高尿酸血癥(痛風(fēng))

1、高尿酸血癥高尿酸血癥（痛風(fēng)）（痛風(fēng)）一、概論 是由于嘌呤代謝障礙，尿酸增高伴組織損傷的一組疾病，可以是遺傳性或后天獲得。約80%的高尿酸血癥者可終生無癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。少部分可發(fā)展成臨床痛風(fēng)。 臨床特點：高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，以及在病程后期出現(xiàn)尿酸結(jié)石和痛風(fēng)性腎實質(zhì)性病變。二、發(fā)病機制 痛風(fēng)的直接原因是高尿酸血癥。當體液的pH值為7.4時血中的尿酸的溶解度0.38mmol/L，超過此值將因為過飽和而出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶析出，痛風(fēng)的關(guān)節(jié)病變、腎臟損傷以及痛風(fēng)石都與尿酸鹽的沉積有關(guān)。 尿酸生成增多 尿酸是人類嘌呤分解的最終產(chǎn)物，來源有內(nèi)源性和外源性之

2、分，外源性尿酸來源于食物，占體內(nèi)尿酸來源20；內(nèi)源性尿酸源于體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及核酸分解代謝，占體內(nèi)尿酸來源80。約10%原發(fā)性高尿酸血癥是尿酸生成增多所致。其中，嘌呤代謝中酶的缺乏是尿酸生成增多主要原因，如葡萄糖-磷酸酶缺乏，使糖原不能分解成葡萄糖，戊糖分解增加，尿酸合成增加 。 骨髓、淋巴增生性疾病，如白血病、淋巴瘤等，細胞分裂增殖過盛，核酸分解增多，產(chǎn)生大量尿酸；尤其在化療、放療后，瘤細胞破壞增加，更易使血尿酸急劇升高 尿酸排泄減少 約90%原發(fā)性高尿酸血癥是尿酸排泄減少所致。腎小球濾過的尿酸約98被近曲小管重吸收，再分泌。當血尿酸濃度過高時，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨

3、和腎臟中，引起組織的異物炎癥反應(yīng)，成了引起痛風(fēng)的禍根。 高尿酸血癥和痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，成因均為尿酸產(chǎn)生過多或腎臟排泄過少。（1）原發(fā)性 病因不明，包括：特發(fā)性：占原發(fā)性痛風(fēng)的99%，多見于40歲以上的男性和絕經(jīng)期婦女；特異性沒缺陷：少見，起病年齡較早，屬X性聯(lián)遺傳。（2）繼發(fā)性 繼發(fā)于其他疾病，包括遺傳性疾?。ㄈ缣窃鄯e病I型）、獲得性疾?。ㄈ缪翰?、腎臟疾病）或藥物（利尿劑、水楊酸制劑、化療藥）三、病理生理學(xué) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病理改變是尿酸鹽晶體形成痛風(fēng)結(jié)石，沉著在滑膜和關(guān)節(jié)軟骨上，導(dǎo)致滑膜增生和形成血翳，破壞軟骨下骨。關(guān)節(jié)組織破壞嚴重時，可以發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化及關(guān)節(jié)強直。當急性關(guān)

4、節(jié)炎癥時，在關(guān)節(jié)液的吞噬細胞中可見尿酸鈉結(jié)晶，稱為“結(jié)晶沉積性關(guān)節(jié)炎”。四、臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)分為無癥狀、急性、間歇和慢性期。無癥狀高尿酸血癥 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，有性別差異，在兒童期男女無差別，性成熟期后男性高于女性，至女性絕經(jīng)期后兩者又趨接近，因此男性在發(fā)育年齡后即可發(fā)生高尿酸血癥，而女性往往發(fā)生于絕經(jīng)期后。不少高尿酸血癥患者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風(fēng)。血清尿酸鹽濃度愈高，時間愈長，則發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機會愈多。痛風(fēng)的發(fā)病年齡以40歲左右達最高峰。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，典型發(fā)作為起病急驟，數(shù)小時

