人粒細胞無形體病診療方案

1、附件1人粒細胞無形體病診療方案（試行）為指導各地及時、有效地開展人粒細胞無形體病的診斷和救治工作，減少危重和死亡病例，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，特制定本方案。一、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7-14天（平均9天）。急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。體格檢查可見表情淡漠，相對緩脈，少數(shù)病人可有淺表淋巴結腫大及皮疹?？砂橛行?、肝、腎等多臟器功能損害，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。重癥患者可有間質性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥以及繼發(fā)細菌、病毒及真菌等感染。少數(shù)病人可因嚴重的血小板減少及凝血功能異常，出現(xiàn)皮

2、膚、肺、消化道等出血表現(xiàn)，如不及時救治，可因呼吸衰竭、急性腎衰等多臟器功能衰竭以及彌漫性血管內(nèi)凝血死亡。老年患者、免疫缺陷患者及進行激素治療者感染本病后病情多較危重。二、實驗室檢查實驗室檢查外周血象白細胞、血小板降低，異型淋巴細胞增多。合并臟器損害的患者，心、肝、腎功能檢測異常。病原學和血清學檢查陽性。其中：血常規(guī)：白細胞、血小板減少可作為早期診斷的重要線索。病人發(fā)病第一周即表現(xiàn)有白細胞減少，多為1.0-3.0×109/L; 血小板降低，多為30-50×109/L?？梢姰愋土馨图毎?。尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管形尿。血生化檢查: 肝、腎功能異常；心肌酶譜升高；少數(shù)患者出現(xiàn)血淀粉

3、酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原時間延長，纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高?？捎醒娊赓|紊亂，如低鈉、低氯、低鈣等。少數(shù)病人還有膽紅素及血清蛋白降低。三、并發(fā)癥如延誤治療，患者可出現(xiàn)機會性感染、敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等，直接影響病情和預后。四、病例診斷依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結果進行診斷。（一）流行病學史。1. 發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;2. 在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;3. 直接接觸過危重患者的血液等體液。（二）臨床表現(xiàn)。急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40以上）、全身不適、乏力、

4、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。（三）實驗室檢測。1. 血常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細胞、血小板降低，嚴重者呈進行性減少，異型淋巴細胞增多。（2）末梢血涂片鏡檢中性粒細胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體。（3）谷丙（丙氨酸氨基轉移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基轉移酶，AST）轉氨酶升高。2. 血清及病原學檢測（1）急性期血清間接免疫熒光抗體（IFA）檢測嗜吞噬細胞無形體IgM抗體陽性。（2）急性期血清IFA檢測嗜吞噬細胞無形體IgG抗體陽性。（3）恢復期血清IFA檢測嗜吞噬細胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍及

5、以上升高。（4）全血或血細胞標本PCR檢測嗜吞噬細胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實與嗜吞噬細胞無形體的同源性達99%以上。（5）分離到病原體。（四）診斷標準。疑似病例：具有上述（一）、（二）項和（三）項1項中的（1）、（3）。部分病例可能無法獲得明確的流行病學史。臨床診斷病例：疑似病例同時具備（三）項1項中的（2），或（三）項2項中的（1）或（2）。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時具備（三）項2項中（3）、（4）、（5）中的任一項。五、鑒別診斷（一）與其他蜱傳疾病、立克次體病的鑒別：人單核細胞埃立克體?。℉ME）、斑疹傷寒、恙蟲病、斑點熱以及萊姆病等。（二）與發(fā)熱、出血及酶學指標升高

6、的感染性疾病的鑒別：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血熱、登革熱等。（三）與發(fā)熱、血白細胞、血小板降低的胃腸道疾病的鑒別：傷寒、急性胃腸炎、病毒性肝炎。（四）與發(fā)熱及血白細胞、血小板降低或有出血傾向的內(nèi)科疾病的鑒別：主要是血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜，粒細胞減少、骨髓異常增生綜合征?？赏ㄟ^骨髓穿刺及相應病原體檢測進行鑒別。（五）與發(fā)熱伴多項酶學指標升高的內(nèi)科疾病鑒別：主要是免疫系統(tǒng)疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱?？赏ㄟ^自身抗體等免疫學指標進行鑒別。（六）其他：如支原體感染、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、藥物反應等。六、治療及早使用抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對疑似病例可進行經(jīng)驗性治療。一般慎

7、用激素類藥物，以免加重病情。（一）病原治療。1. 四環(huán)素類抗生素（1）強力霉素。為首選藥物，應早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, 日次, 必要時首劑可加倍。歲以上兒童常用量：首劑mg/kg；之后，每次mg/kg, 日次。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。（2）四環(huán)素?？诜撼扇顺Ｓ昧繛?.25-0.5g/次，每6小時1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50 mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20 mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超過1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。 強力霉素或四環(huán)素治療

8、療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細胞及血小板計數(shù)回升，各種酶學指標基本正常，癥狀完全改善。早期使用強力霉素或四環(huán)素等藥物，一般可在24-48小時內(nèi)退熱。因人粒細胞無形體病臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實驗室診斷方法，可對疑似病例進行經(jīng)驗性治療，一般用藥3-4天仍不見效者，可考慮排除人粒細胞無形體病的診斷。2利福平：兒童、對強力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450-600mg，兒童10 mg/kg，每日一次口服。3喹諾酮類：如左氧氟沙星等?；前奉愃幱写龠M病原體繁殖作用，應禁用。（二）一般治療?；颊邞P床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生

9、，保持皮膚清潔。對病情較重患者，應補充足夠的液體和電解質，以保持水、電解質和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機能狀態(tài)、提高機體抵抗力。（三）對癥支持治療。1. 對高熱者可物理降溫，必要時使用藥物退熱。2. 對有明顯出血者，可輸血小板、血漿。3. 對合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。4. 對粒細胞嚴重低下患者，可用粒細胞集落刺激因子。5. 對少尿患者，應堿化尿液，注意監(jiān)測血壓和血容量變化。對足量補液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時，可進行相應處理。6. 心功能不全者，應絕對臥床休息，可用強心藥、利尿劑控制心衰。7. 應慎用激素。國外有文獻報道，人粒細胞無形體病患者使用糖皮質激素后可能會加重病情并增強疾病的傳染性，故應慎用。對中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗生素進行治療的情況下，可適當使用糖皮質激素。（四）隔離及防護。對于一般病例，按照蟲媒傳染病進行常規(guī)防護。在治療或護理危重病人時，尤其病人有出血現(xiàn)象時，醫(yī)務人員及陪護人員應加強個人防護。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物