經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的外科治療

1、    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后冠狀動(dòng)脈 再狹窄的外科治療        【摘要】目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）后冠狀動(dòng)脈再狹窄的治療方法。方法分析25例PTCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)患者的PTCA前后的臨床資料。PTCA后心絞痛癥狀未緩解者5例，術(shù)后2天至17個(gè)月復(fù)發(fā)心絞痛20例，平均再狹窄發(fā)生時(shí)間PTCA后4.6個(gè)月。一次PTCA后選擇CABG者19例，2次4例，3次2例。除PTCA或支架部位處發(fā)生再狹窄外，5例狹窄以

2、遠(yuǎn)冠狀動(dòng)脈病變加重，2例出現(xiàn)左室室壁瘤。結(jié)果25例患者共移植旁路79支（平均3.2支），術(shù)后心絞痛癥狀消失。隨診14例，時(shí)間為215個(gè)月（平均7.7個(gè)月）。1例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)胸悶，余無心絞痛，心功能級(jí)。結(jié)論P(yáng)TCA后冠狀動(dòng)脈再狹窄的治療方法應(yīng)視冠狀動(dòng)脈病變分布特點(diǎn)而定，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)于前降支病變，其創(chuàng)傷小，遠(yuǎn)期療效佳；多支彌漫性病變者應(yīng)選擇常規(guī)CABG充分血運(yùn)重建，可獲得滿意的近、遠(yuǎn)期療效?！娟P(guān)鍵詞】血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；心絞痛；冠狀動(dòng)脈分流術(shù) Surgical myocardial revascularization for post-PTCA coronary art

3、ery restenosisHU Shengshou，WU Hongbin，WU Qingyu（Department of Cardiovascular Surgery, Fu Wai Hospital and Cardiovascular Institute, Beijing 100037, China）【Abstract】ObjectiveTo assess the treatment selection of post-PTCA restenosis. MethodsTwenty-five cases of coronary angioplasty bypass grafting (CA

4、BG) after a post-percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) restenosis were investigated. After PTCA, unstable angina remained in 5 cases and angina appeared from 2 days to 17 months in 20 cases, the average time of restenosis was 4.6 months. CABG were done in 25 cases after PTCA (19 case

5、s after 1, 4 cases after 2 and 2 cases after 3 times of PTCA). Besides the stenosis recurred at the site of PTCA and stents, the lesion extended beyond the site in 5 cases and the left ventricular aneurysm appeared in 2. ResultsIn 25 cases bypass graft totaled to 79 vessels (average 3.2 vessels each

6、). After surgical treatment, all cases were free of angina and with heart function of grade - (NYHA). ConclusionsThis study shows that the treatment selection of post-PTCA restenosis should be circumspect. Minimarry invsive direct coronary artery by pass was recommended for single vessel restenosis.

7、 CABG would be the first consideration for restenosis of multi-vessels cases with diffuse lesion.【Key words】Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary;Angina pectoris;Coronary artery bypass 隨冠心病介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）的逐漸增多，然而其再狹窄問題也日益為人們所關(guān)注。再狹窄后的治療包括藥物治療、再次PTCA、植入支架和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。本研究總結(jié)了25例PTCA

8、后再狹窄進(jìn)行CABG前后的冠心病患者的臨床表現(xiàn)，并從外科角度探討冠狀動(dòng)脈再狹窄的手術(shù)方法選擇和近期療效。資料與方法我院自1996年12月至1998年11月間收治25例（19例來自外院）PTCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄患者進(jìn)行CABG。男性24例，女性1例，年齡4072（平均55.7）歲，其中50歲以下的9例。合并高血壓15例，糖尿病2例，血脂異常9例，既往有腦血管意外史2例。陳舊性心肌梗死12例（其中多次心梗4例），不穩(wěn)定性心絞痛16例。心功能級(jí)9例，級(jí)13例，級(jí)3例。左心室射血分?jǐn)?shù)為（62.3±10.8）%。PTCA后新發(fā)生心肌梗死6例，其中3次心肌梗死2例；穩(wěn)定性心絞痛9例，不穩(wěn)定性心

9、絞痛10例。心功能由級(jí)惡化至級(jí)6例。既往PTCA資料顯示，25例PTCA患者，4例行單純球囊擴(kuò)張，21例行PTCA加支架，共放置冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架33枚，其中前降支19枚，回旋支5枚，對(duì)角支1枚，右冠狀動(dòng)脈8枚。25例患者中1次PTCA者19例，2次者4例，3次者2例。再狹窄時(shí)間以重新出現(xiàn)心絞痛癥狀開始計(jì)算，PTCA后心絞痛癥狀不緩解者5例，其余患者出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)間為2天至17個(gè)月，平均再狹窄時(shí)間4.6個(gè)月，其中22例（88%）再狹窄發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。PTCA后冠狀動(dòng)脈造影顯示：單支病變4例，2支2例，3支19例(占76%)，包括左主干病變3例。病變類型為局限性病變18例，彌漫性病變（指同一支

10、血管存在2處以上病變）7例。與PTCA前對(duì)比，除PTCA或支架處冠狀動(dòng)脈發(fā)生再狹窄外，5例狹窄以遠(yuǎn)冠狀動(dòng)脈病變加重，2例出現(xiàn)左室室壁瘤。CABG術(shù)均為擇期手術(shù)，4例為常溫、非體外循環(huán)下行微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB），其余為低溫、體外循環(huán)下常規(guī)CABG。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為25100 min（平均65.0 min），體外循環(huán)時(shí)間為50147 min（平均100.2 min）。共移植旁路血管79支（平均3.2支），其中應(yīng)用內(nèi)乳動(dòng)脈23例次，橈動(dòng)脈1例次，大隱靜脈23例次。左室室壁瘤折疊術(shù)1例。結(jié)果25例無1例手術(shù)死亡。開胸止血1例，其余無并發(fā)癥。所有患者術(shù)后心絞痛癥狀均消失，心功能級(jí)。隨診1

