抗生素降階梯療法

1、12前言前言 重癥感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人重癥感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人擔(dān)憂的是隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的不斷增加，擔(dān)憂的是隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的不斷增加，使原有效的抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，給曾使原有效的抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，給曾經(jīng)輝煌的抗生素時(shí)代籠罩上了陰影。合理、有效地使用經(jīng)輝煌的抗生素時(shí)代籠罩上了陰影。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)?？垢腥局委煹闹骺咕幬锸强垢腥局委煹囊豁?xiàng)新挑戰(zhàn)?？垢腥局委煹闹饕繕?biāo)必須是增加危重患者的存活率，并能防止細(xì)菌耐要目標(biāo)必須是增加危重患者的存活率，并能防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。在

2、重癥感染治療的初期階段使用廣譜抗生藥性的產(chǎn)生。在重癥感染治療的初期階段使用廣譜抗生素是十分必要的，只有早期有效的治療才能增加其生存素是十分必要的，只有早期有效的治療才能增加其生存的機(jī)會(huì)，這已形成了一個(gè)具備國際性的共識(shí)，即采用降的機(jī)會(huì)，這已形成了一個(gè)具備國際性的共識(shí)，即采用降階梯治療（階梯治療（DeEscalation Therapy）的策略。）的策略。 3相關(guān)名詞及縮寫相關(guān)名詞及縮寫4相關(guān)名詞及縮寫相關(guān)名詞及縮寫nMSSA：甲氧西林：甲氧西林敏感敏感金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌nMSSE：甲氧西林：甲氧西林敏感敏感表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌nMSCNS：甲氧西林：甲氧西林敏感敏感凝固酶陰性葡萄球

3、菌凝固酶陰性葡萄球菌nMRSA：甲氧西林：甲氧西林耐藥耐藥金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌nMRCNS：甲氧西林：甲氧西林耐藥耐藥凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 nMRSE：甲氧西林：甲氧西林耐藥耐藥表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 5q長(zhǎng)期住院長(zhǎng)期住院 (14天天)qICUq前期使用抗生素前期使用抗生素q外科手術(shù)外科手術(shù)q燒傷燒傷q侵入性治療侵入性治療q慢性疾病慢性疾病q老年病人老年病人6qMRSA、MRSE 感染：感染： 程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難 死亡率可高達(dá)死亡率可高達(dá)34-50q經(jīng)研究證明：經(jīng)研究證明： 金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位金

4、葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40 表皮葡萄球菌有表皮葡萄球菌有60%為為 MRSE(美國美國) 凝固酶陰性葡萄球菌有凝固酶陰性葡萄球菌有52%為為MRSCN(北京協(xié)和北京協(xié)和) 醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)感染MRSA和和MRCNS的總體發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)的總體發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū) 7重癥病房常見革蘭氏陰性菌重癥病房常見革蘭氏陰性菌2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯

5、菌屬克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬全國7城市14家醫(yī)院重癥病房分離的菌株8相關(guān)名詞及縮寫相關(guān)名詞及縮寫n社區(qū)獲得性肺炎（CAP） Community Acquired Pneumonia 是指在醫(yī)院外罹患醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 常見病原體：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血

6、桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。9相關(guān)名詞及縮寫相關(guān)名詞及縮寫n醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） Hospital Acquired Pneumonia 是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院入院48h后后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 10HAPn以ICU的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）較為常見；此外，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重?；颊摺?n常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。11相關(guān)名詞及縮寫相關(guān)名詞及縮寫n呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） Ventilator Associa

7、ted Pneumonia 是由于接受機(jī)械通氣治療的患者呼吸道防御功能受損，并暴露于大量潛在病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。是HAP的一個(gè)重要方面，其病死率高。12VAPn由耐藥細(xì)菌引發(fā)VAP的兩個(gè)危險(xiǎn)因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時(shí)間大于7d以及近期（15d）使用過抗菌藥物。n而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90的致病菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。13呼吸道常見呼吸道常見G G- -致病菌致病菌47%47%11%11%18%18%25%25%0%25%50%75%100%銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎

8、克雷伯菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌其他（包括嗜麥芽窄食單胞菌、其他（包括嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、MRSA及MRSE等）大腸埃希菌、MRSA及MRSE等）14 銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的常見致病菌，由于該菌產(chǎn)生多染的常見致病菌，由于該菌產(chǎn)生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，常導(dǎo)致致命性的感染。其耐藥率高，常導(dǎo)致致命性的感染。其耐藥率高，耐藥機(jī)制復(fù)雜。耐藥機(jī)制復(fù)雜。15相關(guān)名詞及縮寫相關(guān)名詞及縮寫nESBLs酶（超廣譜酶（超廣譜內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）產(chǎn)酶優(yōu)勢(shì)菌為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，由質(zhì)粒介導(dǎo)，對(duì)第三代頭孢菌素、氯唑西林

