脫細(xì)胞真皮及擴(kuò)張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應(yīng)用

1、www.CRTER.org董海江，等. 脫細(xì)胞真皮及擴(kuò)張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應(yīng)用脫細(xì)胞真皮及擴(kuò)張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應(yīng)用董海江，王喜梅，萬 程，李 想，張瓊閣(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，河南省鄭州市 450052)引用本文：董海江，王喜梅，萬程，李想，張瓊閣. 脫細(xì)胞真皮及擴(kuò)張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應(yīng)用J.中國組織工程研究，2016，20(24):3541-3548.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.24.007 ORCID: 0000-0001-6263-8956(董海江)文章快速閱讀：擴(kuò)張皮瓣與脫細(xì)胞真皮結(jié)合自體肋軟

2、骨移植修復(fù)半耳缺損董海江，男，1987年生，河南省周口市人，漢族，鄭州大學(xué)在讀碩士，主要從事整形外科基礎(chǔ)與臨床研究。通訊作者：王喜梅，博士，主任醫(yī)師，教授，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，河南省鄭州市450052中圖分類號(hào):R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):2095-4344(2016)24-03541-08稿件接受：2016-03-29http:/WWW.(1)脫細(xì)胞真皮+擴(kuò)張皮瓣+自體肋軟骨支架移植行半耳缺損再造(2)采用客觀測(cè)量結(jié)合主觀評(píng)分方法評(píng)價(jià)半耳再造效果半耳缺損再造分3期：一期行耳后80 mL擴(kuò)張器植入；二期耳郭再造、肋軟骨支架精細(xì)雕刻置入、脫細(xì)胞真皮包裹填充、耳郭成

3、形；三期主要行脫細(xì)胞真皮輔助耳支架及耳支架與殘耳銜接細(xì)微修整。 文題釋義：脫細(xì)胞真皮：用科學(xué)方法除去引起排異反應(yīng)的細(xì)胞，完整保留細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜的一種新型組織工程材料，具有良好的組織相容性并可隨意加工塑形，已在臨床各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。帶蒂皮瓣：具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體(供皮瓣區(qū))相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后(受皮瓣區(qū))，暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程。摘要背景：外傷性耳郭上1/2或下1/2缺損，耳軟骨

4、及皮膚血管嚴(yán)重受累，自體肋軟骨耳支架及脫細(xì)胞真皮組織相容性好，擴(kuò)張皮瓣可提供菲薄無明顯色差的缺失覆蓋皮膚。目的：探討脫細(xì)胞真皮及擴(kuò)張皮瓣在半耳缺損再造中的應(yīng)用，自體肋軟骨耳支架的精細(xì)雕刻與吻合及半耳的共同特點(diǎn)及意義。方法：應(yīng)用脫細(xì)胞真皮輔助殘耳對(duì)接及顱耳角形成，采用擴(kuò)張皮瓣、自體肋軟骨支架移植、精細(xì)吻合軟骨支架與殘耳組織，行半耳缺損再造的患者8例；半耳缺損再造主要分3期：一期行耳后80 mL擴(kuò)張器植入；二期耳郭再造、肋軟骨支架精細(xì)雕刻置入、脫細(xì)胞真皮包裹填充、耳郭成形；三期主要行脫細(xì)胞真皮輔助耳支架及耳支架與殘耳銜接細(xì)微修整以達(dá)到更好效果。采用客觀測(cè)量結(jié)合主觀評(píng)分的方法評(píng)價(jià)半耳缺損再造效果。

5、結(jié)果與結(jié)論：8例半耳患者再造后均成活良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，耳軟骨支架無明顯暴露；修整后持續(xù)隨訪，再造耳郭形態(tài)良好，與殘耳對(duì)合良好，耳輪緣流暢自然，無明顯色差及臃腫，位置、大小、形態(tài)與健側(cè)基本一致。修整后6個(gè)月隨訪客觀指標(biāo)檢驗(yàn)顯示，患側(cè)與健側(cè)對(duì)比差異無顯著性意義(P > 0.05)。結(jié)果表明，應(yīng)用脫細(xì)胞真皮可明顯減少耳軟骨支架暴露的并發(fā)癥，獲得較好的耳郭外形；采用擴(kuò)張皮瓣、自體肋軟骨支架雕刻移植、精細(xì)吻合軟骨支架與殘耳組織的半耳缺損再造有明顯的臨床效果。關(guān)鍵詞：組織構(gòu)建；軟骨組織工程；脫細(xì)胞真皮；擴(kuò)張皮瓣；肋軟骨支架；耳缺損；殘耳主題詞：真皮；外科皮瓣；耳郭3 P.O.Box 1200,

