尿崩癥---副本ppt課件

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第六章尿崩癥賀冶冰賀冶冰學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：1 1學(xué)時學(xué)時尿崩癥的診治進展中山大學(xué)附二院內(nèi)分泌科嚴 勵 2019年年11月月5日日定義和分類下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對AVP反應(yīng)缺陷:腎性 臨床綜合征 主要表現(xiàn):多尿、煩渴、多飲、低比重 尿、低滲透壓尿多尿的定義：尿量超過2L/（.d），新生兒期超過150ml/Kg/d，2歲內(nèi)兒童超過100-120ml/Kg/d，年長兒和成人超過40-50ml/Kg/d。中樞性DI-VP分泌不足獲得性：手術(shù)、外傷、腫瘤、肉芽腫、肉芽腫、感染、先天畸形、缺血缺氧性腦損傷、動脈瘤、血腫遺傳性：常顯、常隱、X連鎖隱形、腦中線發(fā)育不

2、良特發(fā)性腎性DI-對VP抵抗獲得性：滲透性利尿DM）、代謝異常高鈣血癥、低鉀血癥）、慢性腎臟疾病、藥物鋰制劑、兩性霉素B）遺傳性：X連鎖隱性AVPR2基因缺陷）、常隱AQP2基因缺陷）特發(fā)性原發(fā)性煩渴-水攝入過多精神性多飲：精神分裂癥、躁狂癥、癔癥口渴性DI：獲得性、遺傳性、特發(fā)性妊娠期DI-增加VD代謝AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素, 9肽, 分子量1084AVP-NPII:信號肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn) 運蛋白II序列、殘基多肽(39a)AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核 AVP-NPII分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉貯存 血漿容量,血滲透壓感受器 釋放入血AVP受體G蛋白偶聯(lián)受

3、體, 加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員 V1aR:血管和肝臟 參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝 V1bR:垂體ACTH細胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層 V2R:腎小管調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝 基因突變致腎性尿崩癥AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進平滑肌收縮：周圍及內(nèi)臟小動脈 失血和失水時催產(chǎn)、排乳作用微弱）直接促進ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進肝糖原分解AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡 AVP遠曲小管和集合管AVPR結(jié)合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表達水份重吸收AVP 分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器主要） 血鈉濃度？ 血漿滲透壓295mOsm,AVP分泌達最大值容量感受器血容量劇烈變化

4、時）化學(xué)感受器頸動脈體Po2,Pco2促進AVP釋放中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機理血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NP或異常軸突通路或垂體后葉受損原發(fā)性：占原發(fā)性：占1/21/21/31/3：神經(jīng)元數(shù)目減少，：神經(jīng)元數(shù)目減少， AVP AVP合成酶缺陷合成酶缺陷, ,抗分泌抗分泌AVPAVP細胞抗體細胞抗體繼發(fā)性：外傷繼發(fā)性：外傷(10%)(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性 疾病、自身免疫性疾病疾病、自身免疫性疾病遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷 20 20號染色體上編碼號染色體上編碼AVP-NPAVP-NP基因突變基

5、因突變 Wolfram Wolfram綜合征綜合征垂體手術(shù)后垂體手術(shù)后: :半數(shù)出現(xiàn)尿崩半數(shù)出現(xiàn)尿崩, , 多一過性多一過性, 3-7, 3-7天恢復(fù)天恢復(fù)腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機理腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害 AVP受體缺陷(基因突變) 酶或細胞膜鈉泵的抑制 腺苷環(huán)化酶活性降低 靶細胞數(shù)目減少 鈣在腎沉積遺傳性：遺傳性：X X 連鎖隱性遺傳連鎖隱性遺傳: :編碼腎編碼腎AVPAVP受體基因突變受體基因突變(90%)(90%) 常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳: :編碼水孔蛋白編碼水孔蛋白2 2基因突變基因突變(10%)(10%)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì)繼發(fā)性：腎小管

6、功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì) 紊亂紊亂妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因 腎小管對AVP敏感性下降 腎臟產(chǎn)生PG增加, 拮抗AVP 胎盤產(chǎn)生AVP酶, AVP代謝廓清增加 未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥臨床表現(xiàn)多尿：2.520L/24h煩渴，多飲：飲水量520L/24h部份病人失水征，高鈉血癥 部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長發(fā)育遲緩, 不同程度垂體前葉功能輔助檢查尿量4-10L/d，尿比重： 多1.005， 部份達1.010，尿滲透壓降低:200mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均陰性血鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血滲透壓正?；蛏?/p>

7、血滲透壓正?；蛟龈?高滲鹽水試驗: 3%鹽水0.1ml/kg/min滴注輔助檢查禁水加壓素試驗 原理: 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量減少,尿滲透壓,血滲透壓無改變 中樞性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素有反應(yīng)輔助檢查禁水加壓素試驗?zāi)I性尿崩癥:禁水血容量對AVP反應(yīng)不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素無反應(yīng)輔助檢查禁水加壓素試驗 試驗前1天晚上7-8時開始禁食，直至試驗結(jié)束，試驗當日晨8時開始禁飲禁水前測:排空膀胱后測體重,血壓, 尿比重, 血尿滲透壓每小時：排尿1次，測體重,血壓, 尿比重, 尿滲透壓相鄰2次尿滲透

