.3），可保護(hù)十二指腸黏膜免受酸性胃液的侵蝕。最近研究表明，人十二指腸腺尚分泌尿抑胃素，釋入腸腔，具有抑制胃酸分泌和刺激小腸上皮細(xì)胞增殖的作用。 肌層：由內(nèi)環(huán)行

10、與外縱行兩層平滑肌組成。 外膜：除十二指腸后壁為纖維膜外，小腸其余部分均為漿膜。 而大腸，分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管，是對(duì)食物殘?jiān)械乃哼M(jìn)行吸收，而食物殘?jiān)陨硇纬杉S便并有度排出的臟器。是人體消化系統(tǒng)的重要組成部分，為消化道的下段，成人大腸全長(zhǎng)約1.5m，起自回腸，包括可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。 大腸在外形上與小腸有明顯的不同，一般大腸口徑較粗，腸壁較薄，盲腸和結(jié)腸還具有三種特征性結(jié)構(gòu)：1、 在腸表面，沿著腸的縱軸有結(jié)腸帶，由腸壁縱行肌增厚形成；2、 由腸壁上的橫溝隔成囊狀的結(jié)腸袋；3、 在結(jié)腸帶附近由于漿膜下脂肪聚集，形成許多大小不等的脂肪突起稱腸脂垂。 病從口入，飲

11、食等各種原因造成腸黏膜或者大腸內(nèi)菌群失調(diào)是造成急性腹瀉的主要原因。 消化管黏膜面經(jīng)常受到各種細(xì)菌、病毒、寄生蟲（卵）級(jí)其他大分子有害物質(zhì)的侵襲，其中大多能被胃酸消化酶以及潘氏細(xì)胞分泌的防御素和溶菌酶所破壞，其余的則以原形排出體外或受到消化管的淋巴組織的抵御。 另外，大腸內(nèi)有許多細(xì)菌，這些細(xì)菌主要來自食物和大腸內(nèi)的繁殖。大腸內(nèi)的酸堿度和溫度對(duì)一般細(xì)菌的繁殖極為適宜，故細(xì)菌在此大量繁殖。細(xì)菌中含有能分解食物殘?jiān)拿?，?duì)食物殘?jiān)械奶穷惡椭镜姆纸夥Q發(fā)酵作用，其分解產(chǎn)物有單糖、醋酸、乳酸、二氧化碳、氫氣等。如這類產(chǎn)物很多，就會(huì)刺激大腸而引起腹瀉。對(duì)蛋白質(zhì)的分解稱為腐敗作用，其分解產(chǎn)物，除肽、氨基酸、

12、氨等外，還有多種具有毒性的物質(zhì)，如吲哚、酚等，這類物質(zhì)產(chǎn)生后，一部分被吸收入血到肝臟解毒，另一部分則隨糞排除。 大腸細(xì)菌能利用大腸的內(nèi)容物合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。人體大腸內(nèi)細(xì)菌構(gòu)成一個(gè)巨大而復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，對(duì)于維持人體正常的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有十分重要的作用。首先，大腸內(nèi)細(xì)菌來源于空氣和食物中的細(xì)菌，它們經(jīng)口腔進(jìn)入消化道，由于結(jié)腸緩慢運(yùn)動(dòng)，溫度和pH合適等，使細(xì)菌得以在這里大量繁殖。大腸內(nèi)的菌群組成在正常情況下是穩(wěn)定的，微生物之間的相互作用是調(diào)節(jié)結(jié)腸固有菌群的重要因素。腸道菌群還能產(chǎn)生各種物質(zhì)抑制其他菌種生長(zhǎng)，甚至以此作為自身調(diào)節(jié)的方式，控制自身生長(zhǎng)，