6、Shenyang 110004 kf23385083Application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction with rib cartilage graftsDong Hai-jiang, Wang Xi-mei, Wan Cheng, Li Xiang, Zhang Qiong-ge (Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzh

7、ou 450052, Henan Province, China)AbstractBACKGROUND: Traumatic auricle defects in upper 1/2 or lower 1/2, seriously involve the auricular cartilage and skin blood vessels. The autogenic rib cartilage graft and acellular dermal matrix have good histocompatibility, and expanded flap is a kind of thin

8、and achromatic tissue for skin defect repair. OBJECTIVE: To explore the application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction, and to find out the fine carving and anastomosis of autogenic rib cartilage graft as well as its similarities with the ear and clinical s

9、ignificance. METHODS: Eight cases of half auricular defects were treated with expanded flap, autogenic rib cartilage graft, fine anastomosis of autogenic rib cartilage graft and residual ear for half auricular reconstruction, during which the acellular dermal matrix was used to promote residual ear

10、docking and skull auricle angle formation. The reconstruction was performed in three stages: first, an expander (volume, 80 mL) was subcutaneously implanted at the retro-auricular area; second, the auricular defects were reconstructed with fine rib cartilage graft, acellular dermal matrix and auricu

11、loplasty; finally, acellular dermal matrix was used to promote residual ear docking. Then the half auricular reconstruction was evaluated by objective measurement and subjective rating.RESULTS AND CONCLUSION: Half auricular reconstruction was successful in all the eight cases without obvious complic

12、ations, and the cartilage grafts were in good condition. During the follow-up, the reconstructed auricle was shaped well and formed a good involution with the residual auricle. In addition, the flange was smooth without obvious color difference and edema, and its position, size and shape were consis

13、tent with those of the contralateral one. After the follow-up of 6 months, objective indicators showed that the affected side had no significant difference from the contralateral one (P > 0.05). In conclusion, the acellular dermal matrix can obviously decrease the complications of the cartilage g

14、rafts and contribute to a good shaped auricle; and half auricular reconstruction by expanded flap, autogenic rib cartilage graft, and fine anastomosis of autogenic rib cartilage graft can achieve significant clinical effects.Subject headings: Dermix; Surgical Flaps; Ear AuricleCite this article: Don

15、g HJ, Wang XM, Wan C, Li X, Zhang QG. Application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction with rib cartilage grafts. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(24):3541-3548.Dong Hai-jiang, Studying for masters degree, Department of Plastic Surgery, the First Affi

16、liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, ChinaCorresponding author: Wang Xi-mei, M.D., Chief physician, Professor, Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China3545ISSN 2095-4344 CN 21-1

17、581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction人的耳郭左右對(duì)稱，并與顱側(cè)壁構(gòu)成約30°角。耳郭的解剖亞結(jié)構(gòu)既精細(xì)又復(fù)雜、立體感強(qiáng)，該部位的手術(shù)是整形外科最復(fù)雜的、極具挑戰(zhàn)性手術(shù)之一1-2。臨床工作中，常遇到由各種原因造成的耳郭撕裂缺損患者前來就診，其中部分患者耳郭缺損部位為耳郭多于上1/2(耳輪上1/2，對(duì)耳輪腳缺失；耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在)或耳郭多于下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對(duì)耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對(duì)耳輪腳存在)。耳郭撕裂傷極易致耳郭損毀呈殘破狀，周圍組織血管及皮膚嚴(yán)重受累影響血供，故而即使把撕脫耳郭重新對(duì)合復(fù)位，不久之后還是出現(xiàn)壞死

18、。另外亦無吻合血管使半耳復(fù)位的可能。根據(jù)這些病史特征，半耳再造是作者首選的方法。但再造過程中，由于殘耳組織的存在，需要讓再造耳郭支架與殘耳組織完好對(duì)合銜接，這就要求再造半耳不但要成活還要輪廓無臃腫、膚色無色差。這就使半耳缺損再造在特征以及手術(shù)方法上都與全耳再造有著不同的特點(diǎn)3-4。耳后乳突區(qū)是擴(kuò)張皮瓣最好的供區(qū)，半耳缺損受累面積大，只能選擇耳后遠(yuǎn)位擴(kuò)張器置入，從而使可用皮膚面積增加，且擴(kuò)張后皮瓣菲薄、血供豐富使再造耳郭表面結(jié)構(gòu)更為細(xì)致，擴(kuò)張所得原位皮瓣與殘耳組織顏色相同5-7。耳再造的基礎(chǔ)是耳支架，自體肋軟骨長期穩(wěn)定存在并于自身組織相容性極好，可作為耳支架最理想可靠的自身組織材料8-9。而脫細(xì)

