急危重癥護理學

1、急危重癥護理學第一單元 急危重癥護理學總論第一章 急危重癥護理學概述Ø 急危重癥護理學：是以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進患者康復、減少傷殘率、提高生命質(zhì)量為目的，以現(xiàn)代醫(yī)學科學、護理學專業(yè)理論為基礎，研究急危重癥患者搶救、護理和科學管理的一門綜合性應用學科。第二章 急救醫(yī)療服務體系的組成與管理Ø 急救醫(yī)療服務體系（EMSS）：是集院前急救、院內(nèi)急診科急治、重癥監(jiān)護病房救治和各?？啤吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡。l 急診的特點：即刻性、連續(xù)性、層次性、系統(tǒng)性Ø 院前急救（院外急救）：是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災難事故等傷病者進行

2、現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護救治的統(tǒng)稱。l 標準：1. 用最快的反應時間快速到達患者身邊，根據(jù)具體病情轉(zhuǎn)送到合適醫(yī)院2. 給患者最大可能的院前醫(yī)療救護3. 平時能滿足該地區(qū)院前急救需求，災害事件發(fā)生是應急能力強4. 合理配備和有效使用急救資源，獲取最佳的社會、經(jīng)濟效益l 任務：1. 平時對呼救患者的院前急救 2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災害性事故發(fā)生時的緊急救援3. 執(zhí)行特殊任務時的救護值班 4. 通訊網(wǎng)絡中的樞紐任務5. 普及急救知識l 三要素：通訊、運輸、醫(yī)療l 運轉(zhuǎn)模式：獨立型、指揮型、院前型、依托型Ø 醫(yī)院急診科：是EMSS中最重要的中間環(huán)節(jié)，是院前急救醫(yī)療的繼續(xù)，又是醫(yī)院內(nèi)急救的第

3、一線，24小時不間斷地對來自院前的各類傷、病員按照病情輕重緩急實施急診或急救。l 醫(yī)院急診科任務：1. 急診急救（急救是首要任務）2. 教學培訓3. 科研4. 接受上級領導指派的臨時救治任務l 運轉(zhuǎn)模式：獨立自主型、半獨立型、輪轉(zhuǎn)型Ø ICU（重癥監(jiān)護病房/加強監(jiān)護病房）：是指受過專門培訓的醫(yī)護人員應用現(xiàn)代醫(yī)學理論，利用現(xiàn)代化高科技的醫(yī)療設備，對危重病患者進行集中監(jiān)測，強化治療的一種特殊場所。l ICU的任務：1. 為危及生命的急性重癥患者提供高級監(jiān)測治療技術和高質(zhì)量的醫(yī)療服務2. 對急危重癥患者進行生理功能的監(jiān)測、生命支持、預防并發(fā)癥3. 最早時間捕捉到有重要意義的短暫動態(tài)變化并及

4、時予以反饋，促進和加快患者的康復l 運轉(zhuǎn)模式：?？艻CU、綜合ICU、部分綜合ICU第三章 急診科的設置和管理Ø 急救綠色通道：指醫(yī)院為急危重癥患者提供快捷高效的服務系統(tǒng)，包括分診、接診、檢查、治療、手術及住院等環(huán)節(jié)上，實施快速、有序、安全、有效的急救服務。l 范圍：包括但不僅限于1. 各種急危重癥患者：休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴重心律失常、急性嚴重臟器功能衰竭的生命垂危者2. 無家屬陪同且需急診處理的患者3. 批量患者：外傷、中毒l 管理：1. 醒目標志，搶救優(yōu)先2. 合理配置，規(guī)范培訓3. 正確分診，有效分流4. 首診負責，無縫銜接5. 分區(qū)救治，優(yōu)化流程6. 定期評價，持續(xù)改

5、進7. 規(guī)范運行，有效救治Ø 急診護理應急預案l 基本原則：1. 簡明扼要，明確具體2. 責任明確，分級負責3. 培訓演練，快速反應l 常見類型：1. 常見急癥的應急預案2. 突發(fā)事件的應急預案3. 災難批量傷（?。﹩T的應急預案Ø 急診護理工作質(zhì)量管理l 分級分區(qū)：“三區(qū)四級”紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)一級：瀕危患者二級：為重患者三級：急癥患者 黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)四級：非急癥患者 綠區(qū)：四級患者診療區(qū)l 具體目標及措施：1. 穩(wěn)定急診護理專業(yè)隊伍2. 提高分診準確率3. 提高患者身份識別的準確性4. 完善急救備用物資管理機制5. 提高危重患者搶救成功率6. 提高急診患者的住院率7.