13、如大腸菌素和短鏈脂肪酸等，都具有抑制細(xì)菌繁殖的作用。腸道的組織學(xué)結(jié)構(gòu)就介紹到這里，后面將由別的老師介紹急性腹瀉的生理知識(shí)。腸道生理功能人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來源于食物，而食物不能由人體直接吸收和利用，必須由消化系統(tǒng)分解成小分子物質(zhì)，其消化方式有兩種，機(jī)械性消化和化學(xué)性消化。食物經(jīng)過消化后，才能通過消化道黏膜的上皮細(xì)胞吸收，進(jìn)入血液循環(huán)供組織利用。在人體中，腸道是消化道的重要組成部分。一、腸道平滑肌的生理特性腸道均是由平滑肌構(gòu)成，消化道平滑肌具有肌肉組織的一般生理特性， 如興奮性和收縮性，同時(shí)又有自己的特點(diǎn)。 （一）一般生理特性 1、舒縮遲緩 2、自動(dòng)節(jié)律性收縮 3、緊張性 4、富于伸展性 5、對(duì)機(jī)

14、械牽張、溫度和化學(xué)刺激較敏感（二）電生理特性二、腸道消化腺的分泌功能消化腺分泌消化液是腺細(xì)胞的主要活動(dòng)過程，消化液的主要作用：1、 消化酶催化食物中的各種成分的分解；2、 為各種消化酶提供適宜的ph環(huán)境； 3、稀釋食物，使其滲透壓與血漿滲透壓相等，利于吸收； 4、保護(hù)消化道黏膜免受理化因素的損傷。三、消化道的內(nèi)分泌功能 （一）胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞 1、開放型細(xì)胞 2、閉合型細(xì)胞（二）胃腸激素 1、調(diào)節(jié)消化道運(yùn)動(dòng)和消化腺分泌 2、調(diào)節(jié)其他激素的釋放 3、營(yíng)養(yǎng)作用四、小腸內(nèi)消化小腸內(nèi)消化是整個(gè)消化過程中最重要的階段。食糜將受到胰液、膽汁和小腸液的化學(xué)性消化以及小腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性消化。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在小腸被徹底分

15、解，而且吸收過程也主要在小腸進(jìn)行和完成。五、大腸的功能大腸內(nèi)沒有重要的消化活動(dòng)。主要生理功能：1、 吸收水和電解質(zhì)，參與機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)；2、 吸收結(jié)腸內(nèi)微生物產(chǎn)生的維生素b和k；3、 完成對(duì)食物殘?jiān)募庸ぃ纬杉S便，并暫時(shí)儲(chǔ)存，最終排出體外。急性腹瀉的病理生理學(xué)腸道內(nèi)水、電解質(zhì)的正常吸收和分泌小腸和大腸都具有高效吸收水分的能力。人體的小腸每天要接受大約10 L的液體,它們來自唾液腺、胃、胰腺、膽囊和經(jīng)口攝入的食物。小腸會(huì)吸收其中90%的水分,其中僅有10%左右的水分進(jìn)入結(jié)腸(1L)。結(jié)腸繼續(xù)吸收剩余水分的90%,那么只有約100ml的水分經(jīng)糞便排出體外。結(jié)腸最大吸收水分的能力45L

16、/日。急性腹瀉的發(fā)病機(jī)制可能是腸道吸收能力的下降,或是分泌功能的亢進(jìn),或是腸腔內(nèi)滲透壓過高,還可能是腸道動(dòng)力的改變。病理生理學(xué)分類1.炎癥性腹瀉：病原微生物破壞了腸道黏膜屏障,腸黏膜受損導(dǎo)致炎性細(xì)胞滲出。臨床上會(huì)出現(xiàn)黏液血便,便量通常增加不多,伴下腹部絞痛和排便急迫,少見的癥狀還有發(fā)熱甚至休克。受累及的腸道往往是結(jié)腸,實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)中可以看到紅、白細(xì)胞。2.非炎癥性腹瀉：病原微生物并沒有破壞腸道黏膜,而是通過其外毒素刺激腸道分泌水分和電解質(zhì)。還有情況是攝入了難以被腸道吸收的物質(zhì)使腸內(nèi)滲透壓增高導(dǎo)致腹瀉。臨床上這類腹瀉通常是水樣瀉,沒有血便或黏液便。往往是小腸受累,實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)沒有紅、