11、4例，時(shí)間為215個(gè)月（平均7.7個(gè)月），心功能均為級(jí)。2例因室性早搏而偶感心悸。1例非體外循環(huán)MIDCAB的前降支單支病變患者在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)胸悶，其余13例心絞痛癥狀消失。5例行超聲心動(dòng)檢查，左心室射血分?jǐn)?shù)為（59.8±13.8）%，與術(shù)前大致相同。2例行同位素心肌灌注顯像檢查，發(fā)現(xiàn)原灌注缺損區(qū)有改善。討論近年來，隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生似有降低。局限病變植入支架后再狹窄率低于14%，復(fù)雜的病變?cè)侏M窄率可高達(dá)40501。PTCA后再狹窄多數(shù)發(fā)生在術(shù)后的36個(gè)月，遠(yuǎn)期發(fā)生的狹窄僅占4%。早期發(fā)生再狹窄與擴(kuò)張部位血管壁回縮，血栓形成，以及遠(yuǎn)端血管狹窄等因素有關(guān)2。

12、此外糖尿病、殘余狹窄（復(fù)雜病變）、長支架及一條血管內(nèi)植入多個(gè)支架是再狹窄的危險(xiǎn)因素。本組資料中多支病變者占84%，至少有5例患者PTCA術(shù)后心肌缺血癥狀不緩解或加重。另有10例患者一周內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛，這明顯與PTCA對(duì)多支血管病變血運(yùn)重建不全有關(guān)。PTCA后再狹窄的外科治療方法，一般PTCA后再狹窄處如為局限性可再行PTCA或CABG治療；彌漫狹窄不是PTCA的指征3。Johnson等4指出，PTCA再血管化不徹底，術(shù)后發(fā)生的再狹窄和狹窄大于70%者，多數(shù)須要CABG。近年微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）治療單支冠狀動(dòng)脈病變的移植旁路血管通暢率已與常規(guī)CABG沒有差異5，6，并具有創(chuàng)傷小，

13、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。由于前降支近端病變PTCA后再狹窄率高，再次PTCA療效仍不肯定2，因此作者認(rèn)為MIDCAB可作為治療PTCA后再狹窄的單支病變患者的第一選擇。本組中4例患者行MIDCAB取得滿意的治療效果。多支病變PTCA后再狹窄是選擇再次PTCA還是CABG仍有爭議，一般認(rèn)為，一是PTCA治療多支病變尤其是復(fù)雜病變，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高7，二是CABG治療多支病變的遠(yuǎn)期結(jié)果明顯優(yōu)于PTCA8，9。因此PTCA后再狹窄如多支病變的患者，不應(yīng)再選擇PTCA。本組有6例是多支病變患者PTCA后再狹窄，雖然再次PTCA治療，其中1例1年內(nèi)施行3次施行PTCA，在此期間發(fā)生了3次心肌梗死，導(dǎo)致患者心臟功

14、能及冠狀動(dòng)脈病變明顯惡化。因此我們認(rèn)為對(duì)左主干病變和多支彌漫性病變，特別是合并糖尿病患者PTCA后又出現(xiàn)再狹窄，不應(yīng)再嘗試PTCA而應(yīng)優(yōu)先考慮CABG。必須指出，PTCA后冠狀動(dòng)脈再狹窄患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前，應(yīng)考慮到PTCA后有加重冠狀動(dòng)脈病變的可能性，使可供旁路的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端變得細(xì)小或完全閉塞，影響血運(yùn)重建術(shù)后旁路血管的通暢率和遠(yuǎn)期結(jié)果。本組病例中就有1例前降支病變?cè)赑TCA和支架治療后遠(yuǎn)端血管明顯較術(shù)前細(xì)小，外科施行內(nèi)乳動(dòng)脈旁路手術(shù)，術(shù)后盡管彩色多普勒證實(shí)橋通暢，但患者術(shù)后仍有心絞痛，其手術(shù)效果遠(yuǎn)較未作過PTCA行同類手術(shù)其他患者差6。PTCA后發(fā)生再狹窄，不穩(wěn)定性心絞痛，近期發(fā)生心

15、肌梗死及心功能惡化發(fā)生率高，因此CABG圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率亦高。Kalaycioglu等10報(bào)道CABG前作過PTCA增加術(shù)后病死率和并發(fā)癥。本組病例早期結(jié)果良好，但例數(shù)較少，對(duì)PTCA后再狹窄的患者接受CABG治療后是否增加手術(shù)并發(fā)癥和病死率仍有待大組病例的觀察和進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪。 作者單位：胡盛壽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 心外科，北京，100037）吳洪斌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 心外科，北京，100037）吳清玉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 心外科，北京，100037）朱曉東（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國

16、協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 心外科，北京，100037）參考文獻(xiàn)1，中華心血管病雜志編委會(huì)，中國循環(huán)雜志編委會(huì). 經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈介入治療的策略. 全國冠心病血運(yùn)重建手術(shù)研討會(huì)論文匯編. 1998. 1-16.2，F(xiàn)leisch M, Meier B. Management and outcome of stents in 1998: long-term outcome. Cardiol Rev, 1999, 7: 215-218.3， Reifart N, Schwarz F, Hofmann M, et al. Balloon angioplasty of stent restenos

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