純音聽閾測試操作規(guī)范

1、純音聽閾測試操作規(guī)范廣東省職業(yè)病防治院梁曉陽純音 是指頻率成份單一的聲音。聽閾 是指在規(guī)定條件下，在測試中對多次給予的聲信號，察覺次數(shù)在一半以上的最小聲音。純音聽閾測試是測試聽敏度的、標準化的主觀行為反應測聽。它包括純音氣導聽閾測試和骨導聽閾測試。它以耳機及骨導振子給聲，反映受試者在安靜環(huán)境下所能聽到的各個頻率的最小聲音的聽力級。純音聽閾測試是目前能準確反映聽敏度的主觀行為測試方法之一，在臨床上是最基本、最重要的聽力檢查方法。一 . 測試前準備1. 檢查儀器：檢查者應熟悉自己的聽閾，在每天開始工作前做主觀校準。通過氣、骨導耳機試聽不同頻率、不同強度的信號，了解聽力計是否正常工作。還應檢查各個旋

2、鈕及按鍵變換時是否有機械性聲響、反應指示燈是否正常等。2. 詢問病史：詢問內容包括? 聽力損失：時間、發(fā)生、發(fā)展過程、誘因及伴隨癥狀；? 耳鳴：性質、持續(xù)時間、單耳或雙耳；? 耳漏：有無流膿史；? 眩暈：性質、發(fā)作頻率、持續(xù)時間和伴隨癥狀；? 噪聲接觸史：噪聲種類、強度及時間；? 用藥史：主要是耳毒性藥物的使用情況；? 遺傳性耳聾家族史；通過詢問病史，檢查者可以對受試者的聽力情況有一個大致的印象。3. 耳部檢查：主要是檢查有無外耳道塌陷、外耳道有無耵聹和異物、鼓膜有無充血穿孔及中耳有無滲出等。4. 講解測試要求：測試人員在測試前應告訴受試者? 怎樣作出反應（舉手或按鈕）；? 聽到聲音要立刻作出

3、反應，聽不到時立刻停止反應；? 只要聽到聲音，哪怕很輕微，也要作出反應；? 兩耳分別測試，先測哪一耳；? 先測哪一耳。5. 耳機放置：? 戴耳機前應把眼鏡、頭飾和助聽器取下；? 撥開耳機和頭之間的頭發(fā)；? 戴氣導耳機要先把耳機的頭帶盡量擴展，把耳機膜片中心對準外耳道口再收緊頭帶；? 戴骨導耳機時應使骨振器的接觸部有盡可能大的面積與頭顱接觸，如放在乳突上應在耳后最接近耳廓處而又不接觸耳廓 ，乳突與骨振子間不應夾有頭發(fā)；? 將紅色 標志的耳機戴右耳 ，藍色 標志的耳機戴左耳；? 骨導測試需要加噪聲掩蔽時，應先戴骨導耳機，再戴氣導耳機 ，受試耳的氣導耳機放在受試測的太陽穴處而不應堵外耳道。而檢查者可

4、觀90° 角。6. 受試者的位置：在檢查時很重要的一點是不能讓受試者看到檢查者的操作, 察到受試者的反應；如果只有受試者和檢查者在同一個房間，則兩個人的位置應該成Hughson-Westlake 法10 dB為一級降低 重復上述步驟，二.測試方法:1 .方法：國際標準規(guī)定的方法有上升法和升降法，但目前臨床常用的是（即上升法，降10升5法）。具體的操作是：在受試者作出反應后，聲音強度以直至受試者不再作出反應，再以5 dB為一級逐步加大測試音直至受試者剛能聽到。直至在同一強度（最小強度）上得到三次反應，此強度即為該頻率的閾值。但在實際操作中只要在 同一強度得到兩次反應即可。2 .熟悉過程

5、：在測試前應先用一足夠強的信號引起肯定的反應，使受使者熟悉應如何配合作 出反應，通過這一熟悉步驟，測試人員可了解受試者是否已了解和能否配合作出反應。?給能清晰聽到的聽力級的（如聽力正常的受試者給40dB） 1kHz的純音開始；?每20dB 一檔地降低純音級直至不再作出反應；?每10dB 一檔地加大純音級直至作出反應，間隔12s后再在同一聽力級上給測試音，如再次作出反應，即可開始測聽；?如40dB無反應，則以10 dB 一檔加大測試音，直到受試者作出反應；3 .在噪聲職業(yè)健康體檢的聽力篩查中，由于職業(yè)性噪聲聾診斷標準所規(guī)定的診斷頻率范圍為、1kHz、2kHz、3kHz、4kHz 和 6kHz 等