17、白細(xì)胞。病因1、腸粘膜吸收功能減損：熱帶性口炎性腹瀉、成人乳糜瀉等均有腸粘膜病變，可見腸絨毛變形，比正常粗短或萎縮，微絨毛雜亂或消失。成人乳糜瀉在國(guó)內(nèi)極少見，是一種先天性腸吸收障礙，又稱麥膠性腸病，可能因?yàn)槟撤N腸酶的缺陷以致麩質(zhì)的消化不安全，產(chǎn)生對(duì)腸粘膜有毒的醇溶性麥膠蛋白所致。2、腸粘膜面積減少：小腸被手術(shù)切除超過全長(zhǎng)的75%或剩答卷腸段少于120cm可致短腸綜合征，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收均不完全。回腸末段被切除或病損時(shí)，膽鹽重吸收障礙，總量減少，可致脂肪吸收不良。3、菌群失衡：也屬于盲袢綜合征的性質(zhì)，細(xì)菌分解結(jié)合膽鹽，影響微膠粒形成，引起脂肪瀉。4、腸粘膜阻性充血：多見于門靜脈高壓和右心衰竭，

18、腸粘膜充血水腫可引起吸收不良和腹瀉。5、先天性采取吸收障礙：以先天性氯瀉最為典型，但此病罕見。6、吸收不良性腹瀉的特點(diǎn)： 禁食可減輕腹瀉;腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，滲透壓較高。急性腹瀉診斷學(xué)正常人一般每天排便一次，個(gè)別人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常糞便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。在便秘時(shí)，由于糞便堵塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸黏膜，可有排便次數(shù)增加，且伴有里急后重感，不能稱之為腹瀉。1、 診斷標(biāo)準(zhǔn)糞便性狀改變：變稀完全水樣，或伴有不正常成份（粘液、粘液血、血水、米泔水、濃血等）；大便次數(shù)不正常：一般每日3次或3次以上為不正常；上述兩條標(biāo)準(zhǔn)必須兼?zhèn)?，缺?/p>

19、不可。根據(jù)病程，腹瀉有急、慢性之分。病程2周以內(nèi)為急性腹瀉；病程在2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉；病程在2個(gè)月以上為慢性腹瀉。 二、診斷思路病史，便檢查感染非感染病毒細(xì)菌寄生蟲真菌乙狀結(jié)腸鏡鋇灌腸纖維腸鏡結(jié)腸炎克羅恩病腸易激綜合征菌群失調(diào)食物中毒集體發(fā)病尿毒癥放射性糖尿病 腹 瀉三、臨床表現(xiàn)（一）、大便性狀 水樣大便見于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。 米湯樣大便見于霍亂、副霍亂。 血水樣或洗肉水樣大便見于嗜鹽桿菌腸炎、O157：H7等。 膿臭血水樣大便見于急性壞死性小腸炎。（二）、其他體征 體溫、血壓、精神狀態(tài)、皮膚鞏膜、皮膚脫水情況、體重變化、腹部壓痛、包塊、腸鳴音、腹水等 病

20、程短、起病急，應(yīng)考慮急性感染性腹瀉或急性食物中毒； 有里急后重、便意頻繁、糞便有粘液和膿血、腹部壓痛，或下腹、或左下腹 壓痛，病變考慮在直腸或乙狀結(jié)腸?？紤]細(xì)菌性菌痢。 腹瀉與進(jìn)某種食物有關(guān)者，多與食物過敏有關(guān)。進(jìn)食牛奶后腹瀉見于乳糖不耐受癥；服藥后腹瀉見于某藥物不良反應(yīng)。 集體發(fā)生的腹瀉，多為食物中、化學(xué)藥物中毒、毒蕈中毒。 胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生腹瀉，應(yīng)想到有傾倒綜合征的可能。小腸或結(jié)腸大部切除術(shù)后可能發(fā)生腹瀉。 4、 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： 必須的檢查及糞常規(guī)。周圍血白細(xì)胞增多及中性白細(xì)胞增多提示感染；糞常規(guī)：白細(xì)胞增多或吞噬細(xì)胞找見提示腸道炎癥；糞便細(xì)菌培養(yǎng)及寄生蟲卵和霉菌檢查，有助于病原診斷