19、胞真皮是用科學(xué)方法除去引起排異反應(yīng)的細(xì)胞，完整保留細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜的一種新型組織工程材料，具有良好的組織相容性并可隨意加工塑形，已逐漸在臨床各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用10-11。1 對(duì)象和方法 Subjects and methods1.1 設(shè)計(jì) 回顧性病例分析。1.2 時(shí)間及地點(diǎn) 2013年7月至2015年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科完成。1.3 對(duì)象 臨床工作中收治的外傷性半耳缺損的患者8例8只耳朵，8例患者情況基本相同，可見耳郭上1/2(耳輪上1/2，對(duì)耳輪腳缺失；耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在)或下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對(duì)耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對(duì)耳輪腳存在)缺失，5例耳郭

20、上，3例耳郭下，缺失緣參差不齊，血供較差。1.4 材料1.4.1 脫細(xì)胞異體真皮 北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的J-1型，是一種細(xì)胞外基質(zhì)。取材于人體捐獻(xiàn)體的皮膚，經(jīng)特殊理化處理，將組織中可引起宿主免疫排斥反應(yīng)的所有細(xì)胞清除掉，同時(shí)完整地保存與原有組織結(jié)構(gòu)相同的細(xì)胞外基質(zhì)，與人體有良好的組織相容性12-13。1.4.2 擴(kuò)張器 選取80 mL腎形擴(kuò)張器；擴(kuò)張后所得原位皮瓣質(zhì)薄、血供豐富，膚色及厚度接近殘耳組織正常皮膚，同時(shí)能增加可用皮膚面積。定期足量擴(kuò)張能獲得理想的擴(kuò)張皮瓣。同時(shí)，擴(kuò)張皮瓣因沒有顳筋膜的包裹而增加了軟骨耳支架暴露的可能，但脫細(xì)胞真皮包裹可明顯減少此種可能14-15。1.

21、4.3 自體肋軟骨移植耳支架 耳支架是耳再造的基礎(chǔ)，自體肋軟骨可長期穩(wěn)定存在，且取自自身，可與自身組織相容性好，因此是耳支架最理想可靠的組織材料。而半耳缺損殘耳組織，其創(chuàng)緣不整，創(chuàng)面不齊，甚至存在瘢痕組織，加大了耳支架雕刻的難度，因此，對(duì)于半耳再造，雕刻一個(gè)形態(tài)逼真、輪廓鮮明的耳郭支架尤為重要16-18。1.5 方法1.5.1 一期手術(shù) 耳后遠(yuǎn)位乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張器置入。選取80 mL腎形擴(kuò)張器；根據(jù)半耳缺損部位及情況選取耳郭上或下后方(缺損部位后方遠(yuǎn)位)遠(yuǎn)離耳郭根部，采用局部浸潤麻醉；平行發(fā)際線處作一約4 cm縱切口，置入擴(kuò)張器；置入后1周開始注水?dāng)U張，注水總量約110 mL，維持?jǐn)U張1個(gè)月左右

22、。1.5.2 二期手術(shù) 擴(kuò)張器取出、自體肋軟骨支架置入、脫細(xì)胞真皮填充、耳郭成形。術(shù)前根據(jù)健側(cè)耳郭及缺損部位形狀做耳支架模型片；并以此切取肋軟骨雕刻成與缺損耳郭相當(dāng)?shù)闹Ъ?；將剩余軟骨埋置于切口皮下備用；于擴(kuò)張皮瓣中心部(對(duì)應(yīng)缺損部位)切開取出擴(kuò)張器，成形半包圍皮瓣，分離耳輪根部皮下與皮瓣自成一體；將耳軟骨支架置入并對(duì)接殘端軟骨，同時(shí)脫細(xì)胞真皮于顱耳角形成及與殘耳對(duì)接處皮下填充，輔助對(duì)接及支撐顱耳角形成，放置負(fù)壓引流；待患者恢復(fù)3-6個(gè)月，耳郭支架穩(wěn)定，根據(jù)再植耳郭的外形以及與殘耳組織吻合情況行一兩次耳支架細(xì)微修整。1.5.3 耳支架修整 根據(jù)再植耳郭外形、與周圍原有組織關(guān)系及與殘耳吻合情況，利

23、用預(yù)留肋軟骨雕刻細(xì)微結(jié)構(gòu)，如耳輪腳、耳屏、對(duì)耳屏等進(jìn)行修整；不足處用脫細(xì)胞真皮填充輔助耳支架與殘耳對(duì)接及顱耳角的形成；利用右胸部愈合瘢痕組織制成中厚皮片、取中厚皮片行游離皮片移植術(shù)覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面；或者取少量健側(cè)耳郭組織間接吻合耳郭支架與殘耳組織等。通過細(xì)微修整以達(dá)到更好的外觀效果。1.5.4 修復(fù)后處理 修復(fù)后給予抗生素及改善微循環(huán)藥物；3-5 d拔除引流管，10 d左右拆線。后續(xù)加強(qiáng)抗瘢痕治療。1.6 主要觀察指標(biāo)1.6.1 主觀判斷 修復(fù)后有無出血及血腫、皮片及皮瓣壞死、感覺異常、擴(kuò)張器破裂暴露滲漏、耳支架吸收暴露、脫細(xì)胞真皮吸收暴露、形態(tài)不良、瘢痕增生及氣胸形成等并發(fā)癥及繼發(fā)損傷19-20

