心房顫動與腦卒中的挑戰(zhàn)-北京大學(xué)人民醫(yī)院-胡大一教授課件

1、胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院心房顫動與腦卒中的挑戰(zhàn)心房顫動的流行病學(xué)：美國Adults with AF (millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 2.Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.中國心房顫動患病

2、率 -年齡/性別分層年齡，歲Rate per 10030-3940-4950-5960-69Overall男性 (n=13358)女性 (n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79800.90.7胡大一，等. 中華內(nèi)科雜志； 2004 P404049606950-59707980胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2003; 42: 157-1614.99.715.221.028.932.1心房顫動使缺血性卒中風(fēng)險增加5倍Wolf et al, 1991房顫導(dǎo)致的卒中致殘率更高7333581636163011Lin et al, 1996Framingham H

3、eart Study房顫非房顫腦卒中后30天死亡率Framingham Heart StudyLin et al, 1996參數(shù)OR (95% CI)p房顫比非房顫1.84 (1.043.27)0.036吸煙比非吸煙1.87 (1.073.27)0.028冠心病比非冠心病1.74 (0.983.08)0.061Multivariate regression model for risk of 30-day post-stroke mortality房顫導(dǎo)致的卒中患者30天死亡率為非房顫患者2倍2%60% 38%房顫抗凝治療不足：中國數(shù)據(jù) 1.Hu D, et al. Chin J Intern

4、 Med; 43:491 . 2.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 42: 157. 3.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974 51% 5%44%一般人群 1因急性卒中住院 390% 房顫住院 210% 華法林無抗凝阿司匹林抗凝治療的指南依從性差:中國住院患者回顧性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%無抗栓治療華法林阿司匹林CHADS2 1 (n=3944) CHADS2 1 (n=562)百分比指南依從性差的原因1. VKA實(shí)際應(yīng)用中的

5、困難監(jiān)測和劑量調(diào)整不方便，藥物食物相互作用，患者的依從性差2. 醫(yī)生對于抗栓獲益風(fēng)險的觀點(diǎn)13VKA：低估獲益,高估出血阿司匹林: 高估獲益,低估出血3. 老年人抗凝的顧慮認(rèn)知異常導(dǎo)致劑量依從性差摔倒危險增加 嚴(yán)重出血 (如顱內(nèi)出血)4. 醫(yī)生更加顧慮藥物相關(guān)的出血1. Bungard et al, 2001; 2. Man-Son-Hing and Laupacis, 2003; 3. Lip et al, 1996; 4. Gladstone et al, 2009指南推薦卒中危險分層：CHADS2 近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA StrokeG

6、age BF. JAMA.2001: 286411112危險因素 積分華法林抗凝INR最佳范圍INR 臨床事件抗凝出血2.0 to 3.0治療窗低強(qiáng)度的抗凝沒有證據(jù)!PST 檢測模式是抗凝患者的最佳選擇患者自測與常規(guī)檢測相比，TTR更理想患者自測與常規(guī)檢測相比，更好地降低臨床事件TTR: INR 在目標(biāo)區(qū)間的時間Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005; 94:182-186.Self-monitoring of oral an

7、ticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.抗凝治療的系統(tǒng)管理抗凝門診 患者手提式自我監(jiān)測儀計算機(jī)輔助提高抗凝治療質(zhì)量減少出血1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-52新型口服抗凝藥物TFPI (tifacogin)FondaparinuxI

8、drabiotaparinux RivaroxabanApixabanDarexabanEdoxabanBetrixabanDabigatranORALPARENTERALDX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005TTP889非瓣膜病心房顫動抗凝的研究 診斷房顫合并卒中危險因素適合華法林?RELY: DabigatranROCKET: Rivar

9、oxabanARISTOTLE: ApixabanENGAGE: EdoxabanAVERROES:Apixaban否是新型抗凝藥物與華法林比較的獲益終點(diǎn)達(dá)吡加群150 110阿哌沙班卒中或系統(tǒng)栓塞( 非劣效)降低缺血卒中降低死亡降低嚴(yán)重出血增加胃腸出血()()()增加心肌梗死較少治療中止Connolly S et al NEJM 2009 & NEJM 2011; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011降低出血卒中卒中或系統(tǒng)栓塞( 優(yōu)效)利伐沙班華法林ApixabanDabigatranRivaroxaban新型抗凝藥物費(fèi)用瓣膜病

10、特異性拮抗劑腎功能不全合并用藥和藥物轉(zhuǎn)換人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2血管內(nèi)皮炎癥的獨(dú)立危險因子 促進(jìn)動脈粥樣硬化（AS），是AS新的危險因子 能夠獨(dú)立預(yù)測AS的風(fēng)險 獨(dú)立預(yù)測心腦血管栓塞性疾病的提示性指標(biāo)心腦血管疾病是人類死亡的主要原因血栓栓塞性疾病的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化尋找能夠反應(yīng)這種動態(tài)變化過程的介質(zhì)尤為重要脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 （Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Lp-PLA2)一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，英文簡寫Lp-PLA2。又稱血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。 分子量為45K Da 。 由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)。 能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物質(zhì)，具有促炎癥和促動脈粥樣硬化的作用 。動脈粥樣硬化的炎癥發(fā)展到嚴(yán)重程度，將要或者已經(jīng)出現(xiàn)向血管內(nèi)腔破裂時，Lp-PLA2將會被大量釋放入血液，致使其血液內(nèi)的水平會大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的濃度就能夠反映動脈粥樣斑塊的炎癥程度。臨床意義檢測血液中的Lp-PLA2,可有效了解動脈粥樣硬化斑塊的炎癥程度及其穩(wěn)定性。預(yù)警心肌梗死和腦血栓的發(fā)生，