全民醫(yī)保：另一種蘇南模式

1、    全民醫(yī)保：另一種蘇南模式57歲的陳惠明無疑是幸運的：1969年，他被常熟市道林村選出來當赤腳醫(yī)生，報酬是比生產(chǎn)隊其他社員略高的工分。從醫(yī)近四十年后，村衛(wèi)生室被改組為鄉(xiāng)衛(wèi)生中心管理的衛(wèi)生站，政府替他補繳了職工保險，他成為了當?shù)毓⑿l(wèi)生體系中的正式一員。而此時，人數(shù)曾達數(shù)百萬的赤腳醫(yī)生群體已經(jīng)分崩離析，開始退出人們記憶，成為歷史名詞。上世紀50年代，常熟是中國赤腳醫(yī)生的發(fā)源地，當這個群體在中國其他地方基本消失時，常熟八百多名鄉(xiāng)村醫(yī)生仍在行醫(yī)，他們成為這個城市公共衛(wèi)生體系伸展到每個村子的神經(jīng)末梢，延續(xù)著赤腳醫(yī)生的使命。常熟所在的蘇州地區(qū)，居民們無疑也是

2、幸運的一群，目前這里已整體實現(xiàn)高標準的全民醫(yī)療保障，而陳惠明們組成的鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，為此提供了不可或缺的支持。這兒的赤腳醫(yī)生從未消失以赤腳醫(yī)生為特征的農(nóng)村合作醫(yī)療，在1970年代覆蓋了全國行政村的90，曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織評價為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的惟一范例”，直至去年，聯(lián)合國的一位顧問仍在中國表達了對這一制度消亡的深深惋惜。這一消亡表面看似受政治的影響1980年代中期，合作醫(yī)療被視為“左”的政策，在中國被廣泛放棄，甚至一度被作為加重農(nóng)民負擔的內(nèi)容而要求停止。但更深刻的原因是，聯(lián)產(chǎn)承包責任制推行后，公社解體，這一制度因失去經(jīng)費來源而無以為繼，到1985年，合作醫(yī)療的覆蓋率降至5，名存實

3、亡。但在蘇州，當時頂著壓力堅持了這個老百姓普遍歡迎的政策即便是最低的時候，政府調(diào)查的合作醫(yī)療群眾滿意率也能達到80多。堅持下來的底氣源自蘇南鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的崛起，為當時“村辦鄉(xiāng)管”的農(nóng)村合作醫(yī)療提供了經(jīng)濟基礎(chǔ)和制度保障。在當時，陳惠明能拿到與村級副職干部同樣的報酬年收入5000元。那時，陳惠明與鄉(xiāng)親們關(guān)系融洽，對村里各家各戶的情況了如指掌，是紅白喜事的座上嘉賓，威信甚至比村干部還高。但歷史罕有直線前行。到了1990年代初，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)逐步轉(zhuǎn)型，村集體經(jīng)濟逐步削弱，村辦鄉(xiāng)管的合作醫(yī)療經(jīng)費堪虞，赤腳醫(yī)生們不得不提高藥價，以藥品差價維持收入，逐漸與村民疏離。1994年，合作醫(yī)療入不敷出的蘇州地區(qū)吳縣被迫改革，

4、縣財政加入到合作醫(yī)療中來，為全縣參加合作醫(yī)療的每個農(nóng)民補貼5毛錢，開始了以縣為單位統(tǒng)籌，由縣鄉(xiāng)財政補貼基金的新模式。隨后，經(jīng)驗被推廣，到1990年代末，整個蘇州地區(qū)都實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。此時，合作醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)包括三部分：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生們的診療費用也被納入了合作醫(yī)療的報銷范圍。蘇州的經(jīng)驗，被國家關(guān)注，成為目前在全國推行的新型合作醫(yī)療的雛形。雖然已開風氣，但并非道路已定。2003年后，新的困惑出現(xiàn)：蘇北宿遷等地醫(yī)療機構(gòu)“民營化”的風潮頗有吸引力，醫(yī)療改革是民營化、減輕政府負擔，還是繼續(xù)原有之路？蘇州地區(qū)各縣市紛紛派出了小組，赴宿遷等地考察。常熟市衛(wèi)生局負責公共衛(wèi)生的吳榮

