腎性高血壓的發(fā)病機制

1、腎性高血壓的發(fā)病機制及診治進展安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科郝麗概述為了徹底和/或有效治療高血壓，首先要判斷是否有繼發(fā)性高血壓的存在，只有祛除原發(fā)病才能根治高血壓。 值得強調(diào)的是：腎血管及腎實質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因。及時發(fā)現(xiàn)和治療腎臟原發(fā)病是控制和根治高血壓的關(guān)鍵，而控制高血壓也是保護腎功能的重要措施之一。 本文就近年來有關(guān)腎性高血壓的一些診治進展做一簡述。腎性高血壓定義及分類：由腎血管和/或腎實質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。按解剖部位可分為腎血管性高血壓和腎實質(zhì)性高血壓，按其發(fā)病機制可分為容量依賴性和腎素依賴性高血壓。（二）發(fā)病機制1、腎血管性高血壓：主要是由大動脈炎（64%、

2、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良（15%和腎動脈粥樣硬化等引起腎動脈口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實質(zhì)缺血，激活腎素一血管緊張素一醛固酮（RAAS系統(tǒng)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2、腎實質(zhì)性高血壓：主要是由各種急慢性腎小球腎炎、 糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、結(jié)締組織病、多囊腎、腎移植后等腎實質(zhì)性疾病引起。(1)腎炎性：腎小球濾過減少致鈉水潴留，以容量依賴性高血壓為主。腎病性：多數(shù)與鈉、水潴留有關(guān)，部分是由于血管內(nèi)容量不足導致RAA激活使血壓升高。腎功能衰竭：鈉水潴留、RAS活、交感神經(jīng)興奮性增加、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增加、血管內(nèi)皮功能異常一內(nèi)皮素增高,以及促紅素應用等均可導致和加重腎功能衰竭時的高血壓。（4）腎移

3、植后：原病腎過度分泌腎素一血管緊張素、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；移植腎動脈狹窄、排異反應、移植腎腎小球腎炎復發(fā)或新發(fā)以及抗免疫藥物的應用等， 都是腎移植高血 壓的重要原因。(5)透析相關(guān)的高血壓(三)基本特征1、腎血管性高血壓：發(fā)現(xiàn)下述特征需高度懷疑。(1) 30歲 年齡50歲時發(fā)生的高血壓，尤其是年輕而嚴重的高血壓患者;(2) 惡性高血壓伴嚴重眼底改變者(3) 高血壓突然發(fā)生或突然升高，而無明顯家族史，特別是在一年內(nèi)舒張壓120mmHg；(4) 嚴重高血壓對常用降壓藥療效差( ACE除外)，并有不明原因腎功能損害;(5) 高血壓病人經(jīng)ACE治療后，腎功能惡化;(6)高血壓伴冠狀動脈、頸動脈、腦動脈或

4、周圍動脈硬化表現(xiàn)者；嚴重高血壓伴低鉀血癥者;(7)(8)上腹部、臍周或腰部有連續(xù)性或舒張期雜音;(9)影像學檢查腎臟：X線或B超顯像，雙側(cè)腎臟2、大小不等，長徑相差1.2cm.腎實質(zhì)性高血壓：與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實質(zhì)性高血壓的藥物療效較差。眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更 多，更易進展成惡性高血壓(高1倍)，更容易造成心血管嚴重事 故的發(fā)生。隨著腎功能的惡化，動態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，高腎素型高血壓的比例(56%逐步下降，低腎素型的比例明顯升高。所以, 腎實質(zhì)性高血壓的預后比原發(fā)性高血壓差。值得強調(diào)的是：腎實質(zhì)性高血壓又將反過來危害腎臟，明顯加速腎實質(zhì)損害的進展, 形成惡性循環(huán)。3、各種

5、腎臟疾病都不同程度地伴有高血壓腎性高血壓的管理標準高血壓的臨床危害性腎臟是高血壓的靶器官，增高的血壓通過末梢阻力血管的改變以及其他因 素，影響了腎臟的血液動力學，損害血管壁和腎臟內(nèi)分泌功能， 從而導致腎小動 脈硬化和腎組織結(jié)構(gòu)及功能的損害。進而被損害的腎臟由于腎內(nèi)缺血代謝紊亂又 會促進高血壓的加重。1、原發(fā)性高血壓：在原發(fā)性高血壓中，腎血管的損害主要是腎動脈硬化, 表現(xiàn)為三種類型：(1)動脈粥樣硬化癥：腎主干動脈粥樣硬化引起腎血管性高血壓(腎動脈狹窄)，腎內(nèi)中、小動脈粥樣硬化時，阻塞血管 遠端的腎實質(zhì)呈楔狀纖維化，一般僅出現(xiàn)少量蛋白尿，不導致嚴 重腎功能不全。(2)良性腎小動脈硬化癥：小、中等

