脫細胞真皮及擴張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應用

1、www.CRTER.org董海江，等. 脫細胞真皮及擴張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應用脫細胞真皮及擴張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應用董海江，王喜梅，萬 程，李 想，張瓊閣(鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科，河南省鄭州市 450052)引用本文：董海江，王喜梅，萬程，李想，張瓊閣. 脫細胞真皮及擴張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應用J.中國組織工程研究，2016，20(24):3541-3548.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.24.007 ORCID: 0000-0001-6263-8956(董海江)文章快速閱讀：擴張皮瓣與脫細胞真皮結合自體肋軟

2、骨移植修復半耳缺損董海江，男，1987年生，河南省周口市人，漢族，鄭州大學在讀碩士，主要從事整形外科基礎與臨床研究。通訊作者：王喜梅，博士，主任醫(yī)師，教授，鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科，河南省鄭州市450052中圖分類號:R318文獻標識碼:A文章編號:2095-4344(2016)24-03541-08稿件接受：2016-03-29http:/WWW.(1)脫細胞真皮+擴張皮瓣+自體肋軟骨支架移植行半耳缺損再造(2)采用客觀測量結合主觀評分方法評價半耳再造效果半耳缺損再造分3期：一期行耳后80 mL擴張器植入；二期耳郭再造、肋軟骨支架精細雕刻置入、脫細胞真皮包裹填充、耳郭成

3、形；三期主要行脫細胞真皮輔助耳支架及耳支架與殘耳銜接細微修整。 文題釋義：脫細胞真皮：用科學方法除去引起排異反應的細胞，完整保留細胞外基質及基底膜的一種新型組織工程材料，具有良好的組織相容性并可隨意加工塑形，已在臨床各領域廣泛應用。帶蒂皮瓣：具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉移過程中，必須有一部分與本體(供皮瓣區(qū))相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應，其他在面及深面均與本體分離，轉移到另一創(chuàng)面后(受皮瓣區(qū))，暫時仍由蒂部血運供應營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷完成皮瓣轉移的全過程。摘要背景：外傷性耳郭上1/2或下1/2缺損，耳軟骨

4、及皮膚血管嚴重受累，自體肋軟骨耳支架及脫細胞真皮組織相容性好，擴張皮瓣可提供菲薄無明顯色差的缺失覆蓋皮膚。目的：探討脫細胞真皮及擴張皮瓣在半耳缺損再造中的應用，自體肋軟骨耳支架的精細雕刻與吻合及半耳的共同特點及意義。方法：應用脫細胞真皮輔助殘耳對接及顱耳角形成，采用擴張皮瓣、自體肋軟骨支架移植、精細吻合軟骨支架與殘耳組織，行半耳缺損再造的患者8例；半耳缺損再造主要分3期：一期行耳后80 mL擴張器植入；二期耳郭再造、肋軟骨支架精細雕刻置入、脫細胞真皮包裹填充、耳郭成形；三期主要行脫細胞真皮輔助耳支架及耳支架與殘耳銜接細微修整以達到更好效果。采用客觀測量結合主觀評分的方法評價半耳缺損再造效果。

5、結果與結論：8例半耳患者再造后均成活良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，耳軟骨支架無明顯暴露；修整后持續(xù)隨訪，再造耳郭形態(tài)良好，與殘耳對合良好，耳輪緣流暢自然，無明顯色差及臃腫，位置、大小、形態(tài)與健側基本一致。修整后6個月隨訪客觀指標檢驗顯示，患側與健側對比差異無顯著性意義(P > 0.05)。結果表明，應用脫細胞真皮可明顯減少耳軟骨支架暴露的并發(fā)癥，獲得較好的耳郭外形；采用擴張皮瓣、自體肋軟骨支架雕刻移植、精細吻合軟骨支架與殘耳組織的半耳缺損再造有明顯的臨床效果。關鍵詞：組織構建；軟骨組織工程；脫細胞真皮；擴張皮瓣；肋軟骨支架；耳缺損；殘耳主題詞：真皮；外科皮瓣；耳郭3 P.O.Box 1200,