6、 規(guī)范護理文書8. 保證護患溝通順暢第四章 ICU設置與管理Ø ICU：是應用現(xiàn)代醫(yī)學理論和高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設備，對危重病患者進行集中監(jiān)測、治療和護理的特殊醫(yī)療場所。l 收治對象：1. 創(chuàng)傷、休克、感染等引起的MODS2. 心肺腦復蘇術后需對其功能進行較長時間支持者3. 嚴重的多發(fā)傷、復合傷4. 物理化學因素導致危急病癥：中毒、溺水、觸電、蛇咬傷5. 有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重的心律失常、急性心衰、不穩(wěn)定性心絞痛患者6. 各種術后重癥患者或年齡較大，術后有可能發(fā)生意外的高危患者 7. 嚴重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡患者8. 嚴重代謝障礙性疾病：甲狀腺、腎上腺和垂體等內(nèi)分泌危象患者

7、9. 各種原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各臟器功能不全需要支持者10. 臟器移植術后及其他需要加強護理者l ICU院內(nèi)感染管理：1. 工作人員管理2. 患者管理3. 探視管理4. 醫(yī)療操作流程管理5. 物品管理6. 環(huán)境管理7. 抗菌藥物管理8. 廢物及排泄物管理9. 監(jiān)測與監(jiān)督第五章 災難護理Ø 災難：是對一個社區(qū)或社會功能的嚴重破壞，包括人員、物資、經(jīng)濟或環(huán)境的損失的影響，這些影響超過了受災社區(qū)或社會應用本身資源應對能力。Ø 傷病員的檢傷分類：l 原則：1. 優(yōu)先救治病情危重但有存活希望的傷病員2. 分類時不要再單個傷病員身上停留時間過長3. 分類時只做簡單可穩(wěn)定傷

8、情但不過多消耗人力的急救處理4. 對沒有存活希望的傷病員要放棄治療5. 有明顯感染征象的傷病員要及時隔離6. 在轉(zhuǎn)運過程中對傷病員動態(tài)評估和再次分類僅用于現(xiàn)場醫(yī)療救援資源不足l 分類方法：1. 初級分類：1) START：最常用，紅黃綠黑2) Jump START：18歲3) Triage Sieve2. 二級分類：1) SAVE Triage（一：死/二：活/三：治活）2) Triage Sortl 標志：1. 紅：危重傷，第一優(yōu)先，1h內(nèi)2. 黃：中重傷，第二優(yōu)先，46h內(nèi)3. 綠/藍：輕傷，第三優(yōu)先，不需立即4. 黑：致命傷Ø 傷病員現(xiàn)場救治原則：對構(gòu)成危及生命的傷情或病情，充

9、分利用現(xiàn)場條件，予以緊急救治，使傷情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，為轉(zhuǎn)送創(chuàng)造條件，盡最大可能確保傷病員的生命安全。l 轉(zhuǎn)送指征：1. 現(xiàn)場救治措施已完成2. 傷病員不會因為搬動、轉(zhuǎn)運而病情惡化l 暫緩轉(zhuǎn)送指征：1. 病情不穩(wěn)定，如出血未控制、休克未糾正、骨折未固定2. 顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓、可能腦疝者3. 頸髓損傷有呼障4. 心肺等重要器官衰竭ü 醫(yī)療救援隊伍的建制：編制組成任務5人分隊建制隊長1人，內(nèi)科醫(yī)生1人，外科醫(yī)生2人，護士1人 現(xiàn)場急救、后送轉(zhuǎn)運、巡診、衛(wèi)生防疫、自身保障 10人分隊建制隊長1人，內(nèi)科組3人（醫(yī)2護1），外科組5人（醫(yī)3護2），檢驗防疫組1人抗休克治療、緊急救命手術、檢水檢毒

10、20人以上分隊建制指揮組3人（隊長1，副隊2：內(nèi)外科組長），現(xiàn) 場急救組、內(nèi)外科急救組各分2組 現(xiàn)場急救組：搶救危重傷員檢傷分類組：對傷病員進行傷病情評估和分類內(nèi)科救護組：抗休克治療和內(nèi)科疾病診治外科救護組：開展緊急救命手術醫(yī)技組：開展檢驗、超聲、X線檢查、藥品供應、衛(wèi)生防疫留觀后送組：對病情平穩(wěn)傷病員留觀和組織轉(zhuǎn)運ü 護士在災難醫(yī)學救援中的作用：第一期：準備/預備期第二期：反應/實施期第三期：恢復/重建/評價期三級應急準備訓練3) 個人準備訓練4) 臨床技能訓練5) 單位/團隊訓練制定災難應急反應計劃機構(gòu)內(nèi)人員的通訊聯(lián)系建立傷員接受點并分類分配擔架員安排傷員分流建立分類區(qū)域災難安全

11、保障合理分配工作人員的職責護理傷病員直至轉(zhuǎn)移恢復和補充醫(yī)療用具重建/修復醫(yī)療設施和設備評價和修改災難應急計劃嚴重事故的人員報告識別和獎勵積極反應行為矯正消極反應行為Ø 應激相關障礙：是一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應而導致的精神障礙，也稱反應性精神障礙。l 災難后常見類型：1. 急性應激障礙（ASD）：又名急性應激反應或急性心因性反應，是一種創(chuàng)傷性事件的強烈刺激引發(fā)的一過性精神障礙。1) 精神運動性興奮2) 精神運動性抑制2. 創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）：又稱延遲性心因性反應，是一種由異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。1) 病理性重現(xiàn)