8、壓之差連續(xù)2次30mmol/L，或體重下降達5%，或尿滲透壓800mmol/L。再次采血測血滲透壓、血鈉禁水試驗結(jié)束后,皮下注射垂體后葉素5U或精氨酸加壓素0.1U/Kg，2小時內(nèi)多次留尿，測定滲透壓輔助檢查禁水加壓素試驗 本卷須知: 與病人充分溝通, 取得病人配合 試驗過程密切觀察病人 不禁食 檢測尿比重時,注意進行室溫校正 明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素 懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用輔助檢查禁水加壓素試驗 結(jié)果分析:尿滲透壓達不到血滲透壓的2.5倍而血滲透壓升高 正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高, 血滲 透壓不變, 可耐受18h, 注射加壓素后 尿滲透壓不變 長期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反

9、應(yīng) 完全性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓血滲透壓 注射加壓素后尿滲透壓50% 輔助檢查禁水加壓素試驗結(jié)果分析: 部份性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓/血滲透壓1,1.5 注射加壓素后尿滲透壓950% 腎性尿崩癥: 禁水反應(yīng)與中樞性相同 注射加壓素后尿滲透壓9% 輔助檢查DDAVP治療試驗 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2d n無煩渴和多尿無煩渴和多尿, , 且無水中毒且無水中毒9:19:1可能為中樞性可能為中樞性n無多尿仍煩渴無多尿仍煩渴, ,且水中毒且水中毒20:120:1可能精神性煩渴可能精神性煩渴n無反應(yīng)無反應(yīng)腎性尿崩癥

10、腎性尿崩癥輔助檢查血AVP檢測影像學(xué)檢查 蝶鞍X光檢查 垂體CT或MRI(診斷價值更高) 垂體后葉高信號消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質(zhì)、腎功能、激素 眼底檢查鑒別診斷高滲性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養(yǎng)時)、 腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿: 腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、 腎性尿崩癥、精神性煩渴診斷思路 多尿 尿比重 高滲性多尿 低滲性多尿 糖尿病等 測尿量、 禁水加壓素試驗 正常、中樞性、 腎性 影像學(xué)檢查(病因鑒別)治療中樞性尿崩癥 病因治療 替代治療 垂體后葉素水劑:皮下， 5-10U/次， bid 或tid， 適用于暫時性 長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/

11、ml 從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1 周 過量、感染治療1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP) 人工合成加壓素類似物N端半胱氨酸脫氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加壓作用 抗利尿作用， 幾乎無加壓作用治療目前治療中樞性尿崩癥首選 口服劑型(彌凝):0.10.4mg/d，50-100Ug,bid 鼻噴霧劑:1020Ug/bid，含量100ug/ml，0.05-0.15ml/d 肌注或靜注:14Ug/bid 留意:稀釋性低鈉血癥：頭痛、惡心、嘔吐，監(jiān)測出入量,每天有約2h稀釋尿治療口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥 氫氯噻嗪:利鈉利水，血容量刺激AVP分

12、泌， 腎小球濾過率減少 3-4mg/Kg，分3次口服 限制鈉鹽攝入、補鉀、忌咖啡和可可類吲哚美辛 1.5-3mg/Kg 氯磺丙脲:增加遠曲小管cAMP形成， 促AVP釋放 對腎性尿崩癥無效 150mg/，一次口服 低血糖、白細胞減少、 肝損害、水中毒治療 安妥明:刺激AVP釋放， 或延緩降解 0.50.75，tid 肝損害、肌炎、 胃腸反應(yīng) 卡馬西平:刺激AVP 釋放 10-15mg/d 頭痛、胃腸道反應(yīng)、肝損害、 白細胞減少治療腎性尿崩癥 去除原因:停藥，糾正電解質(zhì)紊亂 藥物:噻嗪類 消炎痛:減少腎血流量和近端小管對水和 電解質(zhì)的重吸收， 抑制PG合成酶 2550mg， tid 阿米托利:腎

13、濃縮功能增強， 減少尿量 1020mg/d，分次服 治療腎性尿崩癥 吲噠帕胺:類似HCT 2.55mg， qdbid 監(jiān)測血鉀 鋰鹽所致腎性尿崩癥: 阿米托利+HCT 消炎痛+DDAVP 治療精神性煩渴:睡前少量DDAVP妊娠期尿崩:DDAVP基因療法 動物實驗證明對中樞性尿崩癥有效行為療法 對下丘腦受損后尿崩癥并渴感受損病人部份中樞性病人: MRI有異常:垂體柄增粗、小結(jié)節(jié)等 但臨床尚不能明確病因兒童特發(fā)性中樞性尿崩癥 定期隨訪謝謝謝謝 ! !掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則治療原則熟悉和了解病因及發(fā)病機制熟悉和了解病因及發(fā)病機制講授目的和要求講授主要