9、耐藥，對(duì)頭霉素和克拉維酸、第四代頭孢菌素部分敏感，對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感。nAmpC酶（頭孢菌素水解酶）酶（頭孢菌素水解酶）產(chǎn)酶優(yōu)勢(shì)菌為陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌等，對(duì)第三代頭孢菌素、頭霉素和克拉維酸耐藥，對(duì)氯唑西林、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素敏感。 16降階梯治療降階梯治療(De-Escalation Therapy) 是近年來提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染是近年來提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染的新的治療策略。該策略包括兩個(gè)階段：的新的治療策略。該策略包括兩個(gè)階段：n第一階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于第一階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥防止患者病情迅速惡

10、化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)；縮短其住院天數(shù)；n第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案，第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并優(yōu)化治療的成以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并優(yōu)化治療的成本效益比。本效益比。17特性特性n開始抗感染治療即選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，或通過聯(lián)合用藥，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌。n在用藥4872小時(shí)，當(dāng)病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時(shí)再根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏的結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用，使之更具有針對(duì)性。18用強(qiáng)效抗生素的目的用強(qiáng)效抗生素的目的 阻斷感染的進(jìn)展及由

11、此引發(fā)的多器官阻斷感染的進(jìn)展及由此引發(fā)的多器官功能不全，控制疾病的發(fā)展，一旦明確了功能不全，控制疾病的發(fā)展，一旦明確了致病菌及其藥敏結(jié)果，即可有針對(duì)性地降致病菌及其藥敏結(jié)果，即可有針對(duì)性地降級(jí)使用針對(duì)性的抗生素，以減輕起始廣譜級(jí)使用針對(duì)性的抗生素，以減輕起始廣譜抗生素治療的壓力，這就是降階梯療法全抗生素治療的壓力，這就是降階梯療法全部含義。部含義。19適應(yīng)降階梯治療患者適應(yīng)降階梯治療患者n重癥肺炎（高熱、呼吸頻率快、感染性休克）n存在危險(xiǎn)因素（曾接受抗生素治療、住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣）n具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者（如老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭者及有休克表現(xiàn)者）n由假單胞菌屬引起的機(jī)械通氣相

12、關(guān)性肺炎n高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險(xiǎn)因素20患者特性患者特性n病原學(xué)特點(diǎn)病原學(xué)特點(diǎn) 細(xì)菌感染多細(xì)菌感染多 耐藥菌株多耐藥菌株多 革蘭陰性菌多革蘭陰性菌多 復(fù)合感染多復(fù)合感染多 反復(fù)感染多反復(fù)感染多 院內(nèi)感染多院內(nèi)感染多n臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 來勢(shì)兇猛來勢(shì)兇猛 多種器官受損多種器官受損 死亡率高死亡率高 21在治療上應(yīng)注意問題在治療上應(yīng)注意問題n應(yīng)強(qiáng)調(diào)降階梯治療用藥的早期性和及時(shí)性。由于經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)是本地區(qū)、本病房細(xì)菌流行病學(xué)與藥敏試驗(yàn)。因此，在應(yīng)用中一定要結(jié)合本單位實(shí)際情況，不斷實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。n最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和

13、陽性菌(包括MRSA)，以提高首次用藥成功率。22在治療上應(yīng)注意問題在治療上應(yīng)注意問題n最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的策略是“猛擊”，培養(yǎng)報(bào)告后再針對(duì)性調(diào)窄抗菌譜，這是避免VAP治療不足最安全的方法。避免傳統(tǒng)性“從低到高”的“階梯治療”或“逐步升級(jí)”的“螺旋式”治療安排。23重癥HAP(VAP)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療n通常首選藥物為：通常首選藥物為：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑+ +氟喹氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物n結(jié)構(gòu)性肺?。嚎辜賳伟幬锝Y(jié)構(gòu)性肺病：抗假單胞菌藥物( (哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/ /他唑他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟巴坦、

14、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+)+氟喹諾酮類氟喹諾酮類( (包括大劑量包括大劑量環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星) )n-內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+ +克林霉素克林霉素n可疑吸入史：氟喹諾酮類可疑吸入史：氟喹諾酮類+ +克林霉素或甲硝唑：或克林霉素或甲硝唑：或-內(nèi)酰內(nèi)酰胺類胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑n碳青霉素烯類碳青霉素烯類氨基糖苷類氨曲南氨基糖苷類氨曲南24最強(qiáng)療法最強(qiáng)療法 針對(duì)針對(duì)MRSA感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)的混合感染感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)的混合感染提出了抗菌藥物的提出了抗菌藥物的：方案方案1 1：n磷霉素磷霉素2g5葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射（間隔一次靜

