護理病案模板

1、.護理病案姓名學(xué)校張悅廣東醫(yī)科大學(xué),.病人入院評估表科別內(nèi)分泌科病室 7床號 11住院號D713659一、一般資料姓名楊建勛性別男年齡 42歲民族漢族職業(yè)其他籍貫廣東廣州婚姻狀況已婚文化程度大專醫(yī)療費用支付方式醫(yī)保家庭地址廣東省廣州市白云區(qū)入院時間：2016-12-27入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷：1.糖尿病并酮癥2.高血壓?。咳朐涸颍ㄖ髟V + 簡要現(xiàn)病史）：發(fā)現(xiàn)血糖升高 7 月余，口干，多飲10 余天?；颊?7 月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯口干，多飲，多尿，未予診治；10 余天前開始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院門診就診，測空腹血糖： 16mmol/l，血酮： 0.9mmol/l

2、，門診擬“糖尿病并酮癥”收入我科。既往病史（醫(yī)療診斷 + 時間 + 是否治愈）：患者 1年前因“急性胰腺炎膽囊結(jié)石并急性胰腺炎” 于我院肝膽外科住院， 并行膽囊切除術(shù)?；颊?1年前于肝膽外科住院診斷為“高血壓病” ，一直無服藥治療?；颊呒韧小耙腋涡∪枴辈∈?，間有服用護肝藥物治療。家族史：家中無類似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。,.過敏史：無二、 生活狀況及自理程度1. 飲食基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食食欲：正常 增加 亢進 下降 厭食近期體重變化：無增加 下降2. 睡眠 / 休息型態(tài)睡眠：正常入睡困難易醒多夢失眠其他輔助睡眠：無藥物其他方法3.排泄型態(tài)大便：正

3、常異常造瘺小便：正常異常4.煙酒嗜好吸煙：無偶爾經(jīng)常吸煙年支 / 天已戒年飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩 / 天已戒年5.活動自理：全部障礙（進食沐浴 / 衛(wèi)生穿著 / 修飾入廁）輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他三、 體格檢查T36.5 P100次/ 分R20次/ 分 BP164/113mmHg身高172cm體重88Kg1. 神經(jīng)系統(tǒng),.意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡 昏迷譫妄定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時間地點人物）語言表達：清楚含糊語言困難失語2. 皮膚黏膜皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗完整性：完整皮疹 出血點 瘢痕 壓瘡 （ 部位/范圍）其他口腔黏膜：正常充血出血點 糜爛潰瘍

4、皰疹 白斑3 呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸機械呼吸節(jié)律：規(guī)則 異常呼吸困難：無輕度中度 重度咳痰：無 有（色量粘稠度）4. 循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 不齊水腫：無有（部位 / 程度）5. 消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量）噯氣 反酸燒灼感腹痛 (部位 / 性質(zhì))腹部：軟 肌緊張 壓痛 / 反跳痛可觸及包塊 (部位 / 性質(zhì))腸鳴音：次/ 分正常 亢進 減弱消失引流管：無類型引流液 (顏色性質(zhì)量ml)造瘺口：無類型6. 生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多絕經(jīng),.其他：7. 認(rèn)知 / 感受型態(tài)疼痛：無有(部位 /性質(zhì))視力：正常異常聽力：正常異常觸覺：正常異常嗅覺：正常異常思維過程：正

5、常注意力分散布記憶力下降思維紊亂四、 心理社會方面1. 情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應(yīng)2. 家庭關(guān)系：和睦 冷淡 緊張3. 遇到困難最愿先誰傾訴：父母子女 其他4. 住院顧慮：無 經(jīng)濟問題 自理能力 其他5. 對疾病了解程度： 較少五、 ?？铺攸c和?？魄闆r體溫： 36.5 ，脈搏： 100 次/ 分，呼吸： 20 次 / 分，血壓： 164/113mmHg，神志清楚，無特殊面容。床邊血糖14.2mmol/l，血酮 1.0mmol/l，糖化血紅蛋白 12.0% ，BMI:29.7kg/m2 ，無紫紋，手震（ - ），突眼癥（ - ），肝掌癥（ - ）。氣管居中，甲狀腺無腫大，未

6、捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢淺感覺存在，深感覺正常，雙下肢無浮腫。,.護理計劃單日護理診斷預(yù)期結(jié)果期（護理問題）（護理目標(biāo)）護理措施,.1. 有并發(fā)低血指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生1. 小劑量胰島素治療：使血糖下降速糖的危險；與時的不良表現(xiàn)及應(yīng)對度一般以每小時3.9-6.1mmol/l為持續(xù)靜滴胰島措施。宜，每 1-2 小時復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降素有關(guān)。至 13.9mmol/l ，改輸 5葡萄糖并加入普通胰島素。2. 定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度， 并加強巡視，注意詢問有無心慌，頭暈，冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)及早處理。2. 電解質(zhì)紊亂1

7、. 治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時糾正患者的電解質(zhì)紊則暫緩補鉀，在整個治療過程中需定及酸堿平衡失亂及酸堿平衡失調(diào)時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿調(diào)量，調(diào)整補鉀量和速度。 病情恢復(fù)后，仍需繼續(xù)口服補鉀數(shù)天。2. 輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰島素治療后可糾正，無需補堿。pH7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫， 同時，補堿后需監(jiān)測動脈血氣情況。3. 糖尿病高血 血 壓 應(yīng) 控 制 在 1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡壓130/80mmHg以下；如 量臥床休息。24 小時尿蛋白大于2.告知患者情緒緊張，易焦慮也會對1g, 血壓 控制應(yīng)低