12、2) 持續(xù)的警覺性增高3) 對于刺激相似或有關情境的回避第二單元 急診護理第六章 急診分診Ø 急診分診：是指對病情種類和嚴重程度進行簡單、快速的評估與分類、確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當?shù)脑蛟谇‘數(shù)臅r間、恰當?shù)闹委焻^(qū)域獲得恰當?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流。l 作用：1. 安排就診順序2. 患者登記3. 治療作用4. 建立公共關系5. 統(tǒng)計資料的收集與分析Ø 病情嚴重程度分類系統(tǒng)：1. 級-危殆：生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險。紅色，立即2. 級-危急：隨時可能出現(xiàn)生命危險，生命體征臨界正常值，但能迅速發(fā)生變化。橙色，15min內(nèi)3. 級-緊急：病情有潛

13、在加重的危險，但生命體征穩(wěn)定，必要時需要給予及時診治。黃色，30min內(nèi)4. 級-次緊急：急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預計沒有嚴重并發(fā)癥，可等待就診，必要時給予診治。綠色，2h內(nèi)5. 級-非緊急：輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預計病情不會加重，可安排患者在急診區(qū)等候。藍色，4h內(nèi)Ø 分診程序1. 分診問診1) SAMPLE：詢問病史S：癥狀與體征A：過敏史M：用藥情況P：相關病史L：最后進食時間E：圍繞患病前后情況2) OLDCART：評價各種不適癥狀O：發(fā)病時間L：部位D：持續(xù)時間C：不適特點A：加重因素R：緩解因素T：來診前治療3) PORST：疼痛評估P：誘因O：性質(zhì)（絞痛、鈍痛

14、、針刺）R：放射S：程度T：時間2. 測量生命體征3. 分診分流4. 分診護理5. 分診記錄S：為主觀數(shù)據(jù)評估，應簡單O：客觀數(shù)據(jù)評估，為快速重點體檢A：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴重程度分級P：護理計劃L：實施分診時所提供的護理E：評價與再評估第七章 急診護理評估Ø 初級評估l 目的：快速識別有生命危險需要立即搶救的患者l 內(nèi)容：ABCDEA：氣道及脊椎B：呼吸功能C：循環(huán)功能D：神志狀況（AVPU法：清聲痛否）E：暴露患者/環(huán)境控制Ø 次級評估，35minl 目的：識別疾病與損傷的指征l 內(nèi)容：1. 問診2. 測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度SpO2）3. 重

15、點評估（精神；腦；眼、耳、鼻、喉；心臟；胸、肺；胃、腸；泌尿系統(tǒng)；生殖系統(tǒng)；骨骼與肌肉）第八章 心搏驟停與心肺復蘇Ø 心搏驟停（SCA）：是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的最主要原因。l 四種常見原因：1. 室顫（VF）：最常見，是指心室肌發(fā)生快速、不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的顫動，心電圖表現(xiàn)為QRS波群小時，代之以不規(guī)則的顫動波，頻率為200400次/分，多發(fā)生于急性心梗早期。2. 無脈性室性心動過速（PVT/VT）：心電圖特征是3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群寬大畸形，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反，頻率為100250次/分，心律基本規(guī)則，但大動脈無搏動。室顫

16、猝死者常先有室性心動過速。3. 無脈性電活動（PEA）：心臟持續(xù)的電活動，但失去有效的機械收縮功能。心律為2030次/分，無心搏出量，死亡率極高。4. 停搏：是指心肌完全失去機械收縮功能。心電圖表現(xiàn)為一條直線，或偶有P波。l 臨床表現(xiàn)1. 意識喪志，或全身短暫性抽搐2. 心音消失、脈搏摸不到、血壓測不出3. 呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸4. 隨后呼吸停止5. 面色蒼白或發(fā)紺6. 瞳孔散大或固定l 診斷：意識喪失伴大動脈搏動消失。（成人：頸、股A；兒童：肱A）Ø 心肺復蘇（CPR）：是針對心搏、呼吸停止所采取的搶救措施，即應用胸外按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并回復心臟自主搏動

17、和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。Ø 心肺腦復蘇（CPCR）：對心搏、呼吸驟停的病人采取的使其恢復自主循環(huán)和自主呼吸，并盡早加強腦保護的緊急醫(yī)療救治措施。Ø 生存鏈：指對突然啊發(fā)生心搏驟停的成年患者通過遵循一系列規(guī)律有序的步驟所采取的規(guī)范有效的救護措施。l 5個環(huán)節(jié)：1. 立即識別心搏驟停并啟動急救反應系統(tǒng)2. 盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級生命支持5. 綜合的心搏驟停后治療Ø 基礎生命支持（BLS）：又稱初期復蘇處理或現(xiàn)場CPRl 心肺復蘇的基本程序1. 在安全情況下，快速識別和判斷心

