兒童幽門螺桿菌感染的流行病學研究(一)

1、兒童幽門螺桿菌感染的流行病學研究(一)    幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是世界各地最常見的感染性疾病病原之一，許多研究表明，Hp感染后能導致胃炎和消化性潰瘍病的發(fā)生。此外，人類胃粘膜上的Hp持續(xù)存在也增加了胃癌和胃淋巴瘤發(fā)生的風險。最近從成人中獲得的流行病學資料顯示，人的一生中感染Hp的最主要年齡階段是在兒童期，尤其在生后最初幾年內(nèi)，可見兒童是受Hp侵襲的最危險人群1-3。但Hp能否在胃粘膜定植又是由兒童期的諸多因素所決定的，所以研究兒童人群中Hp感染狀況與Hp感染相關因素及Hp與胃十二指腸疾病之間的發(fā)生關系已成為兒科胃腸

2、醫(yī)師現(xiàn)階段一項非常重要的工作。我們就Hp在小兒中的流行以及與消化性潰瘍的相關性作一綜述。 (一)Hp感染流行率：來自成人的文獻資料顯示，Hp在人群中的流行取決于患者所居住國家或地區(qū)的社會經(jīng)濟地位，以及個人的經(jīng)濟狀況和年齡等因素。在一項不考慮社會經(jīng)濟地位影響，對17個不同種族3 000多名無胃腸道癥狀的個體所進行的血清流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Hp感染率在5565歲是62%，在2534歲是35%4，即Hp感染率隨著年齡增加而遞增。據(jù)報道在西方發(fā)達國家和地區(qū)兒童與青少年中一般很少有Hp定植，5歲以下更是少見，50歲以后，50%以上的患者有感染的依據(jù)。Prieto等人4報告91例Hp患者，其中9例是5歲以下

3、患兒，在法國3.5%的患者在10歲以內(nèi)感染，與此相反的是在發(fā)展中國家Hp感染率較高，10歲的兒童即有一半感染Hp，在阿爾及利亞、岡比亞等國約有45%90%的兒童是在10歲內(nèi)感染了Hp。Hardikar等5調(diào)查澳大利亞本國及從國外移民的147例無癥狀兒童中的Hp，發(fā)現(xiàn)Hp總的感染率很低，僅為14.3%，但是從發(fā)展中國家移民來的兒童Hp感染率（25.8%）明顯高于西歐移民及澳大利亞白種人（5.9%）并發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位與Hp感染率之間呈反比關系6。有學者研究了兒童家庭的經(jīng)濟收入與Hp感染的關系，也發(fā)現(xiàn)家庭的經(jīng)濟收入與Hp感染的流行率之間存在負相關；從人種分析，黑色人種感染Hp比白色人種更多見。來自澳

4、大利亞西部和加拿大的血清流行病學研究顯示，在人的一生中兒童期較成年期容易獲得Hp感染，此外發(fā)現(xiàn)出生較早的較出生遲的個體具有更容易獲得Hp感染的危險3。有學者調(diào)查了南非Bloemfontein地區(qū)兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在兒童中Hp感染率不僅很高，而且隨著年齡增加而遞增，3月2歲為13.5%，25歲為48.5%，510歲為67.3%，1015歲為84.2%7?？傊瓾p在兒童中，尤其在發(fā)展中國家及地區(qū)，有著非常高的感染率。 (二)Hp感染的可能途徑：Hp感染的環(huán)境宿主至今未闡明。但近來有關的觀察發(fā)現(xiàn)家貓可能是Hp的自然宿主8，但用動物傳播給人的模式的金標準分析，從貓廣泛傳給人類是不可能的，所以還需進一步研究

5、觀察。因為Hp能在各種水生態(tài)系統(tǒng)中生存，有作者提出污染的水可能是Hp傳播的另一種模式。更多的依據(jù)證明Hp是從人到人的傳播。多倫多的一項研究發(fā)現(xiàn)74%的父母和82%的兒女同胞有Hp-IgG血清抗體陽性，并經(jīng)培養(yǎng)證實有Hp感染9。同樣的研究在對照組僅存在于24%的雙親和13%的兒女同胞。顯然兒童時期人與人之間的密切接觸是Hp流行的決定因素。Schutze等10進一步使用聚合酶鏈反應檢測Hp-DNA 的多態(tài)性，治療后再感染菌株的基因分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分離出再感染菌株幾乎和配偶一致，這提供了人與人之間傳播最令人信服的證據(jù)。但Hp是如何在人與人之間傳播的，尚不完全清楚，有報道，從一些Hp病例中的牙斑和唾液中