8、于血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控125/75mmHg。制情緒的能力。3.應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓勵病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。4.用藥護理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。4. 知識缺乏：根據(jù)病人的具體情況缺乏糖尿病的有針對性的做健康宣1.飲食宣教：繼續(xù)糖尿病飲食，禁食預(yù)防和自我護教，讓病人掌握糖尿病高糖食品及高脂肪飲食，飲食定時定理知識的預(yù)防和自我護理知量，可多吃綠葉蔬菜識，2.運動宣教：以有氧運動為主，最佳時間為餐后一小時，告知病人運動量不宜過大，時間不宜過長， 30-40分鐘左右。運動時隨身攜帶糖果，當(dāng)出,.現(xiàn)低血糖癥狀時及時

9、食用并暫停運動3.指導(dǎo)病人口服降糖藥及胰島素的名稱，劑量，給藥時間和方法，教會病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，教會病人及其家屬掌握正確的注射胰島素方法。4. 指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測血糖的方法。5. 注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿系統(tǒng)感染征象，及時就醫(yī)。指導(dǎo)病人及其家屬掌握糖尿病常見急性并發(fā)癥的主要臨床癥狀，觀察方法及處理措施。,.護理記錄單日期時間護理記錄（按 PIO 方式書寫）201710:17已做入院環(huán)境介紹及住院制度宣教，指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴及-12-訂餐，指導(dǎo)患者低血糖的反應(yīng)及應(yīng)對措施。272017-12-13:予加入 0.9 NS250ml中小劑量胰島素維

10、持。2752P1：有并發(fā)低血糖的危險I1 ：小劑量胰島素靜脈維持治療， 根據(jù)患者的情況選用合適劑型合適劑量的胰島素， 使病人的血糖快速穩(wěn)定下降而又不發(fā)生低血糖反應(yīng)的效果。I2 ：定時復(fù)測血糖。 根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整靜脈維持胰島素的劑型，劑量和速度，尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖，血糖及進食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為皮下注射胰島素， 待病情穩(wěn)定后在恢復(fù)平時的治療。I3 ：指導(dǎo)患者低血糖的識別和應(yīng)對措施， 囑其家屬在床頭放置一些低糖餅干。O1：靜脈維持胰島素治療過程順利，患者無發(fā)生低血糖癥狀，且能講出低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對措施。P2：電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)I1 ：治療前血鉀水平高于正常或無尿時則暫緩補鉀，

11、如治療前血鉀正常，每小時尿量 40ml 以上，可在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀。I2: 在整個治療過程中需定時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿量調(diào)整補鉀量和速度，病情恢復(fù)后，仍需口服補鉀數(shù)天。I3 ：輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰島素治療后可糾正，無需補堿。 pH7.0 的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時，補堿后需監(jiān)測動脈血氣情況。P3 ：血壓異常2017I1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。I2.告知患者情緒緊張， 易焦慮也會對血壓產(chǎn)生影響， 幫助病人訓(xùn)-12-16:50 練自我控制情緒的能力。27I3.應(yīng)食用低鹽，

12、低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓勵病人多食用蔬菜， 戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。I4.用藥護理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。O3. 患者血壓逐漸恢復(fù)正常，已宣教血壓升高的影響因素，病人表示明白。,.予停胰島素靜滴改胰島素泵治療， 指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項， 低血糖的識別和應(yīng)對措施，血糖值 13.2mmol/l.,.實施方式評價日期宣教項目講演其能能能行解示它接講演簽名宣教內(nèi)容為受述示改變2017糖尿病治糖尿病教育，飲食講能能-12-療的“五架治療，運動鍛煉，解接講28馬車”和 4藥物治療和自我受述項措施監(jiān)測 5 個方面，以及降糖，降壓，調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣 4 項措施

13、。,.病人出院指導(dǎo)一、休息和功能鍛煉指導(dǎo)患者每天應(yīng)定時定量做些有氧運動，如散步，慢跑，騎自行車，太極拳等，最佳運動時間是餐后 1 小時，活動時間為 30-40 分鐘。二、飲食指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況計算每日需要的總熱量，保持飲食平衡。多食用高碳水化合物，低脂肪，適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食，盡量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制飲酒。監(jiān)測體重變化：每周定期測量體重一次，根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。三、自我檢測和護理（藥物治療/ 傷口處理 / 病情觀察等）1. 血糖監(jiān)測 : 囑病人最好每天測 1-2 次，以防低血糖發(fā)生2. 尿酮監(jiān)測：使用尿酮試紙自測，若為陽性及時住院。3. 尿糖監(jiān)測：使用尿糖試紙進行家庭自測。4. 體重監(jiān)測：指導(dǎo)病人每月定期監(jiān)測體重一次， 根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。5. 血壓監(jiān)測：因患者合并高血壓，指導(dǎo)患者每周監(jiān)測血壓2-3 次。四、復(fù)查指導(dǎo)患者每 3-6 個月復(fù)檢糖化血紅蛋白， 血脂異常者每 1-2 個月監(jiān)測一次， 如無異常每 6-12 個月監(jiān)測一次，體重每 1-3 個月測一次，每年全面體檢 1-2 次。五、其他指導(dǎo)患者口服降糖藥及胰島素的名稱， 劑量，給藥時間和方法， 教會其觀察藥物療效及不良反應(yīng)， 并教