15、脈注射（間隔60min）n頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4g葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml 靜脈滴注靜脈滴注60minn萬古霉素萬古霉素0.51g生理鹽水生理鹽水100ml 靜脈滴注靜脈滴注60minn向向2中加入氫化可的松中加入氫化可的松30mg 加加3d1.Bid 連用連用7d 25最強(qiáng)療法最強(qiáng)療法方案方案2：n磷霉素2g5葡萄糖注射液40ml 一次靜脈注射n阿貝卡星100mg生理鹽水100ml（在“1”的60min后）靜脈滴注30minn頭 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 4 g 葡 萄 糖 注 射 液 2 5 0 m l 靜脈滴注60minn向3中加入氫化可的松30mg 加3d1.Bi

16、d 連用7d26HAP和嚴(yán)重全身性感染和嚴(yán)重全身性感染lHAP和嚴(yán)重全身性感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中兩種最常見、最嚴(yán)重的疾病lHAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高lHAP和嚴(yán)重全身性感染的抗生素治療如不適當(dāng)，可以增加病死率27細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎(CSF)(CSF)n臨床上細(xì)菌性腦膜炎臨床上細(xì)菌性腦膜炎(CSF)(CSF)培養(yǎng)的陽性率很培養(yǎng)的陽性率很低，且培養(yǎng)需要一定時(shí)間，腦膜炎為一急低，且培養(yǎng)需要一定時(shí)間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標(biāo)本后盡早治療，性危重臨床疾病，在留取標(biāo)本后盡早治療，故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要。故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要。 兒童：萬古霉素頭孢噻肟或頭孢曲松兒童：萬古

17、霉素頭孢噻肟或頭孢曲松 成人：萬古霉素利福平成人：萬古霉素利福平28復(fù)雜的醫(yī)院感染難題復(fù)雜的醫(yī)院感染難題 n院內(nèi)感染耐藥菌株使常用抗生素效果差或無效 n耐藥菌株出現(xiàn)交叉性耐藥 n需氧與厭氧菌混合，又有多種條件致病菌參與感染，即使聯(lián)合用藥仍不能控制感染 n難以快速、準(zhǔn)確地判斷和培養(yǎng)出真正的致病菌，尤其是厭氧菌，而針對(duì)性強(qiáng)的抗生素又須在藥敏結(jié)果后選擇 29抗感染治療應(yīng)考慮原則抗感染治療應(yīng)考慮原則 n病原學(xué)治療消除致病菌 n病理生理學(xué)治療阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán) n對(duì)癥治療爭(zhēng)取足夠的時(shí)間以利痊愈 前兩個(gè)方面的成功均可提高生存率前兩個(gè)方面的成功均可提高生存率，而而最后一方面的成功可降低不適當(dāng)醫(yī)療所導(dǎo)最

18、后一方面的成功可降低不適當(dāng)醫(yī)療所導(dǎo)致的死亡致的死亡 30降階梯治療包括什么？降階梯治療包括什么？31降階梯治療的策略降階梯治療的策略第一階段第一階段l應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）并縮短住院時(shí)間）第二階段l注重“降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比32降階梯治療的第一階段降階梯治療的第一階段l一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療l應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的應(yīng)確保選擇的抗生素覆

19、蓋所有可能的致病菌致病菌33原則原則l選擇起始適當(dāng)抗生素治療時(shí)應(yīng)考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌藥敏情況l某些抗生素可能促使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)其他種類抗生素的耐藥性n選擇對(duì)耐藥性影響最小的藥物n注重門診抗生素治療對(duì)住院患者抗生素耐藥的影響l適當(dāng)情況下應(yīng)選擇聯(lián)合用藥34確定起始治療時(shí)應(yīng)考慮的因素確定起始治療時(shí)應(yīng)考慮的因素n單藥治療與聯(lián)合治療單藥治療與聯(lián)合治療n藥物劑量和用藥頻率藥物劑量和用藥頻率n組織穿透性組織穿透性n用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)n藥物毒性藥物毒性n影響耐藥性的危險(xiǎn)影響耐藥性的危險(xiǎn)n既往的抗生素治療既往的抗生素治療35選擇起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素選擇起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素l患者特點(diǎn)：患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部

20、位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性選擇治療方案。l當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療，選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。36選擇起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素選擇起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素l起始抗生素治療的劑量及療程：起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行起始經(jīng)驗(yàn)性治療（考慮抗生素的組織穿透性）。l聯(lián)合治療和單藥治療：聯(lián)合治療和單藥治療：起始的抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，如果必要聯(lián)合用藥時(shí)，聯(lián)合方案應(yīng)具有協(xié)同作用。37Trouillet J-L et al.