24、。修復(fù)后再造耳郭外形是否良好，有無臃腫，解剖結(jié)構(gòu)是否清晰，與殘耳組織對(duì)合是否良好、有無色差、耳輪緣是否連續(xù)流暢；同健側(cè)相比，大小、位置、耳顱角及形態(tài)是否基本接近；有無并發(fā)癥及繼發(fā)損傷21。隨訪6個(gè)月-2年，觀察再造耳郭外形變化及患者滿意度。1.6.2 客觀測(cè)量 建立一種側(cè)位耳郭數(shù)碼照片的采用客觀測(cè)量結(jié)合主觀評(píng)分的評(píng)價(jià)方法。將患者側(cè)位術(shù)后6個(gè)月健側(cè)及患側(cè)耳郭照片數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，在圖像上進(jìn)行準(zhǔn)確地耳郭標(biāo)志點(diǎn)定位(圖1)，采用Image-pro 5.1測(cè)量軟件對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。各定點(diǎn)如下：耳輪上端尖點(diǎn)為A，耳垂尖點(diǎn)為B；耳輪腳上前方尖點(diǎn)為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為D；耳屏尖點(diǎn)為E

25、，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為F；分別測(cè)量患側(cè)耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健側(cè)耳郭A2B2、C2D2和E2F2，并分別計(jì)算R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/ C2D2和R3=E1F1/E2F2的比值，每張照片測(cè)量3次，取平均值。圖1 耳廓定位標(biāo)志點(diǎn)Figure 1 The auricle located landmarks圖注：耳輪上端尖點(diǎn)為A，耳垂尖點(diǎn)為B；耳輪腳上前方尖點(diǎn)為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為D；耳屏尖點(diǎn)為E，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為F。表1 半耳缺損患者8例修復(fù)后6個(gè)月隨訪情況Table 1 Results of e

26、ight patients undergoing half auricular reconstruction after 6-month follow-up表注：1例耳支架于與殘耳銜接處稍有暴露；1例出現(xiàn)皮片營養(yǎng)不良導(dǎo)致再造耳郭偏小；1例出現(xiàn)臃腫?；颊呔幪?hào)年齡缺損情況耳郭外形解剖結(jié)構(gòu)殘耳對(duì)接有無色差耳輪緣 與健側(cè)比 并發(fā)癥滿意程度 113上1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 215下1/2 良好清晰良好無自然流暢相似耳支架暴露高 316下1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 418上1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 518下1/2 偏小清晰良好無自然流暢偏小皮片營養(yǎng)差一般 621上

27、1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高 724上1/2 臃腫一般良好無自然流暢偏大無一般 817上1/2 良好清晰良好無自然流暢相似無高表2 耳郭修復(fù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)測(cè)量數(shù)據(jù) (mm)Table 2 Measurements of the two sides at 6 months after auricular repair 測(cè)量距離患者編號(hào)12345678AB(mm)患側(cè)69.0661.3074.7268.8573.0280.0669.4269.72健側(cè)68.1060.2273.6469.2576.1479.1065.3368.60 R11.0141.0181.0150.9940.959

28、1.0121.0631.016CD(mm)患側(cè)36.0930.1042.7936.6945.1648.9237.4137.01 健側(cè)37.1230.2242.5838.2345.2148.0134.2037.41R20.9720.9961.0050.9600.9991.0191.0940.989EF(mm)患側(cè)29.9821.1535.1431.6135.0240.9028.2530.17健側(cè)30.1522.1735.6131.4238.3040.9628.0230.34R30.9940.9540.9871.0060.9140.9991.0080.994表注：耳輪上端尖點(diǎn)為A，耳垂尖點(diǎn)為B；耳

29、輪腳上前方尖點(diǎn)為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為D；耳屏尖點(diǎn)為E，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為F。分別測(cè)量患側(cè)耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健側(cè)耳郭A2B2、C2D2和E2F2，R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/C2D2和R3=E1F1/E2F2.1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行處理，分別對(duì)患側(cè)與健側(cè)3組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)；并對(duì)3組術(shù)后數(shù)據(jù)比值R進(jìn)行單組樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 Results2.1 參與者數(shù)量分析 納入患者8例，隨訪6個(gè)月無脫落，均進(jìn)入結(jié)果分析。2.2 患者耳郭修復(fù)后隨訪情況 見表1。2.3 患者耳郭修復(fù)后并發(fā)癥