6、分離出有活性的Hp生物體，提示口對口傳播是可能的。但觀察發(fā)現(xiàn)牙科醫(yī)師的Hp感染率并沒有明顯增加，表明口對口傳播需要人與人之間的密切接觸，故有人提出母親喂小孩飯前的咀嚼食物或吃飯時共用一個飯碗可能是發(fā)展中國家Hp感染的傳播機制。糞-口途徑也被認為是Hp傳播的另一途徑。最近Kelly等11采用改進的糞便培養(yǎng)法，對25例Hp感染者的糞便作了檢測，結(jié)果在12例糞便中培養(yǎng)出Hp菌株。這些都支持了Hp的糞-口傳播途徑的假設，但到目前為止對Hp的傳播途徑尚未作出肯定的結(jié)論。 (三)Hp感染的病理特征：Hp主要定居在胃粘膜，亦可存在胃粘膜化生的移行區(qū)，如食管、十二指腸和麥克憩室。細菌分布密度最高處是胃竇部，感

7、染Hp后易發(fā)生胃竇炎，也提示胃粘膜內(nèi)生物體的分布是和炎癥反應的部位密切相關，這在兒童和成人都是一致的。 Hp感染通常是慢性B型胃炎的特征。在成人胃炎炎癥活動的主要成分是 中性白細胞，而在兒童則相反，淋巴細胞居主要地位12。在胃鏡下粘膜的形態(tài)學改變主要是胃竇粘膜小結(jié)節(jié)、小顆粒隆起。結(jié)節(jié)性胃炎占各種類型胃炎的百分數(shù)是在30%100%之間6，12，13，明顯高于成人。Mitchell等13報道Hp感染后胃炎結(jié)節(jié)狀改變在成人只有15.8%。而在兒童中卻占50%。大多數(shù)的成人報告均未注意到胃粘膜結(jié)節(jié)的存在，兒童胃粘膜結(jié)節(jié)改變，最初的發(fā)現(xiàn)是幾份涉及到兒童的成人病例報告，除了肯定兒童Hp感染大多有胃粘膜結(jié)節(jié)

8、的改變外，同時發(fā)現(xiàn)多伴隨淋巴濾泡數(shù)目的增加5，10，14。Macarthur等15總結(jié)了20篇有消化道癥狀小兒Hp感染的狀況，發(fā)現(xiàn)凡有Hp感染者，其產(chǎn)生胃竇炎的比例均明顯高于無Hp感染者，最低為1.9，最高達71.0，平均為11.38。Mening等16比較了兒童期平均11歲與成人期平均43歲組，70歲組的Hp相關性胃炎的病理，發(fā)現(xiàn)兒童期胃竇炎的嚴重程度除了萎縮與腸化生外，其他如胃炎的炎癥程度、活動性、淋巴濾泡、粘液改變等方面均高于成人期，這其中重要的原因是與兒童期對Hp感染的特殊免疫反應有關。最近有作者報道在被Hp感染的1例14歲兒童的胃粘膜中發(fā)現(xiàn)低度惡性的胃淋巴組織增生病，經(jīng)用抗Hp治療后

9、，最后不僅Hp根除，且增生的淋巴細胞組織也完全消失。提示兒童感染Hp后也有發(fā)生與Hp相關的低度惡性淋巴瘤的可能17。該病隨著Hp的根除可逐漸消失。 (四)Hp感染與胃十二指腸潰瘍：Hp與胃十二指腸潰瘍的關系，雖然目前尚無人類志愿試驗者產(chǎn)生潰瘍的紀錄，也無此方面的動物模型，然而在成人中大量的臨床資料，使人相信Hp感染后確實與十二指腸潰瘍相關。其依據(jù)是通過Hp的根除改變了十二指腸潰瘍的自然病程。1年以后潰瘍的復發(fā)率，從原來單用酸抑制劑治療后的80%下降到根除Hp后不到3%。在成人和兒童中隨訪7年也顯示了同樣的結(jié)果18。在成人中報道Hp和胃十二指腸潰瘍的相關范圍從70%到100%不等19，而在兒童中

10、由于消化性潰瘍的發(fā)病率明顯低于成人，且大多數(shù)兒童的胃潰瘍是繼發(fā)性而不是原發(fā)性的，所以此方面的報道較少，Prieto等4用胃鏡檢查了270例兒科病例，檢出Hp患者91例（38.7%），胃潰瘍12例中檢出Hp 9例（75%）。十二指腸潰瘍11例中檢出Hp10例（90.9%）。澳大利亞學者Mitched等檢查227例患兒，發(fā)現(xiàn)潰瘍12例（5.3%），在9例十二指腸潰瘍中3例感染Hp，3例胃潰瘍中僅1例Hp陽性，Macarthur等15總結(jié)了美國、加拿大、西班牙、巴西、香港等國家和地區(qū)報道的18篇小兒Hp感染與消化性潰瘍的資料，在排除了敗血癥、藥物引起的繼發(fā)性潰瘍外，全部潰瘍均為原發(fā)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1