18、搏驟停1) 判斷病人反應：“輕拍重喊”，10s內(nèi)2) 啟動急救反應系統(tǒng)（EMSS）2. 循環(huán)支持C1) 判斷大動脈搏動2) 胸外按壓（成人：5cm；兒童：1/31/2，至少100次/分）3. 開放氣道A1) 仰頭抬頦/頜法2) 托頜法4. 人工呼吸B（成人：1012次/min；兒童：1220次/min）1) 口對口人工呼吸2) 經(jīng)口咽通氣管或面罩通氣5. 早期除顫D5個30:2CPR，腎上腺素，除顫1) 雙向方形波：150-200J2) 單向波：360Jl 心肺復蘇效果的判斷1. 瞳孔：散大變回縮2. 面色及口唇：蒼白變紅潤3. 頸動脈搏動：停止按壓后仍跳動4. 神志：眼球活動，睫毛反射與對光

19、反射，手腳抽動，肌張力增加5. 自主呼吸出現(xiàn)6. 收縮壓：大于60mmHgl 心肺復蘇的終止：1. 院前：1) 恢復有效的自主呼吸2) 高級心血管生命支持搶救小組接手3) 施救者自身精疲力盡、處在對自己有危險的環(huán)境或繼續(xù)復蘇將置其他人員于危險環(huán)境4) 提示不可逆性死亡的可靠和有效的指標2. 院內(nèi)：由醫(yī)生下達Ø 高級心血管生命支持（ACLS）：在BLS基礎上，應用輔助設備及特殊技術，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路并應用必要的藥物治療，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病的一系列救治措施。l 控制氣道1. 口咽氣道2. 鼻咽氣道3. 氣管插管4. 其他聲

20、門上部高級氣道l 氧療和人工通氣1. 球囊-面罩通氣法2. 機械通氣l 循環(huán)支持1. 心電、血壓監(jiān)測2. 建立給藥途徑1) 靜脈通路IV2) 骨內(nèi)通路IO3) 氣管內(nèi)給藥ET3. 常用藥物腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂、阿托品、碳酸氫鈉l 明確診斷5H：低氧血癥、低血容量、H離子/酸中毒、低/高鉀血癥、低溫5T：張力性氣胸、心包填塞、毒素、肺動脈血栓形成、冠狀動脈血栓形成Ø 心搏驟停后治療l 維持有效的循環(huán)功能1. 建立或維持靜脈通路2. 心電、血壓監(jiān)測3. 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測l 維持呼吸l 腦復蘇1. 維持血壓2. 低溫3. 防治腦缺氧和腦水腫第九章 嚴重創(chuàng)傷

21、16; 創(chuàng)傷救治鏈：指將有關創(chuàng)傷救治的各個相互影響部分聯(lián)系在一起，一般包括早期到達基礎生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復治療四個環(huán)節(jié)。l 黃金時間：1h/46min3個死亡高峰：數(shù)分/68h/數(shù)天或數(shù)周Ø 新黃金時間：指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運到急診科，到出現(xiàn)生理極限之前的一段時間，其最終目的是縮短創(chuàng)傷至手術時間或被送到ICU的時間，實現(xiàn)“早期確定性救治”。Ø 創(chuàng)傷：（廣義）指機體受到外界某些物理性、化學性或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。（狹義）指機械致傷因子造成機體的結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。Ø 嚴重創(chuàng)傷

22、：危及生命或肢體的創(chuàng)傷，常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。Ø 創(chuàng)傷護理：在各類創(chuàng)傷急救中全面配合醫(yī)生對院前、院內(nèi)和創(chuàng)傷中心的傷員進行護理評估、計劃、實施干預措施和評價。l 創(chuàng)傷分類損傷類型：開放性/閉合性創(chuàng)傷傷情程度：輕傷/中度傷/重傷/危重傷（危及生命的條件：符合一項即是）1. 收縮壓SBp<90mmHg、P>120 次/分和R>30或<12 次/分2. 頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷3. 意識喪失或意識不清4. 腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢5. 連枷胸6. 有兩處或兩處以上長骨骨折7. 3 米以上高空墜落傷Ø 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)：簡

23、稱創(chuàng)傷評分，是以計分的形式來估算創(chuàng)傷的嚴重程度，即應用量化和權(quán)重處理的患者生理指標或診斷名稱等作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學計算以顯示傷情嚴重程度及預后的方法。l 常用的創(chuàng)傷評分法：1. 修訂創(chuàng)傷記分（PTS）：院外，收縮壓、呼吸頻率、意識狀態(tài)，最少3分，越低越重2. 簡明損傷定級法（AIS）：單發(fā)傷，6區(qū)，16分（輕、中、較嚴重、嚴重、危重、致死性）3. 損傷嚴重度記分（ISS）：多部位、多發(fā)傷、復合傷，損傷最嚴重的3個區(qū)域計算出每一區(qū)域之最高AIS分值的平方和，越高越重。4. 新?lián)p傷嚴重度記分（NISS）：身體任何區(qū)域包括同區(qū)域3個最高AIS分值的平方和，越高越重。5. 急性生理學及既往健康評分（APA