6、Shenyang 110004 kf23385083Application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction with rib cartilage graftsDong Hai-jiang, Wang Xi-mei, Wan Cheng, Li Xiang, Zhang Qiong-ge (Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzh

7、ou 450052, Henan Province, China)AbstractBACKGROUND: Traumatic auricle defects in upper 1/2 or lower 1/2, seriously involve the auricular cartilage and skin blood vessels. The autogenic rib cartilage graft and acellular dermal matrix have good histocompatibility, and expanded flap is a kind of thin

8、and achromatic tissue for skin defect repair. OBJECTIVE: To explore the application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction, and to find out the fine carving and anastomosis of autogenic rib cartilage graft as well as its similarities with the ear and clinical s

9、ignificance. METHODS: Eight cases of half auricular defects were treated with expanded flap, autogenic rib cartilage graft, fine anastomosis of autogenic rib cartilage graft and residual ear for half auricular reconstruction, during which the acellular dermal matrix was used to promote residual ear

10、docking and skull auricle angle formation. The reconstruction was performed in three stages: first, an expander (volume, 80 mL) was subcutaneously implanted at the retro-auricular area; second, the auricular defects were reconstructed with fine rib cartilage graft, acellular dermal matrix and auricu

11、loplasty; finally, acellular dermal matrix was used to promote residual ear docking. Then the half auricular reconstruction was evaluated by objective measurement and subjective rating.RESULTS AND CONCLUSION: Half auricular reconstruction was successful in all the eight cases without obvious complic

12、ations, and the cartilage grafts were in good condition. During the follow-up, the reconstructed auricle was shaped well and formed a good involution with the residual auricle. In addition, the flange was smooth without obvious color difference and edema, and its position, size and shape were consis

13、tent with those of the contralateral one. After the follow-up of 6 months, objective indicators showed that the affected side had no significant difference from the contralateral one (P > 0.05). In conclusion, the acellular dermal matrix can obviously decrease the complications of the cartilage g

14、rafts and contribute to a good shaped auricle; and half auricular reconstruction by expanded flap, autogenic rib cartilage graft, and fine anastomosis of autogenic rib cartilage graft can achieve significant clinical effects.Subject headings: Dermix; Surgical Flaps; Ear AuricleCite this article: Don

15、g HJ, Wang XM, Wan C, Li X, Zhang QG. Application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction with rib cartilage grafts. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(24):3541-3548.Dong Hai-jiang, Studying for masters degree, Department of Plastic Surgery, the First Affi

16、liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, ChinaCorresponding author: Wang Xi-mei, M.D., Chief physician, Professor, Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China3545ISSN 2095-4344 CN 21-1

17、581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction人的耳郭左右對稱，并與顱側壁構成約30°角。耳郭的解剖亞結構既精細又復雜、立體感強，該部位的手術是整形外科最復雜的、極具挑戰(zhàn)性手術之一1-2。臨床工作中，常遇到由各種原因造成的耳郭撕裂缺損患者前來就診，其中部分患者耳郭缺損部位為耳郭多于上1/2(耳輪上1/2，對耳輪腳缺失；耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在)或耳郭多于下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對耳輪腳存在)。耳郭撕裂傷極易致耳郭損毀呈殘破狀，周圍組織血管及皮膚嚴重受累影響血供，故而即使把撕脫耳郭重新對合復位，不久之后還是出現(xiàn)壞死

18、。另外亦無吻合血管使半耳復位的可能。根據(jù)這些病史特征，半耳再造是作者首選的方法。但再造過程中，由于殘耳組織的存在，需要讓再造耳郭支架與殘耳組織完好對合銜接，這就要求再造半耳不但要成活還要輪廓無臃腫、膚色無色差。這就使半耳缺損再造在特征以及手術方法上都與全耳再造有著不同的特點3-4。耳后乳突區(qū)是擴張皮瓣最好的供區(qū)，半耳缺損受累面積大，只能選擇耳后遠位擴張器置入，從而使可用皮膚面積增加，且擴張后皮瓣菲薄、血供豐富使再造耳郭表面結構更為細致，擴張所得原位皮瓣與殘耳組織顏色相同5-7。耳再造的基礎是耳支架，自體肋軟骨長期穩(wěn)定存在并于自身組織相容性極好，可作為耳支架最理想可靠的自身組織材料8-9。而脫細

