合并頸動脈狹窄患者冠脈搭橋手術(shù)策略

1、合并頸動脈狹窄患者冠脈搭橋手術(shù)策略            【關(guān)鍵詞】  頸動脈狹窄；冠狀動脈搭橋術(shù)；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)    隨著冠狀動脈外科的高速發(fā)展，合并頸動脈狹窄及老年冠心病患者的冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）也在日益增加，頸動脈狹窄50%的患者單純行CABG，術(shù)后出現(xiàn)腦部并發(fā)癥者明顯高于無頸動脈狹窄者1，因此，對合并頸動脈狹窄的冠心病患者，術(shù)后腦并發(fā)癥的預(yù)防已成為重要的課題2。本組通過提高體外循環(huán)灌注壓及同期行頸動脈內(nèi)膜剝

2、脫術(shù)（CEA）等方法，對147例合并腦血管病變的冠心病患者施行了CABG，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)治療體會報道如下。1  對象與方法1.1  研究對象 2001年6月2006年12月，共對392例冠心病患者施行了冠狀動脈搭橋手術(shù)，其中218例病人術(shù)前進(jìn)行了腦血管評價，分為兩組：無狹窄組（不合并頸動脈狹窄者）71例；有狹窄組（合并頸動脈狹窄者）147例。在有狹窄組中，術(shù)前6個月之內(nèi)有頭暈、眼花、偏身無力、口齒不清、單眼視力障礙、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)等腦缺血癥狀（S組）的12例，其余135例無腦缺血癥狀(N組)。病例的詳細(xì)情況為：無狹窄組年齡3969（平均54

3、7;6）歲，男女比例為5318；有狹窄組年齡4375（平均59±7）歲，男女比例為11235，平均搭橋支數(shù)為2.4±0.8（S組3.1±0.6，N組2.4±0.9）支。1.2  術(shù)前頸動脈評價 S組患者術(shù)前行腦血管照影，確定腦缺血原因；N組病人術(shù)前行頸動脈超聲波檢查進(jìn)行評價，6個月以前有腦卒中既往史的病例含在N組中。把頸動脈狹窄50%視為輕度狹窄，狹窄在50%75%之間的視為中度狹窄，狹窄75%視為重度狹窄3。N組中用超聲波檢查發(fā)現(xiàn)7例（5.9%）有重度狹窄，15例（11.1%）有中度狹窄，其余113例（83%）均為輕度狹窄。S組12

4、例均有重度狹窄，其中頸內(nèi)動脈病變6例（雙側(cè)4例，單側(cè)2例），頸內(nèi)動脈+椎動脈病變3例，頸內(nèi)動脈+顱內(nèi)動脈病變1例，雙側(cè)椎動脈病變2例。1.3  采取的對策 對S組和N組的病人均在體外或非循環(huán)下施行CABG，體外循環(huán)的灌注壓維持在70 mmHg以上，有些病例行CEA。1.4  統(tǒng)計學(xué)處理 組間比較采用KruskalWallis檢驗。2  結(jié)  果2.1  無狹窄組 本組71例中30例在體外循環(huán)下施行CABG，41例在非體外循環(huán)下施行CABG，體外循環(huán)的灌注壓維持在5070 mmHg之間，1例術(shù)后5 d出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)保

5、守治療，術(shù)后3 w出院。2例因其他原因死亡。2.2  有狹窄S組病人 均在體外循環(huán)下施行CABG，體外循環(huán)的灌注壓維持在70 mmHg以上。5例在CABG的同時行CEA，其中1例由于低心排量綜合癥，術(shù)后3 d死亡。本組術(shù)后均未出現(xiàn)新的腦部并發(fā)癥，與無狹窄組相比無顯著差異（P0.05）。2.3  有狹窄N組病人 本組有6例行CABG+ CEA，體外循環(huán)的灌注壓維持在70 mmHg以上。對升主動脈鈣化嚴(yán)重的14例行非體外循環(huán)下CABG。1例術(shù)后3、15 d及43 d三次出現(xiàn)腦梗死而死亡，另有4例因其他原因死亡，其余病例術(shù)后均未出現(xiàn)新的腦部并發(fā)癥，與無狹窄組相