24、CHE II）：急性生理評分（A：進入ICU后第一個24h內(nèi)肥肉12個常規(guī)生理生化指標）、年齡評分（B）、患病前的慢性健康狀態(tài)評分（C），理論上75分，實際上在55分以上的基本沒有，20分為重癥點，越高越重。Ø 多發(fā)性創(chuàng)傷：簡稱多發(fā)傷，指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到損傷，且至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。Ø 多處傷：同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。Ø 復合傷：指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷（特點：一傷為主）。Ø 聯(lián)合傷：指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱

25、胸腹聯(lián)合傷。l 多發(fā)傷的特點1. 傷情重且變化快，死亡率高2. 休克發(fā)生率高3. 低氧血癥發(fā)生率高4. 易漏診、誤診5. 感染發(fā)生率高6. 多器官功能障礙發(fā)生率高7. 傷情復雜，處理矛盾多，治療困難8. 并發(fā)癥發(fā)生率高l 傷情評估：1. 初級評估：首階段評估：A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)）D（能力喪失）E（暴露）次階段評估：F（跟進）G（關懷措施）H（病史）I（檢查）全身檢查：C（心臟）R（呼吸）A（腹部）S（脊柱）H（頭部）P（骨盆）L（肢體）A（動脈）N（神經(jīng)）2. 重點評估1) 顱腦外傷（意識、瞳孔、頭面部體征、肢體運動、感覺情況、輔助檢查）2) 頸部外傷3) 胸部外傷4) 腹部外傷5)

26、 泌尿系統(tǒng)外傷6) 骨盆骨折7) 脊柱骨折與脊柱損傷8) 四肢損傷（局部情況、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合癥、脂肪栓塞綜合征）3. 確立診斷（兩條以上者）：1) 顱腦損傷2) 頸部損傷3) 胸部損傷4) 腹部損傷5) 泌尿生殖系統(tǒng)損傷6) 骨盆骨折伴有休克7) 脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷8) 上肢肩胛骨、長骨干骨折9) 下肢長骨干骨折10) 四肢廣泛撕脫傷 4. 持續(xù)評估l 搶救程序（VIPCO）：V（Ventilation）：保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I（Infusion）：23條靜脈通路，輸血、輸液、擴容等抗休克P（Pulsation）：監(jiān)測心電、血壓，及時發(fā)現(xiàn)和處理休克C（Co

27、ntrol）：控制出血O（Operation）：急診手術治療l 護理措施：先救命，后治傷1. 現(xiàn)場救護1) 盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位2) 現(xiàn)場心肺復蘇CPR3) 解除呼吸道梗阻4) 處理活動性出血5) 處理創(chuàng)傷性氣胸6) 保存好離斷斷肢7) 傷口處理8) 抗休克9) 現(xiàn)場觀察2. 轉(zhuǎn)運和途中的救護3. 急診救護一給氧（保持呼吸道通暢，充分給氧）二通道（建立靜脈通路，遵醫(yī)囑擴容）三配血（配血備血，盡快補充全血）四置管（置胃管、尿管，血氣胸者及時進行胸膜腔閉式引流）五皮試（青霉素、普魯卡因、TAT）六包扎（開放性骨折及出血傷口加壓包扎，控制出血）1) 呼吸支持2) 循環(huán)支持3) 控制出血4)

28、 鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5) 防治感染6) 密切觀察傷情7) 支持治療8) 配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療第十章 常見各系統(tǒng)急癥Ø 呼吸系統(tǒng)l 呼吸困難：患者主觀上感覺“空氣不足”或“呼吸費力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸。l 病因：急性肺栓塞APE、支哮、急性呼吸窘迫綜合征ARDS、慢性阻塞性肺疾病COPD、自發(fā)性氣胸l 分類：P91伴隨癥：P93l 救護原則：保持呼吸道通暢，糾正缺氧和或二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，為基礎疾病及誘發(fā)因素的治療爭取時間，最終改善呼吸困難取決于病因指療。l 護理措施1. 即刻護理措施：保持呼吸道通

29、暢；給氧；V通路，及時給藥；血標本；體位；備好急救物品；做好隔離措施2. 用藥護理：控制感染（抗生素）；解痙平喘（2受體激動劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素）；維持呼吸、血壓；止痛；糾正酸中毒3. 病情監(jiān)測：生命體征、呼吸功能；氧療效果4. 肺栓塞護理：鎮(zhèn)靜；胸痛護理；溶栓治療（V通路，用藥：不良反應顱腦出血）5. 支哮急性發(fā)作護理：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，解痙藥6. ARDS護理：氧療；體液量（負平衡：出-入=500ml）；治療原發(fā)??；營養(yǎng)；防并發(fā)癥7. COPD護理：氧療、抗感染、祛痰、止咳、解痙、有效排痰8. 自發(fā)性氣胸護理：迅速排氣減壓；胸腔閉式引流；手術；防并發(fā)癥9.