21、。 應(yīng)選擇的檢查： (1) 做鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查；直腸鏡檢查。 (2)疑有小腸吸收不良者應(yīng)做糞便脂肪滴蘇丹染色、24小時(shí)糞便脂肪定量、脂肪平衡實(shí)驗(yàn)、右旋木糖耐量實(shí)驗(yàn)、核素標(biāo)記VitB12吸收實(shí)驗(yàn)。 (3)疑有胰腺病變者應(yīng)做血胰淀粉酶、脂肪酶測(cè)定、CA19-9、BT-PTBA（胰功定）試驗(yàn)及血糖測(cè)定，腹部B超檢查，必要時(shí)做腹部CT、MRI或ERCP檢查。 (4)疑有萎縮性胃炎者應(yīng)行胃鏡檢查，疑有卓-艾綜合征者還要做血清胃泌素測(cè)定并進(jìn)行五肽胃泌素胃液分析。 (5)疑有甲狀腺功能亢進(jìn)者應(yīng)查T3、T4、FT3、FT4、TSH及甲狀腺B超掃描。 (6)疑有腎上腺皮質(zhì)功能減退者英做24小時(shí)尿17-羥

22、、17-酮測(cè)定。 (7)有肝膽疾病的患者應(yīng)查肝功能、肝膽B(tài)超、腹部CT或MRI檢查。 (8)考慮菌群失調(diào)：在作大便檢查時(shí)注意細(xì)菌球桿比例；在作大便細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)。 (9)如果考慮病毒性腹瀉，作血清血檢查和糞便病毒分離。急性腹瀉的治療與緊急處理一、緊急評(píng)估、緊急處理1、緊急評(píng)估有無危及生命的情況 采用“ABBCS”方法快速評(píng)估，利用520S快速判斷患者有無危及生命的最緊急情況。A: 氣道是否通暢 B: 是否有呼吸 C: 是否有體表可見大量出血 D: 是否有脈搏 E: 神志是否清醒2、如果有上述危及生命的緊急情況應(yīng)迅速解除雖然腹瀉患者出現(xiàn)體表大出血可能性不大，仍然包括開放氣道、保持氣道通暢

23、、心肺復(fù)蘇等危及生命的緊急情況應(yīng)迅速解除。嚴(yán)重急性腹瀉導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)異常、酸堿平衡失調(diào)常常是心跳驟停的原因之一，不可忽視。二、次級(jí)評(píng)估與救治（一）初步懷疑急性腹瀉的表現(xiàn)及脫水程度評(píng)估。 1、患者突然出現(xiàn)腹瀉。 2、病情嚴(yán)重程度評(píng)估：一般認(rèn)為出現(xiàn)低血容量及休克、嚴(yán)重電解質(zhì)異常 為嚴(yán)重情況。 腹瀉脫水程度及臨床表現(xiàn)輕度脫水中度脫水重度脫水失水量為體重5%50ml/kg5%10%50100ml/kg10%100120ml/kg精神差萎靡極度萎靡皮膚彈性稍干燥 捏起后回縮快干燥彈性差捏起后回縮慢差 捏起后回縮很慢>2s口舌濕潤(rùn)干燥非常干燥口渴無有想飲水少量飲水或不能飲水前囟稍凹明顯凹中度凹尿量

24、稍減少明顯減少無循環(huán)好稍涼休克癥狀 通過這個(gè)表格，我們?cè)诮釉\急性腹瀉患者時(shí)，要注意下列變化：血壓、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、皮膚脫水情況、體重變化、尿量，腹部的壓痛、腸鳴音、腹水以及其伴隨癥狀 通過以上變化可以幫助我們正確判斷腹瀉的嚴(yán)重程度。(1)輕型：無全身中毒癥狀，無脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂 (2)重型：中毒癥狀、神志改變、消化道癥狀重，脫水、休克癥狀、電解質(zhì)、酸 堿平衡紊亂。三、中至重度腹瀉及脫水的緊急救治 重點(diǎn)是糾正低血容量及休克、防止電解質(zhì)異常、控制腹瀉急診處理原則：（一）、口服補(bǔ)液鹽 （二）、靜脈補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 （三）、針對(duì)病因治療 （四）、對(duì)癥治療 （五）、口服止瀉