5、霖科長就曾到宿遷泗洪縣考察醫(yī)院改制。他發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院民營化之后，泗洪縣政府的公共衛(wèi)生服務(wù)失去網(wǎng)絡(luò)依托，不得不另行組建與醫(yī)院分離的專門機構(gòu)。但問題隨之產(chǎn)生，“防與治”分離后，公共衛(wèi)生機構(gòu)行使職能十分困難，例如，新生兒在民營醫(yī)院出生后，應(yīng)由公立機構(gòu)為他們接種疫苗，但后者因無法確知相關(guān)需求的多少及時間而難以做到。有鑒于此，在2004年進行了一起醫(yī)院民營化的嘗試后，常熟就此打住，維持了公立衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的完整。其他地方則頗有些懊惱：張家港市把公立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大部分進行了民營化，蘇州市區(qū)也將不少公立醫(yī)院設(shè)立的診所和衛(wèi)生站民營化。隨后在醫(yī)保全覆蓋的過程中，政府醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋能力的不足，開始使當?shù)卣笥覟殡y。20

6、01年之后，蘇州地區(qū)開始對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行改制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被改為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理中心，衛(wèi)生室則改為受前者管理的衛(wèi)生站，而鄉(xiāng)村醫(yī)生們成為了這些正式機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。衛(wèi)生管理中心和衛(wèi)生站聯(lián)成了覆蓋蘇州全境的鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)保提供了現(xiàn)實的操作可能。全國最高的標準今年年初，全國最富庶的縣級市蘇州所轄的昆山市開始建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險體系。按照這個體系，凡在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障之外，所有昆山市戶籍人口，不分老少，無論城鄉(xiāng)，人均籌資260元，其中個人出資60元，其余由財政出資，建立個人賬戶、社會統(tǒng)籌基金和大病統(tǒng)籌基金結(jié)合的醫(yī)?；穑T診報銷封頂3000元，住院封頂5萬，大病封

7、頂20萬，按費用大小分段提高報銷比例，其中15萬元到20萬元（含20萬元）部分，報銷比例高達95。新的制度中，尿毒癥、癌癥、血友病、再生障礙性貧血等重癥疾病，也都列入了報銷范圍。這是目前全國最高的全民醫(yī)保標準。此前，除了職工醫(yī)保，昆山市實行的是農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險，這個針對農(nóng)村居民的醫(yī)保從2003年開始，由農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)化而來，當時的人均籌資標準為84.5元。蘇州市區(qū)在2006年也實現(xiàn)了針對不同對象的全民醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒醫(yī)保和只針對城鎮(zhèn)老年人的居民醫(yī)保，以及針對特定人群的1960年代精簡人員醫(yī)保。昆山社保中心副主任徐家岳透露，當初曾仔細考慮蘇州市區(qū)的方案，但最終選擇了城鄉(xiāng)

8、一體化。在蘇州市區(qū)，參加少年兒童醫(yī)保的有18萬多人，昆山只有4萬多人可以參保，1960年代精簡人員只有四百多人，城鎮(zhèn)無醫(yī)保的老人不到1萬人，“按人群劃分形不成合力，單項保險人員太少”。除了居民基本醫(yī)保之外，昆山還允許參加農(nóng)村居民基本醫(yī)保的人群按照一定的折算比例自愿轉(zhuǎn)化為保障水平更高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)化后原來的財政補貼部分繼續(xù)享受。這個打通城鄉(xiāng)、高標準的醫(yī)保，其必要條件是豐厚的財政家底。昆山市鎮(zhèn)兩級財政為基本醫(yī)保支付了6300萬補貼；為低保特困人員的個人出資建立了500萬元的醫(yī)療救助基金；同時，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)撥出了960萬?？?。這些醫(yī)保支出累計達7760萬元。包括醫(yī)保支出，昆山市在社會保障方面的