21、Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.VAP的聯(lián)合治療方案所有患者均接受機(jī)械通氣所有患者均接受機(jī)械通氣7天或以上，天或以上，15d內(nèi)曾使用抗生素內(nèi)曾使用抗生素氨曲南+阿米卡星+萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+萬古霉素頭孢他啶+阿米卡星+萬古霉素亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素臨床療效(% )0506070809010038初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療失敗原因初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療失敗原因 造成病原體未被覆蓋的原因有：造成病原體未被覆蓋的原因有：n該種病原體在該醫(yī)院不常見；n感染源控制措施不適當(dāng)；n患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。39優(yōu)化初

22、始抗生素治療措施優(yōu)化初始抗生素治療措施n了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性特點(diǎn)了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性特點(diǎn) n影響前期抗生素治療藥物選擇影響前期抗生素治療藥物選擇 n及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熂皶r(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?n運(yùn)用合適的治療劑量運(yùn)用合適的治療劑量 n需要時(shí)應(yīng)用聯(lián)合治療需要時(shí)應(yīng)用聯(lián)合治療 n抗感染控制措施（如限制應(yīng)用）抗感染控制措施（如限制應(yīng)用） n抗生素輪替使用抗生素輪替使用 n降階梯和及時(shí)停藥降階梯和及時(shí)停藥 n縮短治療時(shí)間縮短治療時(shí)間 n抗生素選擇多元化（如選用不同的抗生素）抗生素選擇多元化（如選用不同的抗生素） 40適當(dāng)治療對(duì)預(yù)后的影響適當(dāng)治療對(duì)預(yù)后的影響41適當(dāng)起始治療對(duì)預(yù)后的影響適當(dāng)起始治療對(duì)預(yù)后的影響l阻斷病情的進(jìn)

23、展l挽救生命l縮短住院時(shí)間l提高成本效益42抗生素對(duì)全身性感染：抗生素對(duì)全身性感染：是是必要的但并不足以完全改善存活率必要的但并不足以完全改善存活率預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)抗生素治療可以適當(dāng)抗生素治療可以使使50%的患者避免發(fā)的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染展為嚴(yán)重全身性感染感染感染激活炎癥激活炎癥/凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)43抗生素對(duì)全身性感染：抗生素對(duì)全身性感染：是是必要的但并不足以完全改善存活率必要的但并不足以完全改善存活率預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)?shù)目股刂委熯m當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆凳共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)；病死率仍達(dá)28%-50%嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染死亡死亡適當(dāng)抗生素治

24、療可適當(dāng)抗生素治療可以使以使50%的患者避的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染性感染感染感染激活炎癥激活炎癥/凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)44適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率性菌感染的病死率Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.0.00149%(47-51%)28%(22-32%)0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死 總計(jì)預(yù)后：挽救生命45對(duì)預(yù)后

25、的影響：住院日對(duì)預(yù)后的影響：住院日 病例對(duì)照研究(n=99)對(duì)產(chǎn)生ESBL的大腸桿菌和肺炎克氏菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，分成對(duì)照組和病例組（致病菌種類、感染部位和感染日期相匹配） 與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為7天和11天（比數(shù)比1.76；95% CI 1.17-2.64; P= 0.01） Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.預(yù)后：縮短住院日024681012病例組病例組對(duì)照組對(duì)照組天天46對(duì)預(yù)后的影響：醫(yī)療費(fèi)用對(duì)預(yù)后的影響：醫(yī)療費(fèi)用與對(duì)照組相比，病例組患者醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)增加2.9倍 (95%

26、 CI, 1.76-4.78; P0.001) ($66,590 vs. $22,230) Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.預(yù)后：改善成本效益010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,000病例組病例組對(duì)照組對(duì)照組美元美元47北美、拉丁美洲及歐洲北美、拉丁美洲及歐洲ICUICU中不動(dòng)桿菌的耐藥性中不動(dòng)桿菌的耐藥性19.8%9.9%3.0%亞氨培南49.4%69.9%27.1%環(huán)丙沙星40.9%62.5%8.2%阿米卡星42.9%51.2%15.7%哌拉西林/他唑巴坦48.6%63.