19、胞真皮是用科學方法除去引起排異反應的細胞，完整保留細胞外基質及基底膜的一種新型組織工程材料，具有良好的組織相容性并可隨意加工塑形，已逐漸在臨床各領域廣泛應用10-11。1 對象和方法 Subjects and methods1.1 設計 回顧性病例分析。1.2 時間及地點 2013年7月至2015年10月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科完成。1.3 對象 臨床工作中收治的外傷性半耳缺損的患者8例8只耳朵，8例患者情況基本相同，可見耳郭上1/2(耳輪上1/2，對耳輪腳缺失；耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在)或下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對耳輪腳存在)缺失，5例耳郭

20、上，3例耳郭下，缺失緣參差不齊，血供較差。1.4 材料1.4.1 脫細胞異體真皮 北京桀亞萊福生物技術有限責任公司生產的J-1型，是一種細胞外基質。取材于人體捐獻體的皮膚，經特殊理化處理，將組織中可引起宿主免疫排斥反應的所有細胞清除掉，同時完整地保存與原有組織結構相同的細胞外基質，與人體有良好的組織相容性12-13。1.4.2 擴張器 選取80 mL腎形擴張器；擴張后所得原位皮瓣質薄、血供豐富，膚色及厚度接近殘耳組織正常皮膚，同時能增加可用皮膚面積。定期足量擴張能獲得理想的擴張皮瓣。同時，擴張皮瓣因沒有顳筋膜的包裹而增加了軟骨耳支架暴露的可能，但脫細胞真皮包裹可明顯減少此種可能14-15。1.

21、4.3 自體肋軟骨移植耳支架 耳支架是耳再造的基礎，自體肋軟骨可長期穩(wěn)定存在，且取自自身，可與自身組織相容性好，因此是耳支架最理想可靠的組織材料。而半耳缺損殘耳組織，其創(chuàng)緣不整，創(chuàng)面不齊，甚至存在瘢痕組織，加大了耳支架雕刻的難度，因此，對于半耳再造，雕刻一個形態(tài)逼真、輪廓鮮明的耳郭支架尤為重要16-18。1.5 方法1.5.1 一期手術 耳后遠位乳突區(qū)皮膚擴張器置入。選取80 mL腎形擴張器；根據(jù)半耳缺損部位及情況選取耳郭上或下后方(缺損部位后方遠位)遠離耳郭根部，采用局部浸潤麻醉；平行發(fā)際線處作一約4 cm縱切口，置入擴張器；置入后1周開始注水擴張，注水總量約110 mL，維持擴張1個月左右

22、。1.5.2 二期手術 擴張器取出、自體肋軟骨支架置入、脫細胞真皮填充、耳郭成形。術前根據(jù)健側耳郭及缺損部位形狀做耳支架模型片；并以此切取肋軟骨雕刻成與缺損耳郭相當?shù)闹Ъ?；將剩余軟骨埋置于切口皮下備用；于擴張皮瓣中心部(對應缺損部位)切開取出擴張器，成形半包圍皮瓣，分離耳輪根部皮下與皮瓣自成一體；將耳軟骨支架置入并對接殘端軟骨，同時脫細胞真皮于顱耳角形成及與殘耳對接處皮下填充，輔助對接及支撐顱耳角形成，放置負壓引流；待患者恢復3-6個月，耳郭支架穩(wěn)定，根據(jù)再植耳郭的外形以及與殘耳組織吻合情況行一兩次耳支架細微修整。1.5.3 耳支架修整 根據(jù)再植耳郭外形、與周圍原有組織關系及與殘耳吻合情況，利

