頸椎間盤突出中醫(yī)病歷模板

1、精品文檔XXX入院t己錄科別：中醫(yī)科病房:床號:住院號：13469姓名：XXX性別：女年齡：45歲籍貫：XXX職業(yè)：農(nóng)民婚否：已婚民族：漢族入院日期：2018年3月12日10:45現(xiàn)住址：XXX郵編：453400病史采集：2018年3月12日11:00工作單位：XXX入院情況：一般身份證明號：XXX聯(lián)系人：本人與患者關系：本人病史敘述者：本人聯(lián)系人地址：同上電話：XXX可靠程度：可靠中醫(yī)科住院病歷第1次過敏史：無主訴：頸項部疼痛20天，加重4天?，F(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)頸項部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見緩解，自服活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復發(fā)，就診于 XXX行頸椎MRI提示

2、：C6-7椎間盤 輕度突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療， 遂于今日就診我院， 門診以“頸椎間盤突出"收住本科。刻下：頸項部疼痛，頸椎活動輕度受限，偶見頭痛頭暈， 未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細數(shù)。入院以來，患者神 清，精神可，睡眠、飲食可，二便調(diào)，體重無明顯變化。既往史：無“消渴、眩暈、心悸”等病史，否認“肺跨、黃疸”等傳染病史，否認外傷、 手術史及精神創(chuàng)傷史，無輸血及制品史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生長于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)接觸史，無血吸蟲病史，無放射性物 質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒史，否認冶游史。

3、婚育史、月經(jīng)史：適齡結(jié)婚，配偶體健。夫妻恩愛，家庭和睦，14歲月經(jīng)初潮，量中等， 色暗紅，無痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)2,產(chǎn)1子1女，無難產(chǎn)史。家族史：父母均體健，兄妹3人，余均體健。1子1女均體健，否認家族性遺傳及傳染 性疾病史。體格檢查T 36.6 C P 70 次/分R 18次/分BP 120/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清，精神可。自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染XXXW歷續(xù)頁姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 床號： 住院號：13469及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱無畸形，雙側(cè)眼瞼無水月中，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔 等大等圓，直徑約3.0mm對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無

4、分泌物，乳突無壓痛。鼻 粘膜正常，無異常分泌物?？诖郊t潤，舌體居中，咽腔充血，扁桃體無月中大。頸軟，氣管居 中，甲狀腺無月中大。胸廓對稱，胸骨無壓痛，雙肺叩診呈清音。聽診兩肺呼吸音消，未聞及 干濕性啰音。心界無擴大，心率 70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平 坦無膨隆，無腹壁靜脈曲張，無胃腸蠕動波。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾 肋下未觸及。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，無 壓痛及叩擊痛。?？茩z查：頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風池穴、頸 1椎體壓痛，椎間 孔擠壓試驗（+）,旋頸試驗（+ ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+）,肱二

5、、三頭肌腱反射正常，閉目 難立試驗（），霍夫曼氏征（）。望聞問切：神色形態(tài)：神識清，精神可，面色白，形體正常，步態(tài)正常聲息氣味：語聲響亮，吐字清晰，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)正常，問有蒼白，有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌質(zhì)紅，苔白，舌邊無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲。 脈象：脈細數(shù)。輔助檢查（外院）頸椎MRI示：頸椎間盤突出。初步診斷中醫(yī)：項痹癥氣滯血瘀XXX病歷續(xù)頁西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院醫(yī)師：姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 床號：住院號：134692018年3月12日11:20首次病程記錄病例特點：患者，XXX,女，45歲，以“頸項部疼痛20天，加重

6、4天”為主訴于2018 年3月12日10:45入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)頸項部疼痛，未予重視，休息后癥狀 未見緩解，自服活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復發(fā)，就診于 XXX行頸椎MRI提示： C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今 日就診我院，門診以“頸椎間盤突出"收住本科?？滔拢侯i項部疼痛，頸椎活動輕度受限， 偶見頭痛頭暈，未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細數(shù)。既往史：既往體健，查體：BP 120/65mmHg神志清，精神可。全身皮膚粘膜無黃染及出血點， 雙側(cè)眼瞼無水月中，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，

7、兩耳及鼻無畸形，無異常分泌物。舌體 居中，扁桃體無月中大。氣管居中，甲狀腺無月中大。胸廓對稱，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛， 無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。?？茩z查：頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎， 右側(cè)風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+）,旋頸試驗（+ ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+）, 肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（）。初步診斷：中醫(yī)：項痹（氣 滯血瘀證） 西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷依據(jù)：患者以“頸項部疼痛20天，加重 4天”為主癥入院，屬中醫(yī)“項痹”范疇。中年女患，結(jié)合“舌質(zhì)紅，苔白，脈細數(shù)，符合 中醫(yī)“氣滯血瘀”。中醫(yī)鑒別診斷：1、肌痹癥：本病