27、6%19.8%頭孢他啶Pip/taz=piperacillin/tazobactam *Canada and the United States*Gales AC et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl 2(:104-113. *Fluit AC et al. Clin Infect Dis 2000;30:454-460.48耐藥肺炎克雷伯菌的抗生素敏感性0%20%40%60%80%100%哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦阿米卡星阿米卡星頭孢吡肟頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星亞胺培南亞胺培南Paterson DL. IDSA 1998.49哌拉西林敏感及哌拉西林

28、耐藥的銅綠哌拉西林敏感及哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌引起的假單胞菌引起的VAPl對(duì)ICU中由銅綠假單胞菌引起的VAP患者進(jìn)行的流行病學(xué)研究表明，34株對(duì)哌拉西林耐藥，101株對(duì)哌拉西林敏感l(wèi)哌拉西林耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：n致死的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病n疾病起始的嚴(yán)重程度n既往使用氟喹諾酮類藥物l“對(duì)于哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌引起的VAP而言，限制氟喹諾酮的使用是唯一能夠進(jìn)行干預(yù)的危險(xiǎn)因素”50腸桿菌感染的病死率和不適當(dāng)治療腸桿菌感染的病死率和不適當(dāng)治療l在一項(xiàng)對(duì)在一項(xiàng)對(duì)129129例腸桿菌菌血癥患者進(jìn)行的研究中：例腸桿菌菌血癥患者進(jìn)行的研究中：l接受不適當(dāng)治療的患者中接受不適當(dāng)治療的患者中63% (7/1

29、1)63% (7/11)死亡，而接受適死亡，而接受適當(dāng)?shù)膯嗡幹委煹幕颊卟∷缆蕿楫?dāng)?shù)膯嗡幹委煹幕颊卟∷缆蕿?7% (9/54)17% (9/54)，接受適當(dāng)，接受適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥治療患者病死率為的聯(lián)合用藥治療患者病死率為16% (10/64)16% (10/64)。l對(duì)于腸桿菌菌血癥患者，如果過去對(duì)于腸桿菌菌血癥患者，如果過去1414天內(nèi)曾使用三代天內(nèi)曾使用三代頭孢菌素，與使用其他種類的抗生素相比，更容易發(fā)頭孢菌素，與使用其他種類的抗生素相比，更容易發(fā)生多重耐藥的腸桿菌屬生多重耐藥的腸桿菌屬 (p0.001)(p0.001)。Chow JW et al. Ann Internal Med 1991

30、;115:585-590.51對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療預(yù)后細(xì)菌感染的治療預(yù)后Paterson DL. IDSA 1998.8亞胺培南36喹諾酮類44-內(nèi)酰胺類71體外藥敏對(duì)產(chǎn)ESBL菌無效的抗生素如果懷疑感染可能由產(chǎn)生ESBLs的菌株引起，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性開始起始適當(dāng)?shù)目股刂委煛?2l頭孢菌素可能不能有效地治療肺炎克雷伯頭孢菌素可能不能有效地治療肺炎克雷伯氏菌菌血癥氏菌菌血癥l很多實(shí)驗(yàn)室不能檢測(cè)產(chǎn)生很多實(shí)驗(yàn)室不能檢測(cè)產(chǎn)生ESBLs的腸桿菌的腸桿菌l使用三代和四代頭孢菌素治療產(chǎn)生使用三代和四代頭孢菌素治療產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌感染時(shí)，臨床療效不佳的細(xì)菌感染時(shí)，臨床療效不佳53n產(chǎn)ESBLs的肺炎

31、克雷伯菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的耐藥率明顯上升，國內(nèi)因-內(nèi)酰胺類抗生素及其與酶抑制劑的復(fù)合物、頭霉素對(duì)該酶穩(wěn)定，可以選用，碳青霉烯類仍是這類菌株感染時(shí)的首選藥物。54選擇藥物的藝術(shù)選擇藥物的藝術(shù)平衡平衡證據(jù)證實(shí)的問題：不適當(dāng)治療導(dǎo)致病死率增加理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療對(duì)耐藥性影響的顧慮臨床證據(jù)顯示，采用多種廣譜抗生素進(jìn)行治療并不導(dǎo)致耐藥性增加55碳青霉烯類碳青霉烯類 碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的-內(nèi)酰胺抗生素（G、G、需氧與厭氧菌均有效，但對(duì)軍團(tuán)菌、依原體、支原體無效），因其具有對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最

32、主要的抗菌藥物之一。 56國內(nèi)已經(jīng)上市的品種國內(nèi)已經(jīng)上市的品種亞胺培南（Imipenem/Cilastatin，泰能） 默沙東美洛培南（Meropenem，美平） 日本住友帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧) 日本三共厄他培南(Ertapenem，默克制藥，怡萬之) 默克制藥57配方意義配方意義n泰能（亞胺培南/西司他丁） 亞胺培南易被腎脫氫肽酶水解而失效，因其在腎內(nèi)高度代謝和潛在的腎毒性，西司他丁作為腎脫氫肽酶抑制劑，可阻止亞胺培南在腎內(nèi)代謝并消除其腎毒性。故利用西司他丁與亞胺培南1：1合用。58配方意義配方意義n克倍寧（帕尼培南/倍他米?。?帕尼培南對(duì)腎脫氫肽酶的穩(wěn)