25、藥物（一）、口服補(bǔ)液鹽 口服補(bǔ)液：一個(gè)簡(jiǎn)單安全有效的好方法?？筛鶕?jù)病情選擇補(bǔ)充口服復(fù)合補(bǔ)液溶液（ORS），鹽水、果汁，甚至普通清潔水。 1、補(bǔ)液四原則：早期、快速、足量、平衡電解質(zhì) 2、口服補(bǔ)液的作用機(jī)理研究發(fā)現(xiàn)，腹瀉患者腸道對(duì)葡萄糖、鉀離子、碳酸氫根離子仍能吸收，而葡萄糖等在吸收的同時(shí)可吸收鈉、氯和水。即葡萄糖的吸收需要Na+的存在(主動(dòng)吸收)，故腸道吸收葡萄糖時(shí)，Na+同時(shí)被吸收。另外除非嚴(yán)重腹瀉、嘔吐，鉀在消化道的吸收是相當(dāng)完全的。因此，當(dāng)電解質(zhì)在腸黏膜吸收時(shí)由于滲透壓作用使水分亦隨之吸收(稱為被動(dòng)吸收)，故口服補(bǔ)液可糾正體液(水分和電解質(zhì))丟失或不足狀態(tài)。 3、口服補(bǔ)液鹽（ORS）常用

26、配方 (1)氯化鈉4.2克、碳酸氫鈉4克、氯化鉀1.8克、葡萄糖21.6克、水1升。     (2)氯化鈉4 克、碳酸氫鈉3.5克、檸檬酸鉀2.5克、葡萄糖24克共裝防潮袋，使用時(shí)加水1升。 (3)防潮袋裝氯化鈉0.35克、碳酸氫鈉0.25克、氯化鉀0.15克，葡萄糖2克（或蔗糖4克），用時(shí)加溫開水100毫升溶解，小包裝多用于兒科。 (4)簡(jiǎn)易口服液：白糖或葡萄糖10 克 (或1湯匙)、食鹽0.5克、碳酸氫鈉(小蘇打)0.5克(研拌)，混合后加白開水200毫升(中飯碗1碗)溶解。此為I號(hào)簡(jiǎn)易口服液，在I號(hào)口服液中加氯化鉀0.

27、5克即為號(hào)簡(jiǎn)易口服液。簡(jiǎn)易口服液最適宜在山區(qū)、農(nóng)村臨時(shí)配用。 4、口服補(bǔ)液鹽使用劑量和方法 一般原則是根據(jù)病情而定，少量多次口服。兒科要求累積損失量于46小時(shí)服完(輕度脫水服50毫升千克日,中度脫水服80100毫升千克日)，繼續(xù)損失量以丟多少補(bǔ)多少為宜，一般繼續(xù)損失量和生理需要量可按100毫升千克日給予。成人口服補(bǔ)液可據(jù)病情輕重大致參照上述標(biāo)準(zhǔn)，或按輕度脫水補(bǔ)體重的2%4，中度脫水口服總量為體重的4%6給予。夏天可多服些。 有人認(rèn)為口服補(bǔ)液鹽溫服易致嘔吐，故服用方法為喜冷飲者可涼服，喜熱飲者可溫服，輕微嘔吐可在使用止嘔藥物情況下服。若使用過程中水樣大便增多，大便丟失量超過飲入量或喝下即嘔吐或服

28、后不能維持體重，血液濃縮不能改善者應(yīng)停服，改用靜脈補(bǔ)液。 5、適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：輕、中度脫水而無頻繁嘔吐、腹脹的腹瀉患者(成人及小兒均可)，或重度脫水經(jīng)過靜脈補(bǔ)液已初步糾正體液紊亂而食量仍少者。發(fā)熱及其他疾病而進(jìn)食不足者。家庭病床或居家患者進(jìn)食少者。另外，病員符合上述適應(yīng)癥者可自配簡(jiǎn)易口服液服用。禁忌癥：急性消化道出血、腸梗阻、頻繁嘔吐、昏迷(可用管飼)、重度脫水及一切必須禁食禁水的疾患。另外，嚴(yán)重腎功能不全的患者，應(yīng)避免大量使用口服補(bǔ)液鹽，以免引起高血鉀。（二）、靜脈補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 靜脈補(bǔ)液療法：中重度腹瀉脫水者給予靜脈快速補(bǔ)液，第一天補(bǔ)液原則為三定（定量、定性、定時(shí)）