30、8例患者耳郭修復(fù)后未出現(xiàn)出血及血腫、皮瓣壞死、感覺異常、擴(kuò)張器破裂暴露或滲漏、耳支架軟骨吸收、脫細(xì)胞真皮吸收或暴露、形態(tài)不良等并發(fā)癥及氣胸形成等繼發(fā)損傷。1例二期手術(shù)時(shí)耳支架于與殘耳銜接處稍有暴露，1例二期手術(shù)時(shí)出現(xiàn)皮片營養(yǎng)不良，但通過不斷換藥基本愈合；患者整體對(duì)再造半耳外形及大小滿意度高，1例再造半耳同正常側(cè)相比偏小，1例偏大。其余患者均愈合良好；拆線均為10-12 d。2.4 患者耳郭修復(fù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)客觀測(cè)量數(shù)據(jù)耳郭修復(fù)后6個(gè)月，分別測(cè)量患側(cè)耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健側(cè)耳郭A2B2、C2D2和E2F2，并分別計(jì)算R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/C2D2和R3=E1

31、F1/E2F2的比值，每張照片測(cè)量3次，取平均值。見表2。2.5 患者耳郭修復(fù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)客觀指標(biāo)的比較 分別對(duì)耳郭修復(fù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)耳郭大小的比值R1、R2和R3進(jìn)行單組樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)，結(jié)果示差異均無顯著性意義(R1為1.011±0.029，R2為1.004± 0.041，R3為0.982±0.032，t1=1.118，t2=0.295，t3=-1.581，P1=0.300 > 0.05，P2=0.776 > 0.05，P3=0.158 > 0.05，P > 0.05)。其比值均接近于1，即患側(cè)再造耳郭大小與健側(cè)基本相似。見表

32、3。分別對(duì)修復(fù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)耳郭大小(A1B1與A2B2，C1D1與C2D2及E1F1與E2F2)3組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)tACBACB圖3 患者男性16歲，因外傷導(dǎo)致右側(cè)半耳缺損行兩期耳支架修整Figure 3 A male aged 16 years old, with right auricular defect caused by injury repaired by two-stage graft圖注：圖A為一期擴(kuò)張器置入后；B為二期擴(kuò)張器取出；C為支架修整后。圖2 患者男性18歲，外傷導(dǎo)致左側(cè)半耳缺損行兩期耳支架修整Figure 2 A male aged 18 years old,

33、with left auricular defect caused by injury repaired by two-stage graft圖注：圖A為一期擴(kuò)張器置入后；B為二期支架修整后斜位；C為二期支架修整后正位。檢驗(yàn)，結(jié)果示均無顯著性差異(P > 0.05)。即患側(cè)再造耳郭大小與健側(cè)基本相似，使用脫細(xì)胞真皮及擴(kuò)張皮瓣輔助自體肋軟骨移植半耳缺損再造有良好的效果(見表3)。表3 患者耳郭修復(fù)后6個(gè)月客觀指標(biāo)(患側(cè)與健側(cè)配對(duì)t 檢驗(yàn))的比較 (±s)Table 3 Comparison of objective indicators at 6 months after aur

34、icular repair between the affected and the contralateral sides表注：耳輪上端尖點(diǎn)為A，耳垂尖點(diǎn)為B；耳輪腳上前方尖點(diǎn)為C，過C并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為D；耳屏尖點(diǎn)為E，過E并與A、B連線的垂直線與耳輪后方交點(diǎn)為F?；紓?cè)和健側(cè)3組數(shù)據(jù)比較差異無顯著性意義(P > 0.05)，說明患側(cè)再造耳郭大小與健側(cè)基本相似。耳郭ABCDEF 患側(cè)70.769±5.42739.271±5.97231.528±5.804健側(cè)70.048±6.06339.123±5.84632.121

35、±5.998t1.0220.291-1.453P0.341 > 0.050.779 > 0.050.190 > 0.05 2.6 典型病例介紹病例1：患者，男，18歲，外傷導(dǎo)致左側(cè)半耳缺損7個(gè)月余，查體：可見左耳郭上1/2缺失(耳輪上1/2，對(duì)耳輪腳缺失)；殘存耳郭大小約3 cm×4 cm，耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在；創(chuàng)面創(chuàng)緣參差不齊，極度不整，皮膚不完整。修復(fù)方法：手術(shù)主要分兩期，一期(一期術(shù)后見圖2A)二期(二期術(shù)后見圖2B、C)同上述；其后主要行耳支架及耳支架與殘耳吻合修整術(shù)以達(dá)到更好效果。該患者二期術(shù)后耳支架修整術(shù)分2期：第一次耳支架修整術(shù)：術(shù)