23、用預留肋軟骨雕刻細微結構，如耳輪腳、耳屏、對耳屏等進行修整；不足處用脫細胞真皮填充輔助耳支架與殘耳對接及顱耳角的形成；利用右胸部愈合瘢痕組織制成中厚皮片、取中厚皮片行游離皮片移植術覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面；或者取少量健側耳郭組織間接吻合耳郭支架與殘耳組織等。通過細微修整以達到更好的外觀效果。1.5.4 修復后處理 修復后給予抗生素及改善微循環(huán)藥物；3-5 d拔除引流管，10 d左右拆線。后續(xù)加強抗瘢痕治療。1.6 主要觀察指標1.6.1 主觀判斷 修復后有無出血及血腫、皮片及皮瓣壞死、感覺異常、擴張器破裂暴露滲漏、耳支架吸收暴露、脫細胞真皮吸收暴露、形態(tài)不良、瘢痕增生及氣胸形成等并發(fā)癥及繼發(fā)損傷19-20

24、。修復后再造耳郭外形是否良好，有無臃腫，解剖結構是否清晰，與殘耳組織對合是否良好、有無色差、耳輪緣是否連續(xù)流暢；同健側相比，大小、位置、耳顱角及形態(tài)是否基本接近；有無并發(fā)癥及繼發(fā)損傷21。隨訪6個月-2年，觀察再造耳郭外形變化及患者滿意度。1.6.2 客觀測量 建立一種側位耳郭數(shù)碼照片的采用客觀測量結合主觀評分的評價方法。將患者側位術后6個月健側及患側耳郭照片數(shù)據(jù)導入計算機，在圖像上進行準確地耳郭標志點定位(圖1)，采用Image-pro 5.1測量軟件對各指標進行測量。各定點如下：耳輪上端尖點為A，耳垂尖點為B；耳輪腳上前方尖點為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為D；耳屏尖點為E

25、，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為F；分別測量患側耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健側耳郭A2B2、C2D2和E2F2，并分別計算R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/ C2D2和R3=E1F1/E2F2的比值，每張照片測量3次，取平均值。圖1 耳廓定位標志點Figure 1 The auricle located landmarks圖注：耳輪上端尖點為A，耳垂尖點為B；耳輪腳上前方尖點為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為D；耳屏尖點為E，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為F。表1 半耳缺損患者8例修復后6個月隨訪情況Table 1 Results of e

26、ight patients undergoing half auricular reconstruction after 6-month follow-up表注：1例耳支架于與殘耳銜接處稍有暴露；1例出現(xiàn)皮片營養(yǎng)不良導致再造耳郭偏小；1例出現(xiàn)臃腫?；颊呔幪柲挲g缺損情況耳郭外形解剖結構殘耳對接有無色差耳輪緣 與健側比 并發(fā)癥滿意程度 113上1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 215下1/2 良好清晰良好無自然流暢相似耳支架暴露高 316下1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 418上1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 518下1/2 偏小清晰良好無自然流暢偏小皮片營養(yǎng)差一般 621上

27、1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 724上1/2 臃腫一般良好無自然流暢偏大無一般 817上1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高表2 耳郭修復后6個月患側與健側測量數(shù)據(jù) (mm)Table 2 Measurements of the two sides at 6 months after auricular repair 測量距離患者編號12345678AB(mm)患側69.0661.3074.7268.8573.0280.0669.4269.72健側68.1060.2273.6469.2576.1479.1065.3368.60 R11.0141.0181.0150.9940.959

28、1.0121.0631.016CD(mm)患側36.0930.1042.7936.6945.1648.9237.4137.01 健側37.1230.2242.5838.2345.2148.0134.2037.41R20.9720.9961.0050.9600.9991.0191.0940.989EF(mm)患側29.9821.1535.1431.6135.0240.9028.2530.17健側30.1522.1735.6131.4238.3040.9628.0230.34R30.9940.9540.9871.0060.9140.9991.0080.994表注：耳輪上端尖點為A，耳垂尖點為B；耳