14、內(nèi)容定義病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療 尿崩癥指精氨酸加壓素(arginine vasopressin, AVP, 又稱 antidiuretic hormone，ADH嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征 定 義滲透壓感受器滲透壓感受器口渴口渴視上核視上核室旁核室旁核滲透壓滲透壓ADH分泌示意圖 ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、 室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動ADH的作用與機制：AVP屬蛋白

15、質(zhì)激素，通過cAMP系統(tǒng)起作用n ADH分泌示意圖下丘腦下丘腦視上核、室旁核視上核、室旁核垂體前葉垂體前葉垂體后葉垂體后葉AVP 視上垂體前葉腦神經(jīng)元 AVP1)滲透壓調(diào)節(jié)： 下丘腦視上核細胞及附近有滲透壓感受器 血漿滲透壓正常：280310mOsm/(kgH2O)， 血滲壓在280284mOsm/kgH2O時，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)： 左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器 頸動脈和主動脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié) 3)神經(jīng)調(diào)節(jié)： 組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放 從臥位變?yōu)榱⑽唬珹VP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值血漿滲透壓與血漿加

16、壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓血漿滲透壓口渴口渴滲透壓閾值滲透壓閾值尿滲透壓尿滲透壓一、繼發(fā)性尿崩癥 任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10% 病因與發(fā)病機制 二、 特發(fā)性尿崩癥 約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團抗體 三、 遺傳性尿崩癥 家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII

17、(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)破壞 四、四、 按照發(fā)病機制分類按照發(fā)病機制分類: 1 中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細胞破壞導(dǎo)致經(jīng)細胞破壞導(dǎo)致AVP嚴重缺乏或部分缺乏嚴重缺乏或部分缺乏 2 腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對亂等引起腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障不敏感，致腎小管吸收水障礙礙 3 妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點 常見妊娠后三個月發(fā)生，分娩后自然緩解。常見妊娠后三個月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)循環(huán)AVP酶增高酶增高, 與與AVP降解增

18、加有關(guān)降解增加有關(guān) 血滲壓:280310mOsm/kgH2O(平均300)24h尿滲壓：40400mOsm/kgH2O禁飲后達6001000mOsm/kgH2O(平均800)24h尿量 10002000ml晝尿：夜尿 = 34:112h夜尿750mlSG:1.020以上或SG最高最低0.009血漿AVP: 2.37.4pmol/L禁水后明顯上升 正常人血、尿滲透壓及尿量的變化 1.可見于任何年齡，青少年多，男女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量 4L/d (可達18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥

19、狀垂體前葉功能減退癥狀中樞性尿崩癥臨床表現(xiàn) 正常人禁水一定時間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲800mOsm/kgH2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反1.1.禁水試驗禁水試驗實驗室檢查禁水方法禁水時間812h不等，視每日尿量多少而定試驗前測體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓禁水后每1h測體重,BP有條件時,試驗前及結(jié)束時可測血滲壓1) 體重減少3%5%2) BP下降20mmHg以上 3) 體位性低血壓4) 連續(xù)2次尿滲壓上升 1.020 血滲壓無明顯變化 尿滲壓 800mOsm/kgH2O結(jié)果判斷尿崩癥患者禁水后尿量不減少, 尿

20、比重 1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大; 尿滲壓 1.015，但是 1.020 尿滲壓 血滲壓圖示圖示: :禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥DI = diabetes insipidus(DI = diabetes insipidus(尿崩癥尿崩癥) ) 部分性部分性正常人正常人 精神性多飲精神性多飲完全性中樞性完全性中樞性 腎性尿崩癥腎性尿崩癥加壓素試驗加壓素試驗方法: 在禁水試驗的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗的提示后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照結(jié)果： 正常人尿滲壓變化不大 精神性多飲者與正常相似

21、尿崩癥尿滲壓上升9%以上2.2.禁水禁水- -加壓素試驗加壓素試驗?zāi)虮腊Y的實驗室特點血滲壓血滲壓尿滲壓尿滲壓尿滲尿滲/血滲血滲加壓素后加壓素后尿量尿量尿比重尿比重mOsm/kg mOsm/kg 尿滲尿滲上升上升正常正常29010 800 尿尿血血1.020 (為血滲為血滲2.5倍倍) 精神精神正常正常小幅上升小幅上升尿尿血血5% 減少減少295 不變不變尿尿50% 不變不變1.010(完全性完全性) 尿崩癥尿崩癥血血10% 減少減少1.0151) 尿量 410L/d2) SG: 1.0051.0033) 尿滲透壓血滲透壓 (尿滲壓:150mmol/L)5) 血漿AVP下降6) 禁水試驗?zāi)驖B壓、尿比重不能增加7) ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標準1. 精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常 2. 腎性尿崩癥: 家族性X連鎖遺傳性疾病；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3. 慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕鑒別診斷 病因病因: 腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦 1 . 暫時性