6、動脈的管壁增厚,管腔狹窄，晚期出現(xiàn)腎臟萎縮。良性腎小動脈硬化癥的發(fā)生和發(fā) 展是緩慢而又隱匿的，多在高血壓 1015年后發(fā)生。少有浮腫、貧血，以夜尿、多尿及低比重尿為主要表現(xiàn)。晚期出現(xiàn)尿毒癥(3) 惡性腎小動脈硬化：腎小動脈廣泛纖維素樣壞死,臨床上出現(xiàn)高血壓腦病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加 重，迅速出現(xiàn)急性腎功能衰竭。2、腎性高血壓(1)腎血管性高血壓腎臟損害似原發(fā)性高血壓。(2) 腎實質(zhì)性高血壓病人浮腫、貧血較早出現(xiàn)；尿量減少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。實驗室：中、重度蛋白尿、血尿、 管型尿；尿蛋白為非選擇性(大、中、小分子)，中、晚期出現(xiàn)尿 比重、尿滲透壓降低、貧血、低鈣及肌酐、尿素氮

7、增高。與同等 水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心 血管并發(fā)癥更多，更易進展成惡性高血壓。所以，腎實質(zhì)性高血 壓預后比原發(fā)性高血壓差。管理標準：正常高值血壓為120- 139/80 89 mmHg高血壓的診斷標準為：收縮壓 羽40 mmHg舒張壓 R0 mmHg降 壓目標：一般高血壓患者應是140 /90mmH以下，合并糖尿病或腎 病等高危病人應降至130 /80mmH以下。慢性腎炎患者血壓管理還必須依據(jù)蛋白尿程度和腎功能狀態(tài)等確定管理標準。目標血壓值盡量保持在正常值。1、蛋白尿程度：尿蛋白0.25-1.0g/d者，血壓應低于130/80mmHg尿蛋白1g/d者，血壓控制應

8、更低，才能有效保護腎臟。2、腎功能狀態(tài)：高血壓無疑會加重腎功能惡化，隨著腎功能的減退，動態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，及時、細致地觀察血壓變化更為重要。日間血壓應135/85mmHg夜間血壓120/80mmHg同時應重視藥物對腎功能的不良影響，如 ACE。治療腎血管性高血壓的治療1、藥物治療(1)適應癥:手術(shù)或腎動脈成形術(shù)前控制血壓;B、手術(shù)或腎動脈成形術(shù)有禁忌癥或患者拒絕手術(shù);C、手術(shù)或腎動脈成形術(shù)后血壓仍不能控制者。(2)藥物治療:為有效控制血壓，常需要幾種降壓藥聯(lián)合使用。目前最常用的是三大類：鈣通道阻斷劑、ACEI或血管緊張素受體阻斷劑及P受體阻斷劑。鈣通道阻斷劑能有效降低血壓，較少引起腎功能損

9、害為首選藥物。ACE在孤立腎或雙腎動脈狹窄時明顯升高血肌酐，需慎用。P受體阻斷劑能減少腎素的分泌也是降低血壓的機理之一。2、手術(shù)治療:(1)腎切除適應癥:A 腎動脈完全阻塞;B、腎完全萎縮;C、不能糾正的腎血管損害如動脈瘤、腎動脈彌漫性疾病。腎血管重建、自體腎臟移植3、放射介入：經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)(P TRA、腎動脈支架成形術(shù)(金屬內(nèi)支架)。約10%勺病人PTRAP能成功，15%勺病人成功后會 再復發(fā)，尤其是我國咼發(fā)的大動脈炎所致的腎動脈狹窄復發(fā)率可咼 達50%主要原因是血管壁的彈性回縮和內(nèi)膜增生造成再狹窄所致。近年開展的金屬內(nèi)支架成形術(shù)有效地解決了這一難題。腎實質(zhì)性高血壓的治療1、飲食治療

10、：調(diào)整生活習慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)，對控制和改善對抗高血壓藥物治療的順從性極為重要。終末期腎衰竭接受透析的患者首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達到理想干體重。低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACE及CCB勺降壓效果。2、藥物治療(1)用藥原則：避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。(2)藥物選擇:1) 利尿劑：利尿劑是最有價值的抗高血壓藥物之一，在腎性高血壓合并 浮腫的患者尤為適宜。當浮腫明顯時，應選速尿、鈉催離、雙克，當無浮腫時選 納催離更佳，因為它作用持久、降壓平穩(wěn)、不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。24小時平穩(wěn)利尿、降壓，不激活RAA系統(tǒng)。用利尿劑時

11、，應記錄尿量，防止脫水 和低血鉀。2) 鈣通道阻滯劑：以硝苯地平、尼群地平為常用、長效藥物以波依定、 絡(luò)活喜為代表。主要通過擴張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對容量血管無擴 張作用。可減低腎小球毛細血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積， 抑制系膜細胞及基質(zhì)的增殖來減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護作用。但也 有報導硝苯地平可致患者糖、脂代謝紊亂及蛋白尿加重，胰島素敏感性下降等副 作用。3）8受體阻滯劑：以心得安、倍他樂克為代表。通過阻滯心臟P 1受體導致心率減慢、心輸出量減少，血壓下降。通過阻滯腎臟P 2受體， 導致腎 素分泌減少，阻斷了 RAA系統(tǒng)，使血管張力下降，血容量減少，血壓下

