控?zé)煴O(jiān)督員巡查員工作記錄表

1、北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第一樓層）監(jiān)督日期：年 月一日監(jiān)督員：項(xiàng)目 科室科室內(nèi)外 無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外 無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí) 醒目是否缺 失對(duì)吸煙人員有 無(wú)人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳藥房1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否收費(fèi)處1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否輸液室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否護(hù)士工作站1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否急救門診1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否傷科1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1

2、.有2.無(wú)1.是2.否內(nèi)兒科1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否腸道門診1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否候診區(qū)1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第二樓層）監(jiān)督日期：年 月曰監(jiān)督員：項(xiàng)目 科室、科室內(nèi)外 無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外 無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí) 醒目是否缺 失對(duì)吸煙人員有 無(wú)人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳婦科1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否心電圖室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否化驗(yàn)室1.有2.

3、無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否體檢中心1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否全科診室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否婦科檢杳室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否B超室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第三樓層）監(jiān)督日期：年 月曰監(jiān)督員：項(xiàng)目 科室K科室內(nèi)外 無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外 無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí) 醒目是否缺 失對(duì)吸煙人員有 無(wú)人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳中醫(yī)理療室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1

4、.有2.無(wú)1.是2.否康復(fù)室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否放射科1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否藥庫(kù)1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否監(jiān)控室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否中醫(yī)科1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否中醫(yī)宣教室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第四樓層）監(jiān)督日期：年 月曰監(jiān)督員：X項(xiàng)目 科室科室內(nèi)外 無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外 無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí) 醒目是否缺 失對(duì)吸煙人員有 無(wú)

5、人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳護(hù)士工作站1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否醫(yī)師值班室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否病房1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否倉(cāng)庫(kù)1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否備注:北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第六樓層）監(jiān)督日期：年 月日監(jiān)督員：項(xiàng)目 科室科室內(nèi)外 無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外 無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí) 醒目是否缺 失對(duì)吸煙人員有 無(wú)人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳主任室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)

6、1.是2.否會(huì)計(jì)室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否副主任室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否會(huì)議室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第七樓層）監(jiān)督日期：年 月一日監(jiān)督員：項(xiàng)目 科室科室內(nèi)外 無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外 無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí) 醒目是否缺 失對(duì)吸煙人員有 無(wú)人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳會(huì)議室1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否天臺(tái)1.有2.無(wú)1.有2.無(wú)1.是2.否1.有2.無(wú)1.是2.否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)熝膊閱T

7、工作記錄表樓層：第樓層 巡查日期：年_月_日巡查員：1 .是否看到科室負(fù)責(zé)人在辦公區(qū)域吸煙1、是2、否2 .是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙1、是2、否如是，有人吸煙2 .是否看到有人勸阻吸煙1、是2、否3 .是否看到有來訪者在科室吸煙1、是2、否3、無(wú)來訪者4 .是否看到有人勸阻來訪者吸煙1、是2、否3、無(wú)來訪者吸煙5 .是否看到該科室成員中有人敬煙1、是2、否6 .是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙1、是2、否7 .是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場(chǎng)所吸 煙是否如有，請(qǐng)?zhí)顚懺搱?chǎng)處名稱 8 .科室范圍內(nèi)是否有明顯禁煙標(biāo)志1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否9 .科室范圍內(nèi)是否看到煙頭10 .