29、1> 定量：包括補(bǔ)充累積損失和生理需要的總量，可分為擴(kuò)容、糾正脫水、維持補(bǔ)液三階段，補(bǔ)入量最大可達(dá)每日58L。 2> 定時(shí)：輸液速度主要取決于脫水程度和大便量。 3> 定性：不同類型脫水采用不同比例的輸液液體。等滲性脫水用1/2張含鈉液；低滲性脫水用2/3張含鈉液；高滲性脫水用1/3含鈉液。4>糾正電解質(zhì)紊亂的”三見“措施：見酸補(bǔ)鉀、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣鎂。腹脹往往是低鉀的早期表現(xiàn)，應(yīng)該注意早期補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀原則：口服安全，見尿補(bǔ)鉀，小量定速。 濃 度：2040mmol/L 入 量：1020mmol/h（0.40.8g/h）時(shí) 間：46天（三）、針對(duì)病因治療 對(duì)感染性腹瀉，

30、細(xì)菌·性，病毒性，真菌性，原蟲性或非感染性腹瀉合并感染，往往病情較重，發(fā)熱、腹痛、腹瀉次數(shù)多，脫水，酸中毒甚或休克。這種情況下除了補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)外，要針對(duì)性使用抗生素，一般根據(jù)便培養(yǎng)選用敏感的抗生素，在未出結(jié)果之前應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥。最常用的還是喹諾酮類。 （四）、對(duì)癥治療 1、腹痛的治療 (1).局部熱敷。 (2).嚴(yán)重時(shí)給予解痙劑 山莨菪堿1020mg肌注或靜脈小壺；普魯本辛15mg，tid（此藥不通過血腦屏障，很少有中樞作用）。鈣離子拮抗劑：匹維溴銨50100mg，tid，餐前整片吞服。機(jī)制是抑制鈣離子流入腸壁平滑肌，防止肌肉過度收縮而起解痙作用。 2、發(fā)熱患者

31、采用物理降溫為主，必要時(shí)可以采用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物 3、通常不必禁食，且應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)豐富而容易消化的食物。不同喂食階段兒童的食物需作適當(dāng)調(diào)整。4、助消化藥物 尤其適用于消化、吸收不良引起的腹瀉（五）、口服止瀉藥物1、 微生態(tài)藥物（雙歧桿菌、酪酸菌枯草桿菌活制劑等） (1)口服蠟樣芽胞桿菌制劑：源首膠囊，34粒 bid (2)口服雙歧桿菌活菌制劑：麗珠腸樂膠囊2粒 bid (3)口服地衣芽孢桿菌制劑：整腸生膠囊0.5g tid首劑加倍 (4)嗜酸乳酸桿菌死菌制劑：樂托兒散劑，1袋 bid (5)復(fù)合性劑型：常樂康（含雙歧桿菌，嗜酸菌活菌）3粒 bid。2、 消化道粘膜保護(hù)劑 常用蒙脫石，其主

32、要作用是： 增強(qiáng)黏液凝膠的成絲性，使粘液層的內(nèi)聚力，黏彈性和存在時(shí)間明顯增加； 可覆蓋損傷的消化道黏膜，加速受損上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生； 吸附氣體，固定抑制各種內(nèi)生和外來的攻擊因子（HP，大腸桿菌，膽酸膽鹽等）； 通過靜電作用選擇性地作用于致病大腸桿菌，從而起到平衡正常菌群的作用； 使消化道內(nèi)的分泌型免疫球蛋白A（SIgA）的聚集量增加，從而提高局部免疫功能； 激活凝血因子，有局部止血作用?？捎糜诟腥?，非感染性腹瀉。 用法：思密達(dá)，>3歲每次1包，tid，溶于3050ml液體中口服；潔維樂，20g，tid。3、酶制劑 (1)達(dá)吉膠囊：含胃蛋白酶25mg、木瓜蛋白酶15mg、淀粉酶15mg、