12、降。通過阻 滯中樞性P -受體，減弱興奮性交感神經(jīng)活動， 使血管擴張，血壓下降。這類藥 物對心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血壓效果最好。4）血管擴張劑：以肼苯噠嗪、哌唑嗪為代表，主要是通過直接擴張小動脈,降低外周阻力，使血壓下降。硝普鈉能選擇性地擴張小動脈和小靜脈,在血管擴張藥中占有獨特的地位?？煽焖俳祲杭敖档托呐K前后負荷，也用于急性 左心衰的治療。但在腎功能不全的病人應警惕氰化物中毒。5）血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）:高腎素性高血壓存在于絕大多數(shù)腎臟病人 中，腎臟缺血是產(chǎn)生高腎素的主要原因。 近幾年來，利用ACE對腎臟特有的保護 作用，在腎性高血壓的治療中占有愈來愈重要的位置， 被公認為是

13、保護腎臟最有 效的藥物，對具有大量蛋白尿的腎臟病及糖尿病腎病， 其延緩腎損害進展療效尤 為顯著。ACE品種繁多，目前上市的以達20多種。在腎性高血壓的治療中如何選 擇？主要取決于二個要素：一是選擇腎組織的滲透性，二是膽汁、腎臟雙通道排 泄。其腎保護作用主要表現(xiàn)在（血壓依賴性效應和非血壓依賴性效應）：選擇性擴張出球小動脈，糾正腎小球內(nèi)跨膜高壓、高灌注、高濾過，從而降低腎血管阻力，使有效腎血流量增加。改善腎小球毛細血管選擇濾過屏障功能，可減少蛋白尿排泄率，減輕系膜細胞的吞噬。抑制系膜細胞的增生及對氧化型低密度脂蛋白的吞噬作用。抑制腎間質(zhì)膠原組織增生。抑制腎小管細胞代償性肥大。通過激活緩激肽和Ang

14、-（1-7）增強拮抗AngU的作用因此，ACE的非壓力依賴機制的腎保護作用（抗增生、肥大及致纖維化；抗氧化應激；改善胰島素抵抗；改善凝血纖溶狀態(tài)；影響動脈粥樣硬化等）是其他降壓藥所望塵莫及的。ACE使用注意事項:小劑量開始，逐漸加量；伍用小劑量利尿劑和低鹽飲食可增加療效;Scr>354umol/L時慎用；一般認為Scr256umol/L以下可安全使用。Scr增幅小于30%被認為是正常反應，ACE可能正是通過肌酐的輕度升高來發(fā)揮腎保護作用的；近期研究報道：ACE在Scr354 - 442umol/L的病人中，也有很好 的腎保護作用。有研究認為，長期應用ACE對GFR勺影響是可逆的，表明了

15、ACE治療后的GFR 下降非器質(zhì)性損害和它對腎的長期保護作用。用后Scr增幅超過50%或絕對值超過133umol/L，服藥2周未見下降時，要積極 尋找原因如：大量利尿、脫水、心衰、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的使用等，必要 時停藥;近期研究發(fā)現(xiàn)：ACES因多態(tài)性也影響著療效。D基因型患者對ACEI的降壓 效果和降低蛋白尿的反應較ID和II型好。樣本較小，尚待進一步研究。進入透析的終末期患者可再考慮應用 ACE。但透析日上機前暫停服;應選用腎組織滲透性的ACE制劑（苯那普利、雷米普利）;宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄的ACE制劑（福辛普利、苯那普利、雷米普利）; 雙側(cè)腎動脈狹窄者！ 孕婦！脫水！與EP（并用有

16、可能影響EPO?效，建議加 大EP創(chuàng)量;6）血管緊張素n受體拮抗劑： 代表藥物有科素亞、代文等。它具有高選擇性及全面的阻斷血管緊張素n的作用，副作用小。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)ACEI與ARB保護腎小球濾過功能及降低蛋白尿的功能相當， 兩藥聯(lián)合使用有更廣闊的前景。四、聯(lián)合用藥優(yōu)點:1、同時作用于幾個調(diào)整系統(tǒng)，使血壓正常（例：利尿劑與B受體阻滯劑）；2、減少藥物劑量，病人耐受性好;3、幾種藥物有取長補短的作用，增加療效，抵消副作用。常用方法:1、利尿劑+ P受體阻滯劑：協(xié)同降壓，減少血漿容量可彌補B受體阻滯劑對心臟的負性肌力作用;2、ACEI或ARB利尿劑：協(xié)同降壓，相互抵消對血鉀代謝的不利影響;3、B受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑：協(xié)同降壓，減少了心慌、臉紅等交感神經(jīng)興奮的癥狀。4、ACEI或ARB鈣通道阻滯劑:協(xié)同降壓，都具有血壓依賴性和非血壓依賴性的腎臟保護作用。鈣通道阻滯劑與ACEI對出、入腎球小動脈的作用強度正好相反,避免了腎內(nèi)高壓或腎小球濾過率下降的不利影響。5、a受體阻滯劑和P受體阻滯劑五、減少降