29、輪腳上前方尖點為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為D；耳屏尖點為E，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為F。分別測量患側耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健側耳郭A2B2、C2D2和E2F2，R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/C2D2和R3=E1F1/E2F2.1.7 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行處理，分別對患側與健側3組數(shù)據(jù)進行配對t 檢驗；并對3組術后數(shù)據(jù)比值R進行單組樣本均數(shù)t 檢驗。 2 結果 Results2.1 參與者數(shù)量分析 納入患者8例，隨訪6個月無脫落，均進入結果分析。2.2 患者耳郭修復后隨訪情況 見表1。2.3 患者耳郭修復后并發(fā)癥

30、8例患者耳郭修復后未出現(xiàn)出血及血腫、皮瓣壞死、感覺異常、擴張器破裂暴露或滲漏、耳支架軟骨吸收、脫細胞真皮吸收或暴露、形態(tài)不良等并發(fā)癥及氣胸形成等繼發(fā)損傷。1例二期手術時耳支架于與殘耳銜接處稍有暴露，1例二期手術時出現(xiàn)皮片營養(yǎng)不良，但通過不斷換藥基本愈合；患者整體對再造半耳外形及大小滿意度高，1例再造半耳同正常側相比偏小，1例偏大。其余患者均愈合良好；拆線均為10-12 d。2.4 患者耳郭修復后6個月患側與健側客觀測量數(shù)據(jù)耳郭修復后6個月，分別測量患側耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健側耳郭A2B2、C2D2和E2F2，并分別計算R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/C2D2和R3=E1

31、F1/E2F2的比值，每張照片測量3次，取平均值。見表2。2.5 患者耳郭修復后6個月患側與健側客觀指標的比較 分別對耳郭修復后6個月患側與健側耳郭大小的比值R1、R2和R3進行單組樣本均數(shù)t 檢驗，結果示差異均無顯著性意義(R1為1.011±0.029，R2為1.004± 0.041，R3為0.982±0.032，t1=1.118，t2=0.295，t3=-1.581，P1=0.300 > 0.05，P2=0.776 > 0.05，P3=0.158 > 0.05，P > 0.05)。其比值均接近于1，即患側再造耳郭大小與健側基本相似。見表

32、3。分別對修復后6個月患側與健側耳郭大小(A1B1與A2B2，C1D1與C2D2及E1F1與E2F2)3組數(shù)據(jù)進行配對tACBACB圖3 患者男性16歲，因外傷導致右側半耳缺損行兩期耳支架修整Figure 3 A male aged 16 years old, with right auricular defect caused by injury repaired by two-stage graft圖注：圖A為一期擴張器置入后；B為二期擴張器取出；C為支架修整后。圖2 患者男性18歲，外傷導致左側半耳缺損行兩期耳支架修整Figure 2 A male aged 18 years old,

33、with left auricular defect caused by injury repaired by two-stage graft圖注：圖A為一期擴張器置入后；B為二期支架修整后斜位；C為二期支架修整后正位。檢驗，結果示均無顯著性差異(P > 0.05)。即患側再造耳郭大小與健側基本相似，使用脫細胞真皮及擴張皮瓣輔助自體肋軟骨移植半耳缺損再造有良好的效果(見表3)。表3 患者耳郭修復后6個月客觀指標(患側與健側配對t 檢驗)的比較 (±s)Table 3 Comparison of objective indicators at 6 months after aur

34、icular repair between the affected and the contralateral sides表注：耳輪上端尖點為A，耳垂尖點為B；耳輪腳上前方尖點為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為D；耳屏尖點為E，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點為F。患側和健側3組數(shù)據(jù)比較差異無顯著性意義(P > 0.05)，說明患側再造耳郭大小與健側基本相似。耳郭ABCDEF 患側70.769±5.42739.271±5.97231.528±5.804健側70.048±6.06339.123±5.84632.121