6、比無顯著差異（P0.05）。2.4  有狹窄組 本組中有8例合并椎動脈病變，但多半合并頸內(nèi)動脈病變，只有2例單純合并椎動脈病變。主要對策是維持較高的體外循環(huán)灌注壓（70 mmHg以上），術(shù)后未出現(xiàn)新的腦部并發(fā)癥，與無狹窄組相比無顯著差異（P0.05）。3  討 論    近些年來，冠心病患者急劇增加，其病例趨于高齡化、重癥化，特別是合并頸動脈狹窄的病例逐漸增多。與此同時，術(shù)后出現(xiàn)腦部并發(fā)癥成為了一大難題1。CABG出現(xiàn)腦部并發(fā)癥的主要原因，是主動脈的粥樣硬化和腦血管的硬化2。雖然前者是由于體外循環(huán)時升主動脈插管、阻斷以及部分阻斷等操作

7、，造成主動脈內(nèi)膜粥樣物脫落而引起，但術(shù)前通過放射線、CT及彩超的檢查，對高危病人可以預(yù)測2，4。作為對此類高危病人的對策，可以采用通過股動脈或腋動脈插管供血5、不阻斷升主動脈室顫下或深低溫停循環(huán)下吻合冠狀動脈、不停跳下搭橋6等方法。盡管近年來非體外循環(huán)下CABG作為減輕危險的方法越來越受到重視，但是，合并腦血管病變的患者其冠狀動脈往往為多支病變，且末梢血管病變也較多，不是所有的病例都適合非體外循環(huán)下CABG，體外循環(huán)下如何保護(hù)腦組織已成為當(dāng)今的重要課題。對重癥冠心病合并頸內(nèi)動脈閉塞病例，即便事先單獨(dú)行CABG或CEA某一項，都會增大另一方的危險性，兩者盡可能同時進(jìn)行7。另一方面，對無癥狀的合并

8、頸內(nèi)動脈病變的冠心病的治療，還存在著一些爭議8。    有關(guān)對頸內(nèi)動脈狹窄行CEA的腦缺血預(yù)防效果的研究結(jié)果表明，對頸內(nèi)動脈狹窄程度在70%以上的病例，行CEA的遠(yuǎn)期效果較好9。然而，圍術(shù)期死亡的主要原因是冠心病，從這一點上也可以說是對有癥狀的重度頸內(nèi)動脈狹窄病例，最好同時行CABG的根據(jù)。盡管對無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄病例行CEA是否有效還存在著疑問，但有人對狹窄程度在60%以上的病例，行CEA的遠(yuǎn)期療效給與了再度評價。對無癥狀病例同時行CABG+ CEA，必須考慮以下幾點：體外循環(huán)所致的腦血流減少能否成為圍術(shù)期并發(fā)癥的原因；CEA能否增加圍術(shù)期并發(fā)癥的危險；入院時

9、間的縮短和手術(shù)次數(shù)的減少而使醫(yī)療費(fèi)用減少等問題。我們術(shù)前進(jìn)行了腦血流檢查，對6例腦血流低下的無癥狀合并重度頸內(nèi)動脈狹窄病例同期實施了CABG+CEA，術(shù)后效果滿意。本研究認(rèn)為，即使無癥狀，頸內(nèi)動脈狹窄程度在90%以上病例，原則上應(yīng)與CABG同時手術(shù)，對狹窄程度在75%90%之間的病例，要根據(jù)術(shù)前腦血流檢查結(jié)果和CABG的危險程度來加以判定。Eren等人把CABG手術(shù)病例分為體外循環(huán)高灌注壓組和體外循環(huán)低灌注壓組，探討了術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果表明，高灌注壓組術(shù)后腦部并發(fā)癥明顯減少10。對合并頸內(nèi)動脈和/或椎動脈狹窄的病例，體外循環(huán)維持較高的灌注壓，對術(shù)后腦部并發(fā)癥的預(yù)防是重要的。 

10、   關(guān)于椎動脈狹窄的病人，本組查出有8例，這些都是在詳細(xì)檢查頸內(nèi)動脈時所發(fā)現(xiàn)的，因此，椎動脈狹窄的合并率很可能還要高。雖然對椎動脈狹窄造成腦缺血的病例采取了高灌注壓體外循環(huán)的方法，術(shù)后沒有發(fā)生腦部并發(fā)癥，但最近主張對椎動脈狹窄的病例，可試行經(jīng)皮血管成形術(shù)，一般認(rèn)為對重度狹窄的病例有試用價值。    【參考文獻(xiàn)】  1 Kazutomo M，Kazuaki F，Dietmar B,et al.Longterm results of simultaneous carotid endarterectomy and myocard

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