33、定性比亞胺培南好，但在單獨(dú)使用時(shí)有相當(dāng)比例經(jīng)腎近曲小管的有機(jī)陰離子運(yùn)輸系統(tǒng)向腎小管分泌，從而在腎皮質(zhì)蓄積并導(dǎo)致腎小管壞死。倍他米隆是一種對(duì)近曲小管有機(jī)陰離子運(yùn)輸系統(tǒng)親和力遠(yuǎn)大于帕尼培南的氨基衍生物，無腎脫氫肽酶抑制作用，無抗菌活性，亦不影響帕尼培南抗菌活性。將倍他米隆以1：1的比例與帕尼培南合用，可通過倍他米隆，從而降低其在腎皮質(zhì)的濃度，減輕帕尼培南的腎毒性。59配方意義配方意義n美平（美洛培南）美平（美洛培南） 美洛培南對(duì)腎脫氫肽酶的穩(wěn)定性比亞胺培南高4倍，單獨(dú)使用時(shí)也不會(huì)向腎小管分泌，故不需與倍他米隆或酶抑制劑西司他丁合用。60碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平

34、 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + + 半衰期 約1h 約1h 約1h MRSAMRSA、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對(duì)本品耐藥、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對(duì)本品耐藥 61對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 碳青霉烯類對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs、染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶均具有高度穩(wěn)定性。但可被金屬-內(nèi)酰胺酶水解滅活，造成碳青酶烯類抗生素耐藥。62與內(nèi)毒素的關(guān)系與內(nèi)毒素的關(guān)系n抗菌藥物能誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)毒素，不少抗生素是內(nèi)毒素誘導(dǎo)劑

35、，快速殺菌類抗生素是最強(qiáng)的內(nèi)毒素誘導(dǎo)劑，亞胺培南只誘導(dǎo)少量?jī)?nèi)毒素釋放，美洛培南與帕尼培南誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平高于亞胺培南。n血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。雖然機(jī)體具有清除內(nèi)毒素的能力，但對(duì)一些病情危重的嚴(yán)重感染病人，在治療選擇用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)加以考慮。63臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n重癥感染包括HAP、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。n多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時(shí)產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株的感染。n第三、四代頭孢菌素及復(fù)合

36、制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。64n亞胺培南/西司他丁 劑量不超過4g/d，1-2h慢滴，中樞毒性在三個(gè)藥中最大，特別是老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)。n帕尼培南/倍他米隆 劑量不超過2g/d，慢滴，基本無中樞毒性。用藥前需做皮試；用藥后可使尿呈茶色。n美羅培南 常規(guī)0.51g，68h給藥一次，治療腦膜炎時(shí)建議每次2g，每8h一次。偶有癲癇發(fā)作(0.05%)，但遠(yuǎn)低于亞胺培南。65厄他培南n本品分別于本品分別于20012001年年1111月、月、20022002年年4 4月、月、20062006年在年在美國、歐洲和中國上市；美國、歐洲和中國上市；n對(duì)腎脫氫肽

37、酶對(duì)腎脫氫肽酶-1-1（DHP-1DHP-1）穩(wěn)定；）穩(wěn)定；n抗菌譜廣。對(duì)產(chǎn)抗菌譜廣。對(duì)產(chǎn)ESBLsESBLs或廣譜或廣譜內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（SBLs)SBLs)的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌臨床分離菌株的抗的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌臨床分離菌株的抗菌活性與美羅培南和亞胺培南相似；菌活性與美羅培南和亞胺培南相似；n對(duì)非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）無效對(duì)非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）無效n對(duì)對(duì)MRSAMRSA、MRSEMRSE、PRSPPRSP無效無效n平均血漿半衰期約為平均血漿半衰期約為4 4小時(shí)，小時(shí)，可一天一次給藥可一天一次給藥66臨床用于臨床用于n繼發(fā)性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎(

38、CAP)n復(fù)雜性皮膚及附屬器官感染包括糖尿病足感染n急性盆腔感染n復(fù)雜泌尿系感染n菌血癥67n不良反應(yīng)的程度較輕。但總發(fā)生率大約為20%：1.3%的患者因發(fā)生了被認(rèn)為與藥物有關(guān)的不良事件而停用厄他培南。厄他培南最常見的不良事件為腹瀉(4.3%)、輸藥靜脈的并發(fā)癥(3.9%)、惡心(2.9%)和頭痛(2.1%)。 有一定神經(jīng)毒性，可誘導(dǎo)癲癇發(fā)作 。68n擔(dān)憂：擔(dān)憂：厄他培南與作為多重耐藥G-菌最后防線的亞胺培南、美洛培南和帕尼培南同屬碳青霉烯類抗生素，其一線使用是否會(huì)影響對(duì)亞胺培南、帕尼培南和美洛培南的耐藥生態(tài)學(xué)?是否會(huì)使腸桿菌科篩選出水解碳青霉烯的兩種酶、改變細(xì)菌通透性、加重非發(fā)酵菌的耐藥問題