30、 心理護理10. 做好轉(zhuǎn)運工作ü 心源性肺水腫與ARDS的鑒別要點心源性肺水腫ARDS基礎疾病病程呼吸困難體征X線胸片低氧血癥治療反應PCWP心血管疾病，糖尿病突發(fā)多見相對較輕，不能平臥雙下肺濕羅音多，實變體征不明顯呈彌漫性改變，病變相對均勻，雙肺門蝶形影為典型改變較輕，吸氧后明顯改善對強心、利尿、擴血管等治療反應明顯升高感染、創(chuàng)傷進行性進展較重，多有呼吸窘迫，能平臥濕羅音，不固定，后期實變體征明顯早期無改變或肺紋理增多，中晚期可有滲出影，“白肺”和支氣管充氣相等實變征象，病變均較重常規(guī)吸氧改善不良差正常Ø 循環(huán)系統(tǒng)l 急性胸痛病因：急性冠狀動脈綜合征ACS、主動脈夾層AD

31、、急性肺栓塞APEl 病情評估1. 疼痛嚴重程度：面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼困及生命體征異常，即為危機狀態(tài)2. 臨床表現(xiàn)1) 起?。ˋCS：10min內(nèi)，AD：突發(fā)）2) 疼痛部位及放射（心絞痛、心梗：胸骨后或心前區(qū)，向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射；AD升主動脈：前胸、頸、喉，降主動脈：肩胛區(qū)、背、腹部；APE、氣胸：患側(cè)胸痛伴呼困）3) 性質(zhì)：（心絞痛、心梗：壓榨有窒息感；AD：撕裂；APE：胸膜炎樣或心絞痛樣）4) 影響因素5) 伴隨癥3. 體格檢查4. 輔助檢查：實驗室檢查（肌鈣蛋白：心肌損傷）；ECG；超聲心動圖；CT動脈造影l(fā) 救治原則：首先集中精力迅速判斷是否屬于致命性胸痛，給予積極救治，然后

32、針對病因進行治療。l 護理措施1. 即刻：靜臥；給氧（使SaO294%）；監(jiān)測生命體征；描記ECG；V通路，保證給藥；做好CPR和除顫準備；輔助檢查2. 胸痛護理：PQRST3. ACS護理1) 給藥：硝酸脂類、受體阻滯劑、Ca離子拮抗劑、抗凝抗栓治療、止痛藥2) 再灌注心肌治療護理3) 并發(fā)癥：心律失常、心源性休克急性左心衰4) 心理護理5) 健康指導4. AD護理1) 給藥：降壓、降低心肌收縮力（受體阻滯劑）2) 病情監(jiān)測3) 做好介入或手術治療準備Ø 消化系統(tǒng)l 急性腹痛特點：突然發(fā)生、變化快、疼痛往往劇烈、病情重l 病因：腹腔臟器（炎癥、阻塞或扭轉(zhuǎn)、胃腸道急性穿孔、破裂出血、

33、血管病變、腹壁疾?。喝恚ㄐ夭?、代謝及中毒、變態(tài)反應、神經(jīng)源性）l 救護原則：挽救生命，減輕痛苦，積極的對飲治療和預防并發(fā)癥l 護理措施1. 即刻：處理能危機生命的情況2. 控制飲食及胃腸道減壓：禁食禁飲3. 補液護理4. 抗生素防感染5. 病情監(jiān)測6. 治療原發(fā)病7. 對癥護理8. 臥床休息9. 穩(wěn)定情緒，心理護理10. 術前準備不能確診的急腹癥：“五禁四抗”原則（五禁：禁食禁飲、禁熱敷、禁灌腸、禁用鎮(zhèn)痛藥、禁止活動；四抗：抗休克、抗感染、抗體液失衡、抗腹脹）第十一章 環(huán)境及理化因素損傷Ø 中暑：是指在暑熱天氣、濕度大和無風的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解

34、質(zhì)丟失過多而引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病，又稱急性熱致疾患。l 病因產(chǎn)熱增加、散熱減少和熱適應能力下降l 病情評估1. 病史2. 臨床表現(xiàn)1) 先兆中暑：口渴、多汗、頭暈、頭痛、惡心、眼花、全身乏力、胸悶、心悸、注意力不集中，一般不超過38。2) 輕癥中暑：除先兆中暑的癥狀加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等休克早期表現(xiàn)，體溫升高至38以上。3) 重癥中暑：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀熱痙攣：失鹽，T不高，肌痙攣和收縮痛熱衰竭：失水，最常見，T略高熱射病：體溫過高，肛溫>41，“三聯(lián)癥”：早期高熱、無汗和意識障礙3. 輔助檢查血清電解質(zhì)檢查：高鉀、低鈉、低氯血生化