35、±5.998t1.0220.291-1.453P0.341 > 0.050.779 > 0.050.190 > 0.05 2.6 典型病例介紹病例1：患者，男，18歲，外傷導致左側半耳缺損7個月余，查體：可見左耳郭上1/2缺失(耳輪上1/2，對耳輪腳缺失)；殘存耳郭大小約3 cm×4 cm，耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在；創(chuàng)面創(chuàng)緣參差不齊，極度不整，皮膚不完整。修復方法：手術主要分兩期，一期(一期術后見圖2A)二期(二期術后見圖2B、C)同上述；其后主要行耳支架及耳支架與殘耳吻合修整術以達到更好效果。該患者二期術后耳支架修整術分2期：第一次耳支架修整術：術

36、前可見左耳郭上部1/3缺失，耳輪上部1/3缺失，殘余耳郭約4.2 cm×3.0 cm大小，耳后上部一大小約4.0 cm×2.8 cm置入物，質硬、較耳郭明顯增厚。剝離出二期手術預留肋軟骨，雕刻出耳輪腳；沿左側耳輪腳弧形切開分離，將耳輪腳支架填充對合固定；耳后乳突區(qū)做一推進皮瓣，將胸部切除瘢痕組織修剪為中厚皮片覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面，并將適當大小脫細胞真皮塑形成合適形狀后皮下填充。第二次耳支架修整術：術前可見再造耳郭支架較殘耳軟骨厚、質硬，于殘耳耳輪處未良好銜接。于左側耳輪角上方設計一蒂在下的三角形旋轉皮瓣，于乳突區(qū)設計蒂在下的三角形推進皮瓣，沿耳郭外緣粘連區(qū)域切開分離并掀起三角形皮瓣

37、，使耳郭上部復位；將耳輪腳處三角形皮瓣旋轉覆蓋耳顱溝構成耳輪上緣；將耳后三角形皮瓣向上推進轉移在所形成的耳后溝創(chuàng)面上；沿左耳郭銜接處切開，可見缺損復合組織瓣創(chuàng)面約1.2 cm× 0.8 cm，于右側耳郭中部切取等大于左側耳輪缺損的復合組織瓣，移至左側受區(qū)并充分對合耳輪。通過上述兩期再造術及后面兩期耳支架修整術，患者再造耳郭外形好，無色差，無臃腫，解剖結構清晰(如耳輪及耳輪腳、對耳輪及對耳輪腳、三角窩等)，與殘耳組織對合好、耳輪緣連續(xù)流暢；同健側相比，大小、位置、耳顱角及形態(tài)基本接近；同時無并發(fā)癥及繼發(fā)損傷。隨訪6個月，耳郭外形滿意，患者滿意度高，隨訪繼續(xù)進行。病例2：患者，男，16歲

38、，因外傷導致右側半耳缺損，查體：可見右側耳郭下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對耳輪腳存在)，創(chuàng)面創(chuàng)緣參差不齊，極度不整，皮膚不完整。修復方法：手術主要分兩期，一期(一期術后見圖4)二期(二期術后見圖3)同上述；其后主要行耳支架及耳支架與殘耳吻合細微修整以達到更好效果。 3 討論 Discussion臨床工作中，常有由撕脫傷等各種原因造成的耳郭缺損患者前來就診22，患者耳郭缺損部位多為耳郭上1/2(耳輪上1/2，對耳輪腳缺失；耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在)或耳郭下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對耳輪腳存在)。撕裂傷本身極易致耳郭損

39、毀呈殘破狀，正常結構基礎遭嚴重破壞，周圍血管及皮膚嚴重受累，血供條件很差，幾乎無顯微修復的可能，僅剩下近1/2的耳組織，即使精心把撕脫耳郭組織重新對合復位，不久之后還是出現(xiàn)壞死。針對這些患者的病史及體征及患者由正常人到“耳畸形”患者角色轉變的心理狀態(tài)，在不影響患者殘余半耳正常功能的情況行半耳再造術，不僅為患者帶來了良好的治療效果，也增加了對耳再造新的認識。更重要的是，通過對諸多病例的全面研究總結，尋求到了半耳患者的共同特征；由此，半耳共同特點及意義如下“各種因素造成的大于1/2部分耳郭組織斷離、原位縫合再植難以成活所形成的殘耳畸形”。與全耳再造不同23-24，半耳再造主要特點如下：由于殘存耳的