5、內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高等全身癥狀。多數(shù)患者在發(fā)病前無前驅(qū)癥狀，但部分患者于發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。間歇性痛風(fēng)：兩次痛風(fēng)發(fā)作的間歇期稱為臨界痛風(fēng)。多數(shù)病人第二次發(fā)作是在6個月至兩年之內(nèi)。 在痛風(fēng)病人的發(fā)病過程中，會出現(xiàn)一種緊硬如石垢結(jié)節(jié)，稱為“痛風(fēng)石”，又名為痛風(fēng)結(jié)節(jié)。這種尿酸鈉結(jié)晶沉積于軟組織，引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結(jié)節(jié)腫。 一般認為，血尿酸在0.54mmol/L以上時，50%有痛風(fēng)石。 近年來，由于痛風(fēng)病人得到早期診斷、及時治療，且降低血

6、中尿酸的有效藥物逐漸增多，應(yīng)用漸廣，所以痛風(fēng)石的出現(xiàn)已見減少。五、檢查（1）血尿酸測定 國內(nèi)男性（261.859.5）mol/L，女性（202.353.4） mol/L。未經(jīng)治療的患者血尿酸水平大多數(shù)升高。（2）尿液尿酸測定 正常人低嘌呤飲食5天后24小時尿尿酸在600mg以下。（3）X線檢查 早期急性關(guān)節(jié)炎僅有軟組織腫脹。反復(fù)發(fā)作后可有軟骨、骨組織的破壞。骨質(zhì)如鑿孔樣或蟲噬樣改變。嚴重者可形成骨折（4）滑液 在光學(xué)或偏振光顯微鏡下尿酸結(jié)晶在白細胞內(nèi)或游離，呈針狀有弱折光現(xiàn)象，為痛風(fēng)的特異性診斷依據(jù)。六、診斷依據(jù)典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn)、誘發(fā)因素、家族病史、發(fā)病年齡，以及泌尿道尿酸結(jié)石史。實驗室慢

7、性關(guān)節(jié)炎期急性發(fā)作期X線檢查急性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔穿刺七、治療原則 防治要求達到以下目的：終止急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥；防止尿酸結(jié)晶形成和腎功能損害。（1）急性期處理 絕對臥床、抬高患肢，早期用藥治療：秋水仙堿、消炎痛、保泰松、糖皮質(zhì)激素。（2）發(fā)作間歇和慢性期治療 排尿酸藥、抑制尿酸合成藥（3）用藥原則 發(fā)作痛風(fēng)時使用秋水仙堿治療，可取得良好效果，必要時用消炎痛、糖皮質(zhì)激素等。（4）輔助檢查 滑膜囊液旋光顯微鏡檢查及痛風(fēng)結(jié)石活檢。（5）療效評價 治愈 好轉(zhuǎn) 無效（6）專家提示八、飲食治療（1）急性痛風(fēng)癥飲食治療限制嘌呤 病人應(yīng)長期控制嘌呤攝入。禁用含嘌呤高食物，如動物內(nèi)臟、扁豆、黃豆等。限制熱能 痛風(fēng)癥與肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥等關(guān)系密切。蛋白質(zhì)和脂肪 適量供給維生素和礦物質(zhì) 供給充足B族維生素和維生素C。水分 多喝水，使用含水分多的水果和食品。禁用刺激性食品 禁用強烈香料及調(diào)味品，如酒和辛辣調(diào)味品。（2）慢性痛風(fēng)癥飲食治療 給予平衡飲食，適當放寬嘌呤攝入的限制，但仍禁食含嘌呤較多的食物，限量選用含嘌呤在75mg%以內(nèi)的食物，自由選食含嘌呤少的食物。堅持減肥，維持理想體重（3）按嘌呤含量的食品分類 100g食物中嘌呤的含量 甲類（015mg）：除乙類以外的各種谷類、除乙類以外的各種蔬菜