39、?69n我國各地報(bào)道我國各地報(bào)道MRSAMRSA發(fā)生率在發(fā)生率在20208080之間，由于其常同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、之間，由于其常同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應(yīng)相對(duì)緩慢，因由于萬古霉素殺菌效應(yīng)相對(duì)緩慢，因而常聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素等。而常聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素等。70萬古霉素的特點(diǎn)n對(duì)革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)n繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染n對(duì)難辯梭菌作用突出n組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度n不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒

40、性等)，腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)n對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切n細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌71替考拉寧的特點(diǎn)n抗菌作用機(jī)制與萬古霉素相似n抗菌譜也與萬古霉素相似，僅限于對(duì)革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌具有殺菌作用n骨組織的滲透性強(qiáng)n不良反應(yīng)較低，腎毒性較低n半衰期較長(zhǎng)，每天給藥一次即可n可用于門診病人，可靜推和肌注。72利奈唑胺n第一個(gè)惡唑烷酮類，結(jié)構(gòu)特殊，無交叉耐藥性n為目前治療耐萬古霉素腸球菌感染的藥物,對(duì)G-無效 n滲透性好：生物利用度100%n當(dāng)常規(guī)治療失敗或使患者不耐受時(shí)，可以用利奈唑胺n可以口服，適用于門診病人n長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制n使用時(shí)要監(jiān)控血象73n成份比例：

41、成份比例：8:1n商品名：特治星（商品名：特治星（Tazocin）n他唑巴坦為最新，抑酶活性最強(qiáng)的他唑巴坦為最新，抑酶活性最強(qiáng)的-內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑。制劑。特治星是殺菌劑特治星是殺菌劑抗菌譜涵蓋：抗菌譜涵蓋： 革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌 革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌 厭氧菌厭氧菌適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎 嗜中性白細(xì)胞減少性發(fā)熱嗜中性白細(xì)胞減少性發(fā)熱 嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 多種細(xì)菌混合感染多種細(xì)菌混合感染哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦（Piperacillin/tazobactam）74特治星特治星對(duì)對(duì) HAP 主要致病菌的敏感性主要致病菌的敏感性致病菌對(duì)特治星的敏

42、感性大腸桿菌96肺炎鏈球菌100肺炎克雷伯氏菌94陰溝腸桿菌73綠膿桿菌91*醋酸不動(dòng)桿菌81金黃色葡萄球菌97脆弱類桿菌100MIC9016g/ml*MIC90 64g/ml不含不含MRSA75特治星特治星提供提供 HAP經(jīng)驗(yàn)性療法經(jīng)驗(yàn)性療法n特治星特治星是對(duì)目前產(chǎn)生是對(duì)目前產(chǎn)生 ESBLs的病菌最有效的的病菌最有效的-內(nèi)酰內(nèi)酰胺抗生素。胺抗生素。n新的耐藥細(xì)菌，如產(chǎn)新的耐藥細(xì)菌，如產(chǎn)ESBLs菌，耐萬古霉素腸球菌菌，耐萬古霉素腸球菌(VRE)，難辨梭狀芽胞桿菌，難辨梭狀芽胞桿菌，(CDAD）的不斷出現(xiàn)，）的不斷出現(xiàn)，與過度使用三代頭孢菌素密切相關(guān)。與過度使用三代頭孢菌素密切相關(guān)。n國外特治

43、星國外特治星 干預(yù)性試驗(yàn)（減少頭孢他啶，泰能，克干預(yù)性試驗(yàn)（減少頭孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星林霉素的使用，增加特治星的使用），這一改變臨的使用），這一改變臨床抗生素用藥習(xí)慣的方法，對(duì)控制耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)有床抗生素用藥習(xí)慣的方法，對(duì)控制耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)有極其重要的作用。極其重要的作用。76特治星特治星提供嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性療法提供嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性療法n廣泛的抗菌譜廣泛的抗菌譜n他唑巴坦與哌拉西林的協(xié)同作用他唑巴坦與哌拉西林的協(xié)同作用n優(yōu)良的臨床療效優(yōu)良的臨床療效n控制耐藥細(xì)菌的爆發(fā)控制耐藥細(xì)菌的爆發(fā)n副作用小副作用小77n推薦劑量：嚴(yán)重感染時(shí)：推薦劑量：嚴(yán)重感染時(shí)：4.5g q8h 4.