9、支出累計超過3億元?！斑@些錢對65億元的昆山財政沒有問題，但對中西部，可能超過大部分農(nóng)業(yè)縣的全部財政收入?！崩ド绞胸斦稚绫？瓶崎L邱俊元坦承，昆山的經(jīng)驗，可能只對發(fā)達地區(qū)才有參考意義。政府的大量補助，加之數(shù)十年合作醫(yī)療的浸淫，昆山各種社保的參保率均超過99。全民醫(yī)保何以為繼完整的城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，使蘇州擁有控制醫(yī)療費用、提高保障水平的實際依托?！巴瑯邮菕禧}水，在衛(wèi)生站只要50塊錢，但到了市里的大醫(yī)院就要一二百塊錢?！币晃怀鲎廛囁緳C說。只是，由于大醫(yī)院具有醫(yī)術(shù)和設(shè)備的優(yōu)勢，病人并不天然傾向于選擇社區(qū)醫(yī)院。常熟市藕渠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任顧成元苦惱不已，在他那兒，住院床位的利用率只有40，“感冒發(fā)燒

10、、闌尾炎、疝氣、腹瀉等常見病，我們這里費用大大低于市里，但老百姓不大愿意來，政府應(yīng)該引導。”顧成元的建議已進入了常熟衛(wèi)生局的議事日程?！吧鐓^(qū)首診制”實施辦法正在制定中。在昆山，除了“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的政策外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診醫(yī)療費用的補助比例，比市級醫(yī)院要高出15。而常熟還開始推行“按病種結(jié)算”，即醫(yī)院按病種進行醫(yī)療費用承包，據(jù)介紹，今年的病種結(jié)算比例可能提高到50以上。為了約束醫(yī)院的行為，蘇州各縣市還對定點醫(yī)院采取了普遍的考核獎懲機制：從醫(yī)?；饝?yīng)付醫(yī)療機構(gòu)總費用中扣除5，醫(yī)院年度考核總分在90之下的，進行相應(yīng)扣除；對定點醫(yī)院平均的住院費用和門診費用進行總額控制，等等。主管部門需要

11、殫精竭慮地維持醫(yī)保賬戶的平衡，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)也需要為收支平衡而竭盡所能。自從1990年代初以來，蘇州衛(wèi)生主管部門撥給他們的經(jīng)費，一直是每人每年5000元人民幣，但十多年過去了，這些錢已經(jīng)遠遠不能解決衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)費和工資問題。雖然醫(yī)務(wù)人員的平均工資水平只有鎮(zhèn)上公務(wù)員的一半，“去年我們的支出是280萬，上面撥的錢不到總支出的10?！迸呵鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任顧成元非常懷念以前醫(yī)生不用為賺錢費腦子的時代，“只要上面撥款能維持目前的收入水平，衛(wèi)生服務(wù)中心就可以承諾平進平出，不賺病人一分錢。這樣老百姓高興，我們更高興?！蓖瑫r，蘇州的整個公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，尤其是在衛(wèi)生站這一層，還面臨目前青黃不接的嚴峻挑戰(zhàn)

12、。在未來三五年，常熟全市八百多名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，將有三百人面臨退休。這些人的補充已成難題。按照政策，新人必須有大專以上文憑才能加入鄉(xiāng)村醫(yī)生行列，但目前1.5萬元的年收入，加之農(nóng)村的工作環(huán)境，“對那些正規(guī)學校的畢業(yè)生來說，實在沒有多大吸引力”。吳榮霖有些無奈。記者手記在去安徽金寨縣之前，我以為醫(yī)保全覆蓋在技術(shù)上一定頗為困難，否則也不會在全國久拖不決。但去過之后，這個念頭被打消了。金寨在大別山深處，是中國第三大將軍縣，也是國家級貧困縣。縣城里，街邊建筑低矮老舊，財神爺財政局局長的辦公室里竟還是水泥地。與其他縣城一樣，這里也有開發(fā)區(qū)，但5年了還沒建成。但正是金寨在安徽率先把醫(yī)保全覆蓋這件事給做成了。聽了財政局局長一席話之后，才明白實現(xiàn)一個不高水平的醫(yī)保全覆蓋，即便窮如金寨者，只要想做，也不是那么難縣政府只花了160萬元，只是去年財政支出的0.27。省出這點錢，對于財政來說，實際上不難，問題只在于想不想拿出來。再走到昆山和常熟。在這兩個最富庶的縣級市，要實現(xiàn)基本的社會保障，花費不過是少修幾公里的路而已。甚至公立醫(yī)院的經(jīng)費，也完全可以由財政承擔，這樣可以