35、檢查：血尿素氮、血肌酐升高尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿（急腎衰）l 救治原則：盡快是患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護重要臟器功能1. 現(xiàn)場救護：脫離高溫環(huán)境、降溫2. 院內(nèi)救護：降溫（物理、藥物），對癥治療（水電解質(zhì)紊亂，臟器功能不全，感染）l 護理措施1. 即刻護理措施：心衰：半臥位；血壓低：平臥位，保持呼吸道通暢，給氧，必要時機械通氣2. 保持有效降溫：1h內(nèi)肛溫降至38環(huán)境：2025；體表：冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭；體內(nèi)中心降溫：45%的葡萄糖鹽水1000-2000ml3040滴/分靜脈滴注，冰鹽水200ml注入胃內(nèi)或灌腸3. 密切觀察病情變化：1) 降溫效果：1530min測肛溫，末

36、梢循環(huán)，呼吸抑制、深昏迷、血壓下降停用藥物降溫2) 并發(fā)癥：急性腎衰，肺水腫，休克，感染，DIC3) 其他癥狀4. 對癥護理：口護，皮護，高熱驚厥護理Ø 淹溺：又稱溺水，是指人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因喉頭、氣管發(fā)生反射性痙攣，導致窒息與缺氧，肺泡失去通氣換氣功能，使機體處于危機狀態(tài)。Ø 溺死：淹溺后窒息合并心臟停搏者。近乎溺死：未合并心臟停搏者，不搶救，46min內(nèi)死亡。l 分類1. 發(fā)生機制：干性淹溺：喉部肌肉松弛濕性淹溺：喉痙攣2. 浸沒介質(zhì)：淡水淹溺海水淹溺其他ü 海水淹溺與淡水淹溺比較海水淹溺淡水淹溺血容量血液性

37、狀紅細胞損害血漿電解質(zhì)變化心室顫動主要致死原因減少血液粘稠很少高鈉、高鈣、高鎂極少發(fā)生急性肺水腫、腦水腫、心衰增加稀釋大量低鈉、低氯、低蛋白、高鉀常見急性肺水腫、腦水腫、心衰、心室顫動l 救治：1. 現(xiàn)場救護：快速、有效的現(xiàn)場救護，盡快對淹溺者進行通氣和供氧1) 迅速將淹溺者救出水面2) 暢通氣道<1min倒水處理：膝頂法、肩頂法、抱腹法迅速清除異物3) 心肺復蘇4) 迅速轉(zhuǎn)運2. 院內(nèi)救護：1) 維持呼吸功能2) 維持循環(huán)功能：BP，CVP（512mmH2O，過高：右心衰；過低：血容量不足）3) 防治低體溫4) 糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿平衡5) 對癥處理l 護理措施3 即刻護理措施

38、：置于搶救室，換下濕衣褲，保暖；保持呼吸通暢，給高濃度氧，機械通氣；建立靜脈通路4 輸液護理：（淡水）小劑量，低速，防止血液稀釋、肺水腫；（海水）擴容，5%G和血漿，忌NSØ 電擊傷：又稱觸電，是由一定量的電流通過人體引起組織損傷和功能障礙，甚至心跳驟停和呼吸停止。l 影響因素：電流類型、電流強度、電壓高低、通電時間、通電途徑、電阻（大到小，越小損傷越大）：骨、皮膚、脂肪、肌肉、血管、神經(jīng)l 癥狀：（局部）皮膚黃色焦化，（全身） “假死”：心跳、呼吸微弱或消失，ECG呈室顫l 救治原則：迅速脫離電源，分秒必爭地實施有效的心肺復蘇及心電監(jiān)護。1. 現(xiàn)場救護1) 迅速脫離電源2) 防止感

39、染3) 心肺腦復蘇術2. 院內(nèi)救護1) 維持有效呼吸2) 糾正心律失常3) 創(chuàng)面處理4) 筋膜松解術和截肢5) 其它對癥護理第十二章 急性中毒Ø 急性中毒：有毒的化學物質(zhì)短時間內(nèi)或一次超量進入體內(nèi)，造成組織、器官器質(zhì)性或功能性損害。l 吸收：消化道、呼吸道、皮膚黏膜、血管代謝：肝臟排出：腎臟l 急救原則1. 立即終止接觸毒物1) 迅速脫離有毒環(huán)境2) 維持基本生命生命體征2. 清除尚未吸收的毒物1) 吸入性中毒2) 接觸性中毒：大量清水沖洗并用解毒劑和中和劑，忌熱水和少量水洗3) 食入性中毒1、催吐（1）適應癥：神志清楚（2）禁忌癥：昏迷、驚厥者；服用腐蝕性毒物者；食管胃底V曲張或主