33、熊去氧膽酸25mg、纖維素酶15mg、胰酶50mg、胰脂酶13mg。用法：12粒，tid，餐后服。 （2）多酶片：含淀粉酶120mg、胰酶12mg、胃蛋白酶40mg、用法：23片，tid 餐前服。 （3）消得良：含脂肪酶12000（歐洲藥典單位）、淀粉酶14000、蛋白酶660。用法：23粒，tid，進(jìn)餐時(shí)服。 （4）胰酶腸溶片：0.30.6g，tid，餐前服（不宜與酸性藥物同服）四、總結(jié) （一）、小量輕度腹瀉的處理 1、臥床休息、觀察。 2、口服普通液體或口服復(fù)合補(bǔ)液溶液。 3、微生態(tài)藥物：雙歧桿菌、酪酸菌枯草活制劑等。 4、消化道黏膜保護(hù)劑：可以選擇思密達(dá)，>3歲每次1包，tid，溶

34、于3050ml 液體中口服。 5、適當(dāng)調(diào)整食物。（二）、對(duì)于病情嚴(yán)重者，除上述治療外，我們還要嚴(yán)密觀察病情，對(duì)癥處理。 1、絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位或頭低腳高位，嚴(yán)格限制探視。 2、建立靜脈通道。 3、進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。 4、吸氧，保持血氧飽和度95%以上。 5、對(duì)于中至重度腹瀉及脫水的患者需要進(jìn)行血電解質(zhì)和血?dú)夥治鰴z測(cè)。6、嚴(yán)重腹瀉者可以短暫禁食，可以進(jìn)食的急性腹瀉者，給予清淡飲食。暴瀉的辨證論治 泄瀉亦稱“腹瀉”，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或?yàn)a出如水樣。古人將大便溏薄者稱為“泄”，大便如水注者稱為“瀉”。本病一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季多見。本證可見于多種疾病，臨床可概分為

35、急性泄瀉和慢性泄瀉兩類，今天我們就著重來討論急性泄瀉，即暴瀉。 暴瀉證，又名暴注，是指發(fā)病突然，以排便次數(shù)劇增，瀉下急迫為特征的內(nèi)科急性病證。早在素問中已提到針灸治療“飧泄”。而暴瀉的針灸治療，在唐代備急千金要方·卷三十中即有記載：“陰陵泉、隱白，主胸中熱，暴泄”。金元時(shí)期，儒門事親也強(qiáng)調(diào)灸水分對(duì)本證的良好療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性腸炎、急性食物中毒，及某些腸道過敏所致的急性腹瀉均歸屬于本證范疇。【病因病機(jī)】： 急性腹瀉多屬實(shí)證，其病因多為外邪、飲食所傷，人體感受外邪，損傷脾胃，引起濕勝和脾胃功能障礙所致。外來濕邪最易困脾，脾胃升降失運(yùn)，水谷混雜而成瀉。濕勝是導(dǎo)致急性腹瀉的重要因素，故有

36、無濕不成瀉之說。一、病因1.感受外淫六淫外邪傷人，主要以濕為主，常夾雜寒、暑、熱等病邪，導(dǎo)致腸胃功能失調(diào)，皆使人發(fā)生泄瀉，即難經(jīng)所謂：“濕多生五泄”。脾臟喜燥而惡濕，外來之濕入侵則最容易困遏脾陽，從而影響脾的運(yùn)化功能而導(dǎo)致泄瀉。寒邪或者暑邪也能直接影響脾胃，使脾胃功能失調(diào)，運(yùn)化失常，清濁不分，而成泄瀉。2.飲食所傷脾胃為倉(cāng)廩之官，脾主運(yùn)化水谷和水液；胃主受納，腐熟水谷。故飲食不當(dāng)，如飲食過量導(dǎo)致宿食內(nèi)停；或過食肥甘厚味，呆胃滯脾，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或誤食餿腐不潔之物，傷及腸胃；或過食生冷，導(dǎo)致寒濕交阻等，皆可影響脾胃的運(yùn)化功能，致使脾胃的傳導(dǎo)失司，升降失調(diào)，水谷停滯而導(dǎo)致泄瀉。明.張景岳景岳全書.泄瀉