6、頻率（、1kHz、2kHz 為語言頻率，3kHz、4kHz、6kHz 為高頻），因此實際工作中通常只測試這 6個頻率。如果相鄰頻率的聽閾值相差 20dB,則應加做半 倍頻程。4 .順序：?先測試好耳或聽力相對較好耳；?先氣導后骨導；?測試音的順序是先從 1kHz開始，而后依次向上測較高的頻率（2kHz、3kHz、4kHz、6kHz ）,復查1kHz,如果兩次聽閾結果相差w 10dB,則以下降的順序測試較低的頻率、，另一耳可直接按從 低頻向高頻的順序測試；如果復查1kHz的兩次聽閾結果相差10dB以上，則說明受試者沒有理解測試要求，應重新測試各頻率。5 .給聲要求：?每次給聲時間為12秒；?每次

7、給聲間隔不少于 2秒，而且給聲間隔應不規(guī)則，以避免出現(xiàn)節(jié)律給聲；?整個測試過程應在 20分鐘以內完成，如測試時間太長，則測試結果的準確性將受到影響。3 .純音氣導聽閾測試：1 .熟悉后，按頻率順序從 1kHz開始，先讓患者熟悉如何測試，然后按上升法操作得出該頻 率的正確聽閾；2 .測試下一個頻率，可在剛測得的聽閾下10 dB開始，如此依次測完各應測頻率；3 .同法測另一耳，可從低頻開始。4 .純音骨導聽閾測試：骨導聽閾測試的目的， 在于了解耳蝸的聽敏度，從而與氣導閾值比較， 確定聽力損失是傳導性的、感音神經(jīng)性的還是混合性的。骨導聽閾測試時，應注意骨導振子在乳突上的位置，位置不同，對聽閾的影響可

8、以相當大，尤 其是當其接觸到耳廓時可相差20 dB。骨導的測試步驟同氣導大致相同，但測試頻率的最大輸出較低。以下情況可考慮不測骨導：（1）聽力正常，佳于15dB; （2）除高頻3kHz或4kHz凹陷處，其它頻率氣導聽力正常。5 .掩蔽測試：為什么要掩蔽？如果已知一個受試者為右耳全聾，隨著右耳給聲強度的增大，左耳（非測試 耳）可能會聽到測試信號。這是由于當右耳聲音足夠大時，聲音會通過振動顱骨及其內容物傳至對 側耳蝸，引起左耳（非測試耳）產生聽覺，這一現(xiàn)象稱為交叉，左耳以這種方式獲得的聽力稱為交叉聽力（“影子聽力”）。影子聽力的曲線形狀完全與好耳聽力曲線一致。當有可能出現(xiàn)交叉聽力時，為了得到測試耳

9、的真實聽力，就必須掩蔽。所謂 掩蔽，就是在非測 試耳加入噪聲防止其聽到測試信號的方法。在測試耳給出多大強度的信號非測試耳才能聽到，取決于以下兩個因素：（1）耳間衰減值；（2）非測試耳的骨導閾值。耳間衰減由于交叉聽力的存在，使給聲強度在未達到差耳（測試耳）的閾值時聲信號就已經(jīng) 傳到了好耳（非測試耳），此時測試耳的給聲強度遠遠大于好耳（非測試耳）的閾值（但測試耳仍未 聽到聲信號），刺激信號在傳至非測試耳時，之所以會消耗這么多能量，是因為振動顱骨需要大量的 能量，之后，剩余的能量才會激活非測試耳的耳蝸，這種信號從測試耳傳至非測試耳過程中能量的 衰減，稱為耳間衰減。壓耳式耳機的氣導耳間衰減為40dB8

10、0dB,骨導耳間衰減為 0dB15dB,插入式耳機的耳間衰減值明顯較壓耳式耳機大，通常比壓耳式耳機大20 dB左右。不同頻率的耳間衰減值見表1。由于交叉聽力主要是通過振動顱骨的方式傳導的，因此非測試耳的骨導閾值決定了是否能夠聽 到對側傳來的信號，所以，在分析是否有交叉聽力出現(xiàn)時，主要考慮非測試耳的骨導閾值，而不是 氣導閾值。純音測聽中常使用窄帶噪聲作為掩蔽噪聲。表1 壓耳式耳機耳間衰減范圍研究頻率（Hz）2505001000200040008000Colest等(1968)50 8045 8040 8045 7550 85Liden(1959)45 7550 7045 7045 7545 75