36、前可見左耳郭上部1/3缺失，耳輪上部1/3缺失，殘余耳郭約4.2 cm×3.0 cm大小，耳后上部一大小約4.0 cm×2.8 cm置入物，質(zhì)硬、較耳郭明顯增厚。剝離出二期手術(shù)預(yù)留肋軟骨，雕刻出耳輪腳；沿左側(cè)耳輪腳弧形切開分離，將耳輪腳支架填充對(duì)合固定；耳后乳突區(qū)做一推進(jìn)皮瓣，將胸部切除瘢痕組織修剪為中厚皮片覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面，并將適當(dāng)大小脫細(xì)胞真皮塑形成合適形狀后皮下填充。第二次耳支架修整術(shù)：術(shù)前可見再造耳郭支架較殘耳軟骨厚、質(zhì)硬，于殘耳耳輪處未良好銜接。于左側(cè)耳輪角上方設(shè)計(jì)一蒂在下的三角形旋轉(zhuǎn)皮瓣，于乳突區(qū)設(shè)計(jì)蒂在下的三角形推進(jìn)皮瓣，沿耳郭外緣粘連區(qū)域切開分離并掀起三角形皮瓣

37、，使耳郭上部復(fù)位；將耳輪腳處三角形皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋耳顱溝構(gòu)成耳輪上緣；將耳后三角形皮瓣向上推進(jìn)轉(zhuǎn)移在所形成的耳后溝創(chuàng)面上；沿左耳郭銜接處切開，可見缺損復(fù)合組織瓣創(chuàng)面約1.2 cm× 0.8 cm，于右側(cè)耳郭中部切取等大于左側(cè)耳輪缺損的復(fù)合組織瓣，移至左側(cè)受區(qū)并充分對(duì)合耳輪。通過上述兩期再造術(shù)及后面兩期耳支架修整術(shù)，患者再造耳郭外形好，無色差，無臃腫，解剖結(jié)構(gòu)清晰(如耳輪及耳輪腳、對(duì)耳輪及對(duì)耳輪腳、三角窩等)，與殘耳組織對(duì)合好、耳輪緣連續(xù)流暢；同健側(cè)相比，大小、位置、耳顱角及形態(tài)基本接近；同時(shí)無并發(fā)癥及繼發(fā)損傷。隨訪6個(gè)月，耳郭外形滿意，患者滿意度高，隨訪繼續(xù)進(jìn)行。病例2：患者，男，16歲

38、，因外傷導(dǎo)致右側(cè)半耳缺損，查體：可見右側(cè)耳郭下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對(duì)耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對(duì)耳輪腳存在)，創(chuàng)面創(chuàng)緣參差不齊，極度不整，皮膚不完整。修復(fù)方法：手術(shù)主要分兩期，一期(一期術(shù)后見圖4)二期(二期術(shù)后見圖3)同上述；其后主要行耳支架及耳支架與殘耳吻合細(xì)微修整以達(dá)到更好效果。 3 討論 Discussion臨床工作中，常有由撕脫傷等各種原因造成的耳郭缺損患者前來就診22，患者耳郭缺損部位多為耳郭上1/2(耳輪上1/2，對(duì)耳輪腳缺失；耳輪腳、外耳道、耳屏及耳垂存在)或耳郭下1/2(耳輪下1/2，耳垂，耳屏及對(duì)耳屏缺失；耳輪腳、外耳道、對(duì)耳輪腳存在)。撕裂傷本身極易致耳郭損

39、毀呈殘破狀，正常結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)遭嚴(yán)重破壞，周圍血管及皮膚嚴(yán)重受累，血供條件很差，幾乎無顯微修復(fù)的可能，僅剩下近1/2的耳組織，即使精心把撕脫耳郭組織重新對(duì)合復(fù)位，不久之后還是出現(xiàn)壞死。針對(duì)這些患者的病史及體征及患者由正常人到“耳畸形”患者角色轉(zhuǎn)變的心理狀態(tài)，在不影響患者殘余半耳正常功能的情況行半耳再造術(shù)，不僅為患者帶來了良好的治療效果，也增加了對(duì)耳再造新的認(rèn)識(shí)。更重要的是，通過對(duì)諸多病例的全面研究總結(jié)，尋求到了半耳患者的共同特征；由此，半耳共同特點(diǎn)及意義如下“各種因素造成的大于1/2部分耳郭組織斷離、原位縫合再植難以成活所形成的殘耳畸形”。與全耳再造不同23-24，半耳再造主要特點(diǎn)如下：由于殘存耳的