8、好發(fā)于20-50歲的女性，其證候是頸部、 肩部、背部、腰部、牌部均疼痛。自覺晨起關節(jié)僵硬，并伴畏寒、少汗等癥，有交替性腹瀉、 便秘。西醫(yī)診斷依據(jù):1中年女患；2、因“頸項部疼痛20天，加重4天”入院；3查體：頸 強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風池穴、頸 1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+）, 旋頸試驗（+ ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+）,肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（）， 霍夫曼氏征（-）。西醫(yī)鑒別診斷：1、頸肋綜合征：臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻 木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、槎動脈搏動減弱，外院 CT可以鑒別。診療計劃：1、精品文檔 中醫(yī)科III級護理。2三日內(nèi)完善各

9、項輔助檢查。3、普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療。4、 根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案。住院醫(yī)師：2018年3月13日08:39 XXX 主治醫(yī)師查房記錄今日XXX主治醫(yī)師查房，頸項部疼痛未見好轉(zhuǎn)，診視病人后分析：（1） 45歲女性，頸項部疼痛20天，加重4天，（2）外院查頸椎MRI示：頸椎間盤突出。（3）查體：BP120/70mmHg 神志清楚，精神可，頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風池穴、頸 1椎體壓痛， 椎間孔擠壓試驗（+）,旋頸試驗（+ ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+）,肱二、三頭肌腱反射正常， 閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（），根據(jù)病史及輔助檢查目前可診斷為頸椎間盤突出， 治療應該

10、：1、中醫(yī)科III級護理。2完善各項輔助檢查。3、頸椎推拿、牽引、普通針刺、 小針刀等治療，4、患者酸痛部位較廣，小針刀應該多個部位同時松解。5、根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案。向家屬說明預后，遵照指示執(zhí)行。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 14 日 08:15患者意識清，精神可，飲食及睡眠可，雙肺呼吸音消，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊哳i項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，治療方案不變，住院醫(yī)師：BP: 125/75mmHg2018 年 3 月 15 日 08:23今日查房，患者病情穩(wěn)定，精神可，飲食佳，睡眠、飲食可，查體:精品文檔頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽診正常，治療方案不變

11、，觀察病情變化。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 16 日 08:27近日來，患者病情穩(wěn)定，一般情況可，頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，未聞 及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療同前。住院醫(yī)師：2018年3月17日08:43 XXX主治醫(yī)師查房錄今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽診正常，李醫(yī)師指示：患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，建議患處進行“刺絡放血、拔罐”治療，密切觀察病情 變化，隨時調(diào)整治療方案，現(xiàn)已遵照指示。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 19 日 08:31今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，查體：BP:120/8

12、0mmHg心肺聽診正常，為患者口服“雙氯芬酸鈉緩釋片、厄痹片、活血止痛膠囊”等 藥物，其余治療不變。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 23 日 08:20患者意識清，精神可，飲食及睡眠可，查體： BP: 120/80mmHg雙肺呼吸音清，未聞 及干濕性啰音，患者頸項部疼痛好轉(zhuǎn)，在推拿不變的基礎上，為患者進行小針刀治療。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 24 日 08:25患者病情穩(wěn)定，一般情況可?；颊哳i項部疼痛進一步好轉(zhuǎn)，查體： BR 135/70mmHg心 肺聽診正常。治療不變。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 26 日 08:16今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，患者頸項部疼痛進一步好轉(zhuǎn)，查

13、體： BP:130/80mmHg心肺聽診正常，治療繼續(xù)。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 27 日 08:28今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，未訴明顯不適?；颊哳i項部疼痛進一步好轉(zhuǎn)，查體：BP: 120/80mmHg心肺聽診正常，患者病情好轉(zhuǎn)，家屬強烈要求出院，征求患者本人意見，同意患者出院，遂為其辦理出院手續(xù)。住院醫(yī)師：XXX出院記錄姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲住院號：13469 2018 年3月27日入院日期 2018年3月13日 出院日期2018年3月27日住院天數(shù)16天入院時情況（主要病史、癥狀、體征、化驗）： 以“頸項部疼痛20天，加重4天”入院，查體：BP:120/75mmHg神志泣 精神可，頸強，頸部活動尚可，椎間孔擠壓試驗（ +）, 旋頸試驗（+ ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+）,肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（）， 霍夫曼氏征（一）。（外院MRI示：頸椎間盤突出入院診斷：初步診斷：中醫(yī)：項痹癥氣滯血瘀證西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院治療經(jīng)過：入院后，1、完善相關輔助檢查，明確診斷后，2、普通針刺、頸椎推拿、牽引等、小針刀、口服藥物治療，3、根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案。