11、45 80Chaiklin (1967)44 5854 6557 6655 7261 8551 69有效掩蔽級（EML ）:當在一側耳同時給純音（或言語聲信號）和噪聲時，能使該純音（或言語信號）閾值發(fā)生改變的噪聲強度為有效掩蔽級。有效掩蔽不管從何處開始，均可使低于或等于此強度的閾值達到同一水平，但是當閾值高于有效掩蔽級時，掩蔽后閾值不受影響。使非測試耳閾值發(fā)生改變（上升5dB）所需的最小掩蔽噪聲強度，稱為最小掩蔽級（初始掩蔽級）。初始掩蔽級的大小的選擇與個人習慣有關。1. 純音氣導的掩蔽測試：當測試耳氣導聽閾與非測試耳骨導聽閾相差A40dB （因氣導的耳間衰減為 40dB80dB,為保險起見，

12、應取最小值 40dB）時，就需在非測試耳加噪聲進行掩蔽。一般來說，經(jīng)校對符合標準的聽力計測出正常耳的氣導和骨導基本上應在同一水平。純音氣導加噪聲掩蔽的具體步驟：第一步? 測得測試耳未掩蔽時的氣導閾值；? 將測試耳未掩蔽的氣導閾值與非測試耳同一頻率的骨導閾值相比較，決定是否需要掩蔽；? 如需要加掩蔽，應向患者解釋清楚，告訴患者： “您將從耳機中聽到兩種聲音，一種是流水聲，另一種是哨聲，如聽到流水聲不要管它，一聽到哨聲就和以前一樣按按鈕（或舉手）， ”在驗證了受試者確實明白了要求以后開始加掩蔽噪聲；? 將掩蔽噪聲加在非測試耳的同時，給測試耳未掩蔽時閾值強度的純音；第二步逐檔加大噪聲? 如果噪聲級和

13、測試音級相等時仍能聽到純音，則這一純音級即為測試耳該頻率的真實聽閾 值；? 如果純音被掩蔽，則增加純音直至再聽到純音；第三步? 每當受試者反應時，以5 dB 一級加大非測試耳噪聲，每當受試者不反應時，以5 dB 一級加大純音信號，直到又反應為止；? 繼續(xù)以上步驟直到連續(xù)三次升高噪聲強度，而不改變測試耳的純音信號，這就達到了平臺；此時的掩蔽級即為合適的掩蔽級。記錄下聽力計上的純音信號強度讀數(shù)，此即測試耳在這個頻率上 的氣導閾值。2. 純音骨導的掩蔽測試：骨導掩蔽不用考慮耳間衰減，也不用考慮雙耳間的差別，只要有明顯的骨氣導差就需要掩蔽，即如果在同一耳同一頻率的氣導明顯差于骨導，使骨氣導差達10dB

14、 時就需要掩蔽。出現(xiàn)骨氣導差可能有以下幾種原因：Ao交叉聽力；Bo測試誤差；Co確實有傳導性聽力損失。掩蔽的前提條件一一測試耳同一頻率的骨氣導閾值差10dB。純音骨導加噪聲掩蔽的具體步驟：? 取得測試耳未掩蔽的骨導閾值；? 將測試耳未掩蔽的骨導閾值與同一頻率的氣導閾值相比較，決定是否需要掩蔽；? 如果需要掩蔽，向患者講解測試要求（同純音氣導掩蔽）；? 先給測試耳戴上骨導耳機，再在其上戴上氣導耳機，測試耳側的氣導耳機放在同側太陽穴 處；?對非測試耳給相當于該耳氣導聽閾的有效掩蔽級的掩蔽噪聲時，給測試耳未掩蔽閾值強度的純音；?如果當噪聲級在測試聲級以上 40 dB時仍能聽到純音，則這一純音級就是該