40、存在，對(duì)再造半耳的外形提出更高的要求；從耳郭輪廓，厚薄，立體感、細(xì)節(jié)體現(xiàn)等，如果差異太大外形就很難接近正常。傳統(tǒng)耳再造的弊端是外耳郭臃腫，如何避免？耳郭周邊血供條件差，為再造耳郭的成活提出了難題；再造耳與殘耳的對(duì)接成活，耳郭外緣線條自然流暢已然是另一個(gè)難題。采用耳郭周圍組織再造如何把瘢痕、皮膚色差減到最低？以上問題，也即是半耳再造要點(diǎn)所在。針對(duì)問題：可以通過擴(kuò)張器遠(yuǎn)位置入擴(kuò)張皮瓣法同時(shí)結(jié)合肋軟骨精細(xì)雕刻實(shí)現(xiàn)；針對(duì)問題，可以通過細(xì)致調(diào)整耳支架使其與殘耳組織完好吻合來實(shí)現(xiàn)；針對(duì)問題：可以通過擴(kuò)張器遠(yuǎn)位置入擴(kuò)張皮瓣法實(shí)現(xiàn)。擴(kuò)張器遠(yuǎn)位置入擴(kuò)張皮瓣25-27：首先，由于半耳患者缺損創(chuàng)緣極度不整，創(chuàng)面參差

41、不齊，甚至廣泛瘢痕組織存在，導(dǎo)致可用于覆蓋耳軟骨支架的有效皮膚量受限；其次，由于半耳缺損由外傷導(dǎo)致，患者多要求外觀好，無色差以及厚度與殘余正常耳組織接近，即無臃腫等，故而植皮非首選；最后，耳支架的置入需要一個(gè)薄的、質(zhì)地良好的皮膚覆蓋，才能顯現(xiàn)出逼真的效果。擴(kuò)張皮瓣是一個(gè)很好的選擇。擴(kuò)張器置入能有效增加可用皮膚面積，擴(kuò)張后皮瓣質(zhì)薄、血供豐富使再造耳郭表面結(jié)構(gòu)更為細(xì)致，擴(kuò)張所得原位皮瓣與殘耳組織顏色相同。耳后乳突區(qū)是擴(kuò)張皮瓣最好的供區(qū)，而半耳缺損損傷面積較大，只能選擇遠(yuǎn)位擴(kuò)張器置入，且要定期足量擴(kuò)張才能獲得理想的擴(kuò)張皮瓣。但同時(shí)，擴(kuò)張皮瓣因沒有顳筋膜的包裹而增加了軟骨耳支架暴露的可能。此時(shí)，脫細(xì)胞

42、真皮可包裹耳軟骨支架減少術(shù)后軟骨支架暴露28-29。脫細(xì)胞異體真皮是用高科技的方法去除真皮中引起排異反應(yīng)的細(xì)胞，完整保留細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜的一種生物材料，這種生物材料利于表皮細(xì)胞定植，具有良好的組織相容性。脫細(xì)胞真皮植入后，宿主成纖維細(xì)胞和新生血管可以進(jìn)入并進(jìn)行真皮重建，使植入物很好地與周圍組織相容并保持一定的動(dòng)態(tài)平衡而長期存在30-32。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)移植后一般不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，其獨(dú)特的三維結(jié)構(gòu)可為組織細(xì)胞提供生長代謝的立體框架，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床上證實(shí)其具有優(yōu)良的生物相容性和組織細(xì)胞的誘導(dǎo)功能。脫細(xì)胞真皮作為一種新型的組織工程材料，在國內(nèi)外燒傷整形、頭頸外科等領(lǐng)域正得到廣泛的研究和應(yīng)用，術(shù)

43、后無明顯的免疫排斥反應(yīng)，有望取代傳統(tǒng)的異體真皮。在半耳再造手術(shù)中，應(yīng)用脫細(xì)胞真皮皮下包裹肋軟骨耳支架，輔助殘耳對(duì)接可明顯減少耳軟骨支架暴露的并發(fā)癥，同時(shí)可使耳輪緣連續(xù)生動(dòng)、流暢自然；脫細(xì)胞真皮折疊填充支撐顱耳角形成，可獲得與健側(cè)相似的顱耳角及耳郭外形33-34。肋軟骨精細(xì)雕刻33-36：半耳再造的基礎(chǔ)是耳支架，雕刻一個(gè)形態(tài)逼真、輪廓鮮明的耳郭支架便是其關(guān)鍵步驟之一。同時(shí)，半耳缺損有殘耳組織存在，其創(chuàng)緣不整，創(chuàng)面不齊，甚至?xí)旭：劢M織存在，勢(shì)必加大再造耳支架與殘耳組織吻合的難度，若要使其吻合自然流暢，則需要更為細(xì)致精確的雕刻技術(shù)，故而半耳再造難度更大。自體肋軟骨長期穩(wěn)定存在的特質(zhì)，使其可作為耳支