40、動脈瘤者；消化性潰瘍者；年老體弱、妊娠、冠心病、高血壓、休克者。2、洗胃（1）適應癥：一般在服藥6小時內(nèi)（2）禁忌癥：服用腐蝕性毒物者；正在抽搐、大量嘔血；原有食管胃底靜脈曲張或上消化道大出血病史（3）洗胃液的選擇：保護劑、溶劑、活性炭、解毒劑、沉淀劑等。3、導瀉：MgSO4、Na2 SO44、灌腸：一般在服藥>6h5、使用吸附劑3. 促進已吸收毒物的排出1、利尿：補液，利尿劑，堿化尿液2、吸氧：高濃度3、血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換4. 特殊解毒劑的應用1 、金屬解毒劑：依地酸鈣鈉（鉛）二硫丙醇（砷汞金銻）二硫丙磺鈉（砷汞銅銻）二流丁二鈉（銻鉛汞砷銅）2 、高鐵血紅蛋白解毒劑

41、：小劑量亞甲藍3 、氰化物解毒劑：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉4 、有機磷農(nóng)藥中毒解毒劑：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、雙復磷5 、中樞神經(jīng)抑制解毒劑：納洛酮（阿片類）氟馬西尼（苯二氮卓類）5. 對癥治療1、 高氧療2、 保持呼吸道通暢并給予必要營養(yǎng)支持3、 預防感染4、 對癥治療Ø 有機磷殺蟲藥中毒l 臨床表現(xiàn)1. 毒蕈堿M樣癥狀：最早出現(xiàn)，因副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床上可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、瞳孔縮小、流淚、流涎、尿頻、大小便失禁、心率減慢、支氣管痙攣、氣促、肺水腫等。此類癥狀可用阿托品對抗。2. 煙堿N樣癥狀：乙酰膽堿對骨骼肌的神經(jīng)終板的作用

42、和煙堿的作用相近，臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身的橫紋肌纖維顫動，甚至發(fā)生強直性痙攣，而后肌力減退、癱瘓和呼吸肌麻痹。此類癥狀不能用阿托品來對抗。3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力，嚴重者出現(xiàn)譫妄、驚厥、中樞性呼吸衰竭和昏迷。l 病情判斷輕度中毒：M樣，全血膽堿脂酶活力CHE（正常：100&）降至7050%中度中毒：典型的M樣和N樣，CHE5030%重度中毒：除M樣和N樣，還有腦水腫、肺水腫、呼衰、抽搐、昏迷，CHE<30%l 救治原則迅速清除毒物，緊急復蘇，解毒劑的使用（早期、足量、聯(lián)合、重復），對癥治療l 護理措施1. 即刻護理措施：通氣2. 洗胃護理：及早、

43、徹底、反復3. 用藥護理：1) 阿托品區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒；區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒；中毒會室顫（充分吸氧）；糾正酸中毒；防紅細胞破裂，溶血性黃疸；一旦出現(xiàn)阿托品中毒，即刻停藥，補液、利尿，防呼衰、循環(huán)衰竭、腦水腫ü “阿托品化”與阿托品中毒阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)皮膚瞳孔體溫心率意識清楚或模糊顏面潮紅、干燥由小擴大后不再縮小正常或輕度升高120次/分，脈搏快而有力譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷紫紅、干燥極度散大高熱，40心動過速，甚至有室顫發(fā)生2) 鹽酸戊乙奎醚對M樣強也有N樣3) 膽堿酯酶復能劑有N樣必用；中度以上中毒應與阿托品并用；禁與堿性藥物配伍（氰化物

44、）4. 病情觀察1) 生命體征2) 神志、瞳孔變化3) 中毒后“反跳”：某些有機磷殺蟲劑藥如樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救急性中毒癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周內(nèi)，突然反復重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至昏迷、肺水腫或突然死亡。4) 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸?、重度中毒癥狀消失后23周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變5) 中間型綜合征：肌無力，介于急性與遲發(fā)性之間，14天5. 心理護理Ø 一氧化碳中毒l 臨床表現(xiàn)1. 輕度：頭痛、頭暈、乏力、惡心，COHb占1020%2. 中度：皮膚粘膜呈櫻桃紅色、神志模糊、煩躁、譫妄、昏迷，各種反射遲鈍，COHb占3040%3. 重度：深昏迷，各種反射消失，COHb占4

45、0%以上4. 中毒后遲發(fā)腦病（意障恢復后2-60 天）1) 精神意識障礙：癡呆、譫妄、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)2) 錐體外系神經(jīng)障礙：震顫麻痹3) 錐體系神經(jīng)損害：偏癱、大小便失禁、病理反射陽性4) 大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：失語、失明或繼發(fā)癲癇等l 救治原則現(xiàn)場急救（脫離，呼吸道，CPR）；氧療；防治并發(fā)癥：腦水腫；對癥治療第三單元 危重癥護理第十四章 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測第十五章 多器官功能障礙綜合癥Ø 全身性炎癥反應綜合癥SIRS：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應。（失控反應）l 臨床表現(xiàn)3 呼吸增快：>20次/min，PaCO2<32mmHg4 心率增快：>90次/min5 體溫異常：>38或<366 外周血白細胞總數(shù)或分類異常：白細胞計數(shù)<