15、頻率的實際聽 閾，如果純音被掩蔽，則增加它的測試聲級直至再次聽到；?每當受試者反應時，以 5 dB 一級加大非測試耳噪聲。每當受試者不反應時，以 5 dB一級 加大純音信號，直到又反應為止；?繼續(xù)以上步驟直到連續(xù)三次升高噪聲強度，而不改變測試耳的純音信號，此時的測試聲級即為該頻率的實際骨導聽閾；六.測試結果的記錄：純音聽閾測試的結果以聽力圖的形式表示。如用彩筆記錄，右耳為紅色，左耳為蘭色，對氣導相鄰點用直線連接，骨導不連線，最大輸出無反應不連線。記錄聽閾國際通用的符號，見下表。廣東省職處病防治院純青測聽報告蛉名扉.注II 含_ 工 mW；anTj發(fā)示所MSI的符號第二部分純音測聽報告的閱讀及測

16、試結果的書寫規(guī)范通常純音測聽報告結果，有三種情況：感音神經(jīng)性聽力損失、傳導性聽力損失和混合性聽力損失。職業(yè)性噪聲聾屬感音神經(jīng)性聽力損失。臨床上，常用、1kHz 和 2kHz 的平均聽閾來表示聽力損失的程度，因為這三個頻率對于理解言語非常重要。 一、 純音測聽結果的分析：1. 傳導性聽力損失：各頻率骨導聽閾正常，氣導聽閾提高，氣骨導距 10dB,氣導聽閾提高以 低頻為主，氣骨導差以低頻區(qū)明顯，嚴重傳導性聽力損失氣導曲線平坦，各頻率氣骨導差基本相同。對鼓膜穿孔，平坦型聽力曲線，氣骨導差達到40 dB,應考慮聽骨鏈中斷。鼓膜穿孔時氣骨導差大于45 dB時要考慮有無測試誤差。鼓膜完整的傳導性聽力損失氣

17、骨導差可達到60 dB,提示聽骨鏈完全固定或中斷如耳硬化癥或聽骨畸形。聽骨鏈固定或耳硬化者，骨導聽閾提高15 dB 左右，稱Carhart切跡，此時伴氣骨導差，不是混合性聽力損失，仍屬傳導性聽力損失曲線。2. 感音神經(jīng)性聽力損失：噪聲所致的聽力損失均為此種類型。聽力曲線表現(xiàn)為氣、骨導聽力曲線呈一致性下降，通常高頻聽力損失較重，故聽力曲線呈漸降型或陡降型，嚴重感音神經(jīng)性聽力損失低頻聽閾也提高，曲線呈平坦型，僅個別頻率有聽力者，稱島狀聽力。以低頻聽力損失為主的感 音神經(jīng)性聽力損失多見于梅尼埃病的早期和聽神經(jīng)病。3. 混合性聽力損失：兼有傳導性聽力損失與感受音神經(jīng)性聽力損失的聽力曲線特點，特征是氣導

18、和骨導聽閾都提高，即氣骨導聽力都下降，但有氣骨導差存在。部分可表現(xiàn)為以低頻傳導性聽力損失的特點為主，而高頻的氣、骨導曲線呈一致性下降。亦有全頻率氣、骨導曲線均下降，但存在一定氣骨導距，此時應注意與重度感音神經(jīng)性聽力損失相鑒別。二、 噪聲作業(yè)人員純音測聽測試結果的分析：根據(jù)職業(yè)性噪聲聾診斷標準，規(guī)定診斷中所參考的頻率范圍是6kHz,其中，kHz、1 kHz、2 kHz 稱為語言頻率，3 kHz、 4 kHz、 6 kHz 稱為高頻。因此，將純音測聽報告分為兩個部分來描述，即語頻聽閾情況和高頻聽閾情況。然后再根據(jù)聽力損失程度進一步描述語頻和高頻的聽力損失情況。以下是我院根據(jù)職業(yè)性噪聲聾診斷標準和職業(yè)健康監(jiān)護規(guī)范對純音測聽結果的處理意見：（一） 純音測聽結果的記錄：1. 原則：先寫右耳聽力情況，再寫左耳聽力情況；先寫語頻聽閾情況，再寫高頻聽閾情況。2. 聽力正常：記錄（ ）耳正常聽力曲線；（ ）耳語頻聽閾正常；（ ）耳高頻聽閾正常；3. 聽力異常記錄為：）耳語頻聽閾提高；）耳高頻聽閾提高；注：高頻指3 kHz、 4 kHz、 6 kHz 中任一頻率，語頻指kHz、 1 kHz、 2 kHz 中任一頻率。如較好耳語頻平均聽閾 >26dB,則應注明。（語頻平均聽閾指kHz、1 kHz