44、架最理想、最可靠的組織材料。由于不同患者提供組織材料的能力、質(zhì)量的不同，勢(shì)必對(duì)醫(yī)者的雕刻技術(shù)提出更大挑戰(zhàn)，對(duì)操作過程也有了更高的要求。首先，肋軟骨量要足夠，不同肋軟骨硬度不同，應(yīng)分類充分利用，如第8肋相對(duì)較軟，彎曲用作耳輪相對(duì)自然；其次，對(duì)于半耳缺損患者，應(yīng)適當(dāng)?shù)販p少和改變雕刻的結(jié)構(gòu)和層次，以使之能與殘耳更好地銜接；最后，在雕刻時(shí)，要根據(jù)半耳缺損情況，在適當(dāng)部位雕刻稍微過度，如三角窩、耳舟等處要加深，以使此處支架與擴(kuò)張皮瓣貼合緊密，增加再造耳郭立體感。耳支架與殘耳精細(xì)吻合37-39：與傳統(tǒng)全耳再造相比 ，半耳再造對(duì)于再造耳的要求更為嚴(yán)格：殘耳的存在，為術(shù)區(qū)雙側(cè)差異材料的銜接增加了難度，銜接不良

45、、術(shù)后對(duì)合不良都會(huì)導(dǎo)致同側(cè)再造耳部分與殘存耳部分以及再造側(cè)耳與健側(cè)耳的顯著差異，甚至耳郭明顯異常改變，降低滿意度；而銜接良好，則可獲得一個(gè)穩(wěn)定的顱耳角，其為再造耳郭的理想標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，功能正常、外傷造成的半耳患者多心理落差較大，無法適應(yīng)“耳畸形”患者特殊身份的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致自身對(duì)手術(shù)效果的期望值較高。因此，耳支架與殘耳吻合在半耳再造中同樣占有重要地位，卻并非易事。綜上所述，一次甚至多次耳支架修整術(shù)以精細(xì)修正調(diào)整吻合端是必要的。根據(jù)再植耳郭的外形、與周圍原有組織關(guān)系以及與殘耳組織吻合情況，利用不同的方法針對(duì)性的修正調(diào)整。如利用二期手術(shù)預(yù)留肋軟骨條再次雕刻細(xì)微結(jié)構(gòu)，如耳輪腳、耳屏、對(duì)耳屏等進(jìn)行修整；

46、或是利用二期手術(shù)時(shí)右胸部愈合瘢痕組織制成中厚皮片、取中厚皮片行游離皮片移植術(shù)以覆蓋修整繼發(fā)創(chuàng)面以及脫細(xì)胞真皮皮下填充支撐顱耳角形成、脫細(xì)胞真皮包裹耳支架輔助耳支架與殘耳銜接等；甚至取少量對(duì)側(cè)正常耳郭組織以間接吻合耳郭支架與殘耳組織等。從而使再造耳郭得到細(xì)微修正調(diào)整以達(dá)到更好的外觀效果39-41。結(jié)論：應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣、脫細(xì)胞真皮包裹填充結(jié)合肋軟骨雕刻及細(xì)致修正可以使再造半耳達(dá)到不臃腫，與殘耳吻合好、無色差，外形與健側(cè)基本對(duì)稱的效果。致謝：感謝鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科全體醫(yī)護(hù)人員及中國組織工程研究雜志社所有工作人員的指導(dǎo)幫助及鼓勵(lì)支持！作者貢獻(xiàn)：董海江進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)；試驗(yàn)實(shí)施為王喜梅教授、董海江；

47、試驗(yàn)評(píng)估為王喜梅教授、董海江；資料收集為董海江、萬程、李想、張瓊閣；王喜梅教授審校。利益沖突：所有作者共同認(rèn)可文章內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理問題：所有接受治療患者授權(quán)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院保管個(gè)人病歷資料，手術(shù)前后后采集照片均經(jīng)患者同意，并授權(quán)醫(yī)務(wù)人員于相關(guān)方面研究及應(yīng)用，并于術(shù)前簽訂知情同意書。文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：文章經(jīng)國內(nèi)小同行外審專家雙盲外審，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：文章第一作者對(duì)研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)責(zé)任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權(quán)

48、：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。4 參考文獻(xiàn) References1 Louis PJ, Aponte-Wesson RA, Fernandes RP, et al. Autogenous and prosthetic reconstruction of the ear. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.2013;25(2): 271-286.2 朱靜靜,石潤杰,龔齊,等.先天性小耳畸形手術(shù)治療的研究進(jìn)展J.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(2):389-392.3 Bourdais L, Perrot P, Kitsiou C, e

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