40、存在，對再造半耳的外形提出更高的要求；從耳郭輪廓，厚薄，立體感、細節(jié)體現(xiàn)等，如果差異太大外形就很難接近正常。傳統(tǒng)耳再造的弊端是外耳郭臃腫，如何避免？耳郭周邊血供條件差，為再造耳郭的成活提出了難題；再造耳與殘耳的對接成活，耳郭外緣線條自然流暢已然是另一個難題。采用耳郭周圍組織再造如何把瘢痕、皮膚色差減到最低？以上問題，也即是半耳再造要點所在。針對問題：可以通過擴張器遠位置入擴張皮瓣法同時結合肋軟骨精細雕刻實現(xiàn)；針對問題，可以通過細致調整耳支架使其與殘耳組織完好吻合來實現(xiàn)；針對問題：可以通過擴張器遠位置入擴張皮瓣法實現(xiàn)。擴張器遠位置入擴張皮瓣25-27：首先，由于半耳患者缺損創(chuàng)緣極度不整，創(chuàng)面參差

41、不齊，甚至廣泛瘢痕組織存在，導致可用于覆蓋耳軟骨支架的有效皮膚量受限；其次，由于半耳缺損由外傷導致，患者多要求外觀好，無色差以及厚度與殘余正常耳組織接近，即無臃腫等，故而植皮非首選；最后，耳支架的置入需要一個薄的、質地良好的皮膚覆蓋，才能顯現(xiàn)出逼真的效果。擴張皮瓣是一個很好的選擇。擴張器置入能有效增加可用皮膚面積，擴張后皮瓣質薄、血供豐富使再造耳郭表面結構更為細致，擴張所得原位皮瓣與殘耳組織顏色相同。耳后乳突區(qū)是擴張皮瓣最好的供區(qū)，而半耳缺損損傷面積較大，只能選擇遠位擴張器置入，且要定期足量擴張才能獲得理想的擴張皮瓣。但同時，擴張皮瓣因沒有顳筋膜的包裹而增加了軟骨耳支架暴露的可能。此時，脫細胞

42、真皮可包裹耳軟骨支架減少術后軟骨支架暴露28-29。脫細胞異體真皮是用高科技的方法去除真皮中引起排異反應的細胞，完整保留細胞外基質及基底膜的一種生物材料，這種生物材料利于表皮細胞定植，具有良好的組織相容性。脫細胞真皮植入后，宿主成纖維細胞和新生血管可以進入并進行真皮重建，使植入物很好地與周圍組織相容并保持一定的動態(tài)平衡而長期存在30-32。脫細胞異體真皮基質移植后一般不會發(fā)生排斥反應，其獨特的三維結構可為組織細胞提供生長代謝的立體框架，動物實驗及臨床上證實其具有優(yōu)良的生物相容性和組織細胞的誘導功能。脫細胞真皮作為一種新型的組織工程材料，在國內外燒傷整形、頭頸外科等領域正得到廣泛的研究和應用，術

43、后無明顯的免疫排斥反應，有望取代傳統(tǒng)的異體真皮。在半耳再造手術中，應用脫細胞真皮皮下包裹肋軟骨耳支架，輔助殘耳對接可明顯減少耳軟骨支架暴露的并發(fā)癥，同時可使耳輪緣連續(xù)生動、流暢自然；脫細胞真皮折疊填充支撐顱耳角形成，可獲得與健側相似的顱耳角及耳郭外形33-34。肋軟骨精細雕刻33-36：半耳再造的基礎是耳支架，雕刻一個形態(tài)逼真、輪廓鮮明的耳郭支架便是其關鍵步驟之一。同時，半耳缺損有殘耳組織存在，其創(chuàng)緣不整，創(chuàng)面不齊，甚至會有瘢痕組織存在，勢必加大再造耳支架與殘耳組織吻合的難度，若要使其吻合自然流暢，則需要更為細致精確的雕刻技術，故而半耳再造難度更大。自體肋軟骨長期穩(wěn)定存在的特質，使其可作為耳支