44、5g q8h 靜脈靜脈點(diǎn)滴。點(diǎn)滴。必要時(shí)特治星必要時(shí)特治星的劑量可加大至的劑量可加大至4.5g q6h 靜脈點(diǎn)滴或與一個(gè)氨基糖甙類抗靜脈點(diǎn)滴或與一個(gè)氨基糖甙類抗菌素合用。菌素合用。n副作用發(fā)生率極低。副作用發(fā)生率極低。78降階梯治療的策略降階梯治療的策略第一階段l應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）第二階段第二階段l注重注重“降級(jí)降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比79“降級(jí)降級(jí)” 時(shí)選擇的藥物種類時(shí)選擇的藥物種類l根據(jù)分離的細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇（例如，根據(jù)分離的

45、細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇（例如，如果革蘭染色及培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)終止抗如果革蘭染色及培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)終止抗葡萄球菌治療）葡萄球菌治療）l根據(jù)初始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn)根據(jù)初始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn) l根據(jù)患者體征和臨床反應(yīng)性，實(shí)施治療時(shí)間根據(jù)患者體征和臨床反應(yīng)性，實(shí)施治療時(shí)間個(gè)體化個(gè)體化l采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局限性限性（抗菌譜和劑量）（抗菌譜和劑量）80將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床n抗菌特點(diǎn)抗菌特點(diǎn) MRSA、MRSE、腸球菌、腸球菌 萬古、去甲萬古霉素萬古、去甲萬古霉素 產(chǎn)產(chǎn)ESBLS 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合

46、劑碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑 產(chǎn)氨基苷鈍化酶產(chǎn)氨基苷鈍化酶G-桿菌桿菌 奈替米星、阿米卡星、異帕奈替米星、阿米卡星、異帕 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹n藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)n安全性特點(diǎn)安全性特點(diǎn)81降階梯治療的第二步降階梯治療的第二步 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（即初始根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（即初始廣譜抗生素的療效）對(duì)于決定是否廣譜抗生素的療效）對(duì)于決定是否使用降階梯治療、采用何種藥物進(jìn)使用降階梯治療、采用何種藥物進(jìn)行降階梯治療及治療的時(shí)間十分重行降階梯治療及治療的時(shí)間十分重要。要。 82降階梯治療的第二步降階梯治療的第二步 如果患者出現(xiàn)發(fā)熱和肺部侵潤(rùn)性病變，

47、初始經(jīng)驗(yàn)性治療臨床療效好，即可對(duì)患者實(shí)施抗生素的降階梯治療。83第二階段治療分類第二階段治療分類n第一類患者第一類患者 如果患者在治療當(dāng)天和治如果患者在治療當(dāng)天和治療第天臨床肺部感染評(píng)分（療第天臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）均均分，患細(xì)菌性肺炎的可能性不大，分，患細(xì)菌性肺炎的可能性不大，且也無肺外感染證據(jù)，即可考慮在第且也無肺外感染證據(jù)，即可考慮在第天停止治療。天停止治療。84CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score）臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分 是對(duì)體溫、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣是對(duì)體溫、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部光片、肺管分泌物、氧合指

48、數(shù)、胸部光片、肺部侵潤(rùn)進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等部侵潤(rùn)進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，最大為分，對(duì)診指標(biāo)的綜合評(píng)分，最大為分，對(duì)診斷、治療和評(píng)價(jià)肺炎患者有一定的意義。斷、治療和評(píng)價(jià)肺炎患者有一定的意義。接受機(jī)械通氣的接受機(jī)械通氣的ICU患者患者CPIS分即分即可被診斷為肺炎?？杀辉\斷為肺炎。85第二階段治療分類第二階段治療分類n第二類患者第二類患者 如果病原菌培養(yǎng)如果病原菌培養(yǎng)陰性陰性，在標(biāo)本，在標(biāo)本采集之前未接受過抗生素治療或抗生素治采集之前未接受過抗生素治療或抗生素治療小時(shí)的患者，則建議對(duì)該類患者療小時(shí)的患者，則建議對(duì)該類患者進(jìn)行單藥治療天。對(duì)某些經(jīng)過慎重進(jìn)行單藥治療天。對(duì)某

49、些經(jīng)過慎重篩選的患者（患細(xì)菌性肺炎的可能性小，篩選的患者（患細(xì)菌性肺炎的可能性小，也無肺外感染證據(jù)的患者）可以只進(jìn)行也無肺外感染證據(jù)的患者）可以只進(jìn)行天的治療，但這種治療方案尚無循證醫(yī)學(xué)天的治療，但這種治療方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。證據(jù)。86 對(duì)于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出對(duì)于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；如果培養(yǎng)陰性或培可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；如果培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療的藥物，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、治療的藥物，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林三唑巴坦、頭孢吡肟或大美羅培南、哌拉西林三唑巴坦、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。劑量的左氧氟沙星。如果患