電子病歷使用管理制度

1、電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、廣東省病歷書寫基本規(guī)范、臨床護理文書規(guī)范（?？破?、醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范等 相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：？第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。?第二條：電子住院病歷建立？1 電子住院病歷全院推行后， 非經(jīng)醫(yī)務科授權(quán)允許，

2、任何科室及個人一律不能單獨使用紙 質(zhì)病歷。？2 建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽； 患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。？3 電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內(nèi)容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫(yī)師培訓、 新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內(nèi)容。？4建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子

3、住院病歷內(nèi)容的真實性。？第三條：電子住院病歷完成時限？1 電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。？2 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24 小時內(nèi)完成；24 小時入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完 成.3首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8 小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6 小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24

4、 小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)完成。？4 出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后 24 小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。？5 各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。？第四條：電子住院病歷格式要求？1 電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。？2 電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應依照有關(guān)國家標準、規(guī)范執(zhí)行。？3 .病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體

5、大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。？4 電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如*主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。？5 .醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。？6.病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄、 轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、 搶救記錄、 術(shù)后首次病程記錄、危急值處理記錄。？第五條：手術(shù)相關(guān)記錄？1 .非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達日24：

6、 00 時前必須完成術(shù)前討論記錄、 術(shù)前總結(jié)、記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。？2.麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達日 24: 00 時前必須完術(shù)前麻醉訪視與評估，情同意書的簽署和訪視記錄。？3 .急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時間的條件下按上述要求完成術(shù)前準備，特殊情況時術(shù)前總結(jié)、 麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后 1 小時內(nèi)完成。？4 術(shù)中出現(xiàn)意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。？5手術(shù)記錄應在術(shù)后 24 小時內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名， 特殊情況可由一助代寫， 但需手術(shù)者 簽名，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點； 術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后 1 小時內(nèi)立

7、即完成，時 間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點。？6 各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進行管理，其醫(yī) 療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進行。？第六條：電子住院病歷簽名與修改？1實習、進修醫(yī)務人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效， 病歷完成時間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時間。？2 .電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。？3 .電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電

8、子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。？4 .各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級醫(yī)師、上級醫(yī) 師簽名的電子住院病歷。？第七條：電子住院病歷打??？1.電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以 打印，打印病歷為最終有效病歷。？2 .不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名 的 Word 文檔打印醫(yī)療文書。？3 .電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。？4

9、 .患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。？第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護？1.醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建 議定期更改有創(chuàng)操作記錄、手術(shù)部位標識完成麻醉知密碼，不允許泄露給他人使用。 醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病 歷承擔相應的法律責任。？2 .電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限，分別包括實習醫(yī)師（到醫(yī)院實習的學生、

10、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權(quán)的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級降低。相應級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科 室低于自己級別的病歷。？3.教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī)師）、實習起止時間、實習科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進行權(quán)限維護。？4 新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進行權(quán)限維護。？5 本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務科，醫(yī)務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職

11、稱權(quán)限的調(diào)整。？6 科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領(lǐng)導簽名、人事科審核后報信息科進行權(quán)限的調(diào)整。？7 調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消 權(quán)限或調(diào)整相應權(quán)限。第九條：電子住院病歷保管？1 .電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種形式，醫(yī)務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務器備份；紙質(zhì)運行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。？2 .信息科須對電子住院病歷進行災難備份。？3 .電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。？4.信息科要妥善保護患者的電子住院病

12、歷，維護患者的隱私權(quán)，對電子住院病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主管部 門和院領(lǐng)導的批準。？5 .電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領(lǐng)導的批準。任何科室和個人不得自行 銷毀電子住院病歷。？第十條：電子住院病歷的查詢、使用？1.我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務科及信息科負責，調(diào)用申請人應當按醫(yī)院病歷復印制 度提供有關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件， 打印文書僅限于病歷客觀內(nèi)容，在紙質(zhì)病歷生效繼續(xù)使用時暫不受理該項申請。？2 .各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式

13、非法使用他人的電子住院病歷， 也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴禁醫(yī)務人員私自打印、 拷貝電子住院病歷內(nèi)容提供患者或他人。？3 .電子住院病歷可以用于教學、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護的規(guī)定及醫(yī)院有關(guān)病歷管理的相關(guān)規(guī)定或規(guī)范。？4 .調(diào)用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內(nèi)容及范圍，報科室主管領(lǐng)導簽名后，由醫(yī)務科審批，信息科協(xié)助資料的查詢調(diào)用， 對涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護的內(nèi)容， 信息科有權(quán)拒絕。？第十一條：電子住院病歷系統(tǒng)修改與補充？1.各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長 簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書

14、報護理部審批同意后，由信息科依據(jù)審批結(jié)果對系統(tǒng)進行維護。？2 .信息科在收到申請后，對系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對超出規(guī)定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。？3 .各科室及醫(yī)務人員可以對電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關(guān)部門進行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領(lǐng)導同意后方可執(zhí)行。？第十二條：罰則？1 .非經(jīng)醫(yī)務科授權(quán)允許，任何科室及個人單獨使用紙質(zhì)病歷視為丙級病歷。？2.嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)進行書寫、修改、簽名、打印等工作，發(fā)生與此有關(guān)的醫(yī)療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經(jīng)被冒用人許可，則由雙方