44、架最理想、最可靠的組織材料。由于不同患者提供組織材料的能力、質量的不同，勢必對醫(yī)者的雕刻技術提出更大挑戰(zhàn)，對操作過程也有了更高的要求。首先，肋軟骨量要足夠，不同肋軟骨硬度不同，應分類充分利用，如第8肋相對較軟，彎曲用作耳輪相對自然；其次，對于半耳缺損患者，應適當?shù)販p少和改變雕刻的結構和層次，以使之能與殘耳更好地銜接；最后，在雕刻時，要根據(jù)半耳缺損情況，在適當部位雕刻稍微過度，如三角窩、耳舟等處要加深，以使此處支架與擴張皮瓣貼合緊密，增加再造耳郭立體感。耳支架與殘耳精細吻合37-39：與傳統(tǒng)全耳再造相比 ，半耳再造對于再造耳的要求更為嚴格：殘耳的存在，為術區(qū)雙側差異材料的銜接增加了難度，銜接不良

45、、術后對合不良都會導致同側再造耳部分與殘存耳部分以及再造側耳與健側耳的顯著差異，甚至耳郭明顯異常改變，降低滿意度；而銜接良好，則可獲得一個穩(wěn)定的顱耳角，其為再造耳郭的理想標準之一。此外，功能正常、外傷造成的半耳患者多心理落差較大，無法適應“耳畸形”患者特殊身份的轉變，導致自身對手術效果的期望值較高。因此，耳支架與殘耳吻合在半耳再造中同樣占有重要地位，卻并非易事。綜上所述，一次甚至多次耳支架修整術以精細修正調整吻合端是必要的。根據(jù)再植耳郭的外形、與周圍原有組織關系以及與殘耳組織吻合情況，利用不同的方法針對性的修正調整。如利用二期手術預留肋軟骨條再次雕刻細微結構，如耳輪腳、耳屏、對耳屏等進行修整；

46、或是利用二期手術時右胸部愈合瘢痕組織制成中厚皮片、取中厚皮片行游離皮片移植術以覆蓋修整繼發(fā)創(chuàng)面以及脫細胞真皮皮下填充支撐顱耳角形成、脫細胞真皮包裹耳支架輔助耳支架與殘耳銜接等；甚至取少量對側正常耳郭組織以間接吻合耳郭支架與殘耳組織等。從而使再造耳郭得到細微修正調整以達到更好的外觀效果39-41。結論：應用擴張皮瓣、脫細胞真皮包裹填充結合肋軟骨雕刻及細致修正可以使再造半耳達到不臃腫，與殘耳吻合好、無色差，外形與健側基本對稱的效果。致謝：感謝鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科全體醫(yī)護人員及中國組織工程研究雜志社所有工作人員的指導幫助及鼓勵支持！作者貢獻：董海江進行試驗設計；試驗實施為王喜梅教授、董海江；

47、試驗評估為王喜梅教授、董海江；資料收集為董海江、萬程、李想、張瓊閣；王喜梅教授審校。利益沖突：所有作者共同認可文章內容不涉及相關利益沖突。倫理問題：所有接受治療患者授權鄭州大學第一附屬醫(yī)院保管個人病歷資料，手術前后后采集照片均經患者同意，并授權醫(yī)務人員于相關方面研究及應用，并于術前簽訂知情同意書。文章查重：文章出版前已經過CNKI反剽竊文獻檢測系統(tǒng)進行3次查重。文章外審：文章經國內小同行外審專家雙盲外審，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：文章第一作者對研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔責任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計算機數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權

48、：文章出版前雜志已與全體作者授權人簽署了版權相關協(xié)議。4 參考文獻 References1 Louis PJ, Aponte-Wesson RA, Fernandes RP, et al. Autogenous and prosthetic reconstruction of the ear. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.2013;25(2): 271-286.2 朱靜靜,石潤杰,龔齊,等.先天性小耳畸形手術治療的研究進展J.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(2):389-392.3 Bourdais L, Perrot P, Kitsiou C, e

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