11、76例十二指腸潰瘍患者中，Hp感染率范圍在33%100%，平均92%，而在33例胃潰瘍患者中，Hp感染的范圍為11%75%，平均為25%。提示Hp感染與兒童原發(fā)性十二指腸潰瘍病密切相關，而與胃潰瘍的相關性較弱。已有證據(jù)提示Hp在消化性潰瘍病的病因性作用是間接的，因為大多數(shù)感染的個體無癥狀，且不產(chǎn)生臨床疾病。然而Hp與潰瘍相關的記載卻是大量的，最早的依據(jù)是胃和十二指腸潰瘍都是發(fā)生在組織學慢性胃炎的基礎上，且潰瘍病和炎癥之間的關系早在Hp發(fā)現(xiàn)的許多年以前已有報道。流行病學資料也顯示胃炎的解剖部位、炎癥的程度與胃酸分泌量、十二指腸潰瘍、胃潰瘍之間存在相關性。隨訪Hp感染的個體發(fā)現(xiàn)，1%6%的Hp患者

12、有潰瘍性病理損傷，且Hp感染個體發(fā)生潰瘍的機會是非Hp感染個體的4倍20。 上述資料顯示，兒童中的Hp在社會經(jīng)濟不太發(fā)達的國家和地區(qū)有著非常高的感染率，與成人相似Hp也與小兒的慢性活動性胃炎、原發(fā)性消化性潰瘍的發(fā)生相關。在兒童期除了環(huán)境因素導致Hp在人與人之間傳播外，一些研究發(fā)現(xiàn)宿主Lewisb血型抗原與Hp在胃粘膜的粘附密切相關，也有報道宿主的HLA-DQA1基因中的某些位點在抵抗或易感Hp感染過程中起著重要的作用，可解釋在同樣環(huán)境中有人容易感染Hp，而有人不容易感染Hp的個體差異。 參考文獻 1Megraud F.Epidemiology of Helicobacter pylori in

13、fection. Gastroenterol Clin North Am, 1993,22:73-88. 2Blecker U. Helicobacter pylori-assaciated gastroduodenal disease in childhood. South Med J, 1997,90:570-576. 3Eurogast Study Group. Epidemiology of, and risk factors for. Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in 17 popula

14、tions . Gut, 1993,34:1672-1676. 4Prieto G, Polanco 1, Larraui J,et al. Helicobacter pyloridis in children: clinical endoscopic and histologic correlations. J Pediatr Gastroenterol Nutr,1992,14:420. 5Hardikar W, Grimwood K. Preva lence of Helicobacter pylori infection in asymptomatic children. J Pedi

15、atr Child Health, 1995,31:537-541. 6Lullen DJE, Collins BJ, Christiansen KJ, et al. When is Helicobacter pylori infection acquired? Gut, 1993,34:1681-1682. 7Pelser HH, Househam KC, Joubert G, et al. Preva lence of Helicobacter pylori antibodies in children in Bloemfontein South Africa. J Pediatr Gas

16、troenterol Nutr, 1997,24:135-139. 8Fox JG, Batchelder M, Marini R, et al. Helicobacter pylori induced gastritis in the domestic cat. Infet Immun, 1995,63:2674-2681. 9Drumm B, Perez-Perez GI, Blaser MJ, et al. Intrafamilial clustering of Helicobacter pylori infection. N Engl J Med, 1990,322:359-366.

17、10Schutze K, Hentschel E, Dragosics B, et al. Helicobacter pylori reinfection with identical organisms transmission by the patients spouoses. Gut, 1995,36:831-833. 11Kelly SM, Pitcher MCL, Farmery SM, et al. Isolation of Helicobacter pylori from feces of patients with dyspepsia in the United Kingdom

18、. Gastroenterology, 1994,107:1671-1677. 12Drumm NB. Helicobacter pylori in the pediatric patient. Gastro Clin North Am, 1993,22:169-175. 13Mitchell HM, Bohane TD, Tobias V, et al. Helicobacter pylori infection in children: potential clues to pathogenesis. J pediatr Gastroenterol Nutr, 1993,161:120-1

19、26. 14Genta RM, Hamner HW, Graham DY. Gastric lymphoid follicles in Helicobacter pylori infection: frequency, distribution and response to triple therapy. Hum Pathol, 1993,24:577-581. 15Macarthur C, Norman S, William F. Helicobacter pylori, gasroduodenal disease, and recurrent abdominal pain in children. JAMA, 1995,273:729-734. 16Mening A, Behrens R, Lehn N, et al. Different expression of Helicobacter pylori gastritis in children: evidence for a specific pediatric disease. Helicobacter, 1996,1:92-97.&nbs p;17Blecker, M