37、曰：“泄瀉.或?yàn)轱嬍乘鶄薄?.情志不舒郁怒傷肝，肝失疏泄，木橫乘土，脾胃受制，運(yùn)化失常，或憂思?xì)饨Y(jié)，脾運(yùn)阻滯，均致水谷不化，下趨腸道為瀉。若素體脾虛濕盛，運(yùn)化無力，復(fù)因情志刺激、精神緊張或于怒時(shí)進(jìn)食，均可致肝脾失調(diào)，易形成泄瀉。明.張景岳景岳全書.泄瀉云：“凡怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食?！?.脾胃虛弱脾主運(yùn)化，胃主受納，若因長(zhǎng)期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，中陽不健，運(yùn)化無權(quán)，不能受納水谷和運(yùn)化精微，清氣下陷，水谷糟粕混雜而下，遂成泄瀉。5.脾腎陽虛久病之后，腎陽損傷，或年老體衰，陽氣不足，命門火衰，不能助脾腐熟水谷，水谷不化，而為泄瀉。2、 病機(jī)暴瀉的基本病機(jī)是因邪襲

38、腸道、傳化失調(diào)、水谷清濁不分所致。其病位在腸，涉及脾胃與大小腸，病變主臟在脾，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕；大小腸司泌濁、傳導(dǎo)；肝主疏泄、調(diào)節(jié)脾運(yùn)；腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷。若脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，混合而下，則發(fā)生泄瀉。病理性因素主要是濕，但可夾寒、夾熱、夾滯。脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵所在。其中急性暴瀉多數(shù)實(shí)證，以濕盛為主。【辨證分型】1、寒濕證2、濕熱證 3、傷食證 4、津氣虧虛證 5、陽脫證【中西醫(yī)結(jié)合治療方法】 如前所說西醫(yī)常規(guī)療法是：補(bǔ)液維持在穩(wěn)定電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染、保護(hù)腸黏膜和止瀉、止痛。但縱觀純

39、西醫(yī)的療法在抗感染治療時(shí)由于抗生素的使用難免會(huì)造成腸道內(nèi)的菌群失調(diào)、致病菌耐藥等缺點(diǎn)。中醫(yī)采用“治瀉九法”,即淡滲、提升、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，在由于外邪、飲食所傷，人體感受外邪，損傷脾胃，引起濕勝和脾胃功能障礙所致的泄瀉上的診療有顯而易見的效果，但對(duì)于腸道感染如常見的嗜鹽桿菌、沙門氏菌、大腸桿菌、變形桿菌及葡萄球菌等感染則沒有正真達(dá)到殺滅病原菌的效果。故考慮采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療：在穩(wěn)定電解質(zhì)和酸堿平衡 、抗感染和止瀉止痛的基礎(chǔ)上 ，同時(shí)根據(jù)患者不同情況加入調(diào)理腸胃的中藥方劑讓患者煎服。1、濕寒證 癥狀：瀉下清稀，甚至如水樣，有時(shí)如騖溏，腹痛腸鳴，脘悶食少，或兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，舌苔薄白或白膩，脈濡緩。 證機(jī)概要：寒濕之邪，困脾傷腸。治法：芳香化濕，疏表散寒。代表方：藿香正氣散加減。本方功能疏風(fēng)散寒，化濕除滿，健脾寬中，調(diào)理脾胃，適用于寒濕泄瀉腹痛腸鳴，脘悶食少者。常用藥：藿香辛溫散寒，芳香化濕;白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏健脾除濕；厚樸、大腹皮理氣消滿，疏利氣機(jī)；紫蘇、白芷解表散寒。若表邪較重，周身困重而骨節(jié)酸楚者，可加荊芥、防風(fēng)以增疏風(fēng)散寒之力。如濕邪偏重，胸悶腹脹尿少，肢體倦怠，苔白膩者，應(yīng)著重化濕利濕，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。2、濕熱證 癥狀：腹