希望小學申請表

1、附件1：檔案編號：省別希望小學資助項目申請書學校名稱縣（市）人民政府（蓋章）年 月 日填 表說 明一、項目的申請人為縣級人民政府。二、申請建設希望小學資助項目須填寫此表。三、本表一式三份，報中國青少年發(fā)展基金會、省級青少年發(fā)展基金會各一份，縣級人民政府成立的希望小學建設項目領導小組辦公室自存一份。此表可復制。中國青少年發(fā)展基金會制申請人須知1、按國家有關要求對學校進行規(guī)劃、設計、建設，對建成的學校進行審計和驗收，向中國青基會提交審計報告和工程竣工驗收備案表。2、學校建成后按照中國青基會要求對學校予以命名。3、申請學校屬于教育布局調整后保留學校，至少10年內不會撤并。4、接受中國青基會的報賬制規(guī)

2、定。5、嚴格執(zhí)行中國青基會制定的希望小學建設管理規(guī)則。一、現(xiàn)小學情況1、基本情況學校名稱建校時間年月通訊地址?。▍^(qū)、市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵政編碼學校聯(lián)系電話（區(qū)號）（電話）校長姓名聯(lián)系電話（區(qū)號）（電話） 手機2、建筑設施占地面積 平方米總建筑面積平方米教室：總建筑面積平方米，其中：樓房：建筑面積平方米，其中：年建造，屬級危房平方米年建造，屬級危房平方米平房：建筑面積平方米，其中：年建造，屬級危房平方米年建造，屬級危房平方米學生宿舍：總建筑面積平方米，其中：樓房年建造，屬級危房，平方米平房年建造，屬級危房，平方米教師宿舍：總建筑面積平方米其中：樓房年建造，屬級危房，平方米平房年建造，屬級危房，平方

3、米食堂：年建造，屬級危房，平方米廁 所：年建造， 屬級危房，平方米（廁所平均名師生一個坑位）其它建筑設施：體育運動場地：有無如有，面積平方米有何設施3、師生規(guī)模學校共計個年級 個班（不含學前班及幼兒班等）現(xiàn)校址在校生人數(shù)（不含下屬分校及教學點學生數(shù)）人學生來源覆蓋范圍：覆蓋行政村個，覆蓋面積平方公里受希望工程資助學生數(shù)人教職工人數(shù)人，其中：公辦教師 人，代課教師人住校教師人數(shù)人住校學生人數(shù)人4、教育教學基本情況教師學歷合格率%，崗位合格率%學生入學率% ，鞏固率% ， 輟學率%，升學率%課桌凳配齊率%教育教學儀器配齊率%圖書擁有量冊電腦設備臺，型號擁有體育器材情況是否有上網(wǎng)條件近兩年學校及師生

4、在教育教學方面獲縣及縣級以上獎勵情況：5、學校所在地區(qū)情況預計未來五年內全校學生人數(shù)約名，在校住宿學生人數(shù)約名預計未來五年內全校教師人數(shù)約名，在校住宿教師人數(shù)約名如較現(xiàn)時有增減，請說明原因：未來五年內，學校有否其它進行中或已落實計劃但未動工的工程 有否如有，所需費用為人民幣元，工程內容為：學校所在地現(xiàn)時農民年人均收入為：縣（市）：人民幣元鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：人民幣元村：人民幣元二、現(xiàn)學校有關背景及需要資助的理由（限500字）三、申請資助項目的內容1、新建學校是否移址是否 如是，移址后通信地址為2、新建項目內容總建筑面積平方米，總概算金額萬元其中：教室：樓房：層數(shù)層，結構，建筑面積平方米概算金額萬元平房：

5、結構，建筑面積平方米，概算金額萬元學生宿舍：樓房：層數(shù)層，結構，建筑面積平方米概算金額萬元平房：結構，建筑面積平方米，概算金額萬元教學綜合用房：樓房：層數(shù)層，結構，建筑面積平方米概算金額萬元平房：結構，建筑面積平方米，概算金額萬元教學綜合用房的用途包括：教師集體宿舍：樓房：層數(shù)層，結構，建筑面積平方米概算金額萬元平房：結構，建筑面積平方米，概算金額萬元廁所：結構，建筑面積平方米概算金額萬元食堂：結構，建筑面積平方米概算金額萬元其它：（如C級危房加固計劃及資金概算）3、向中國青基會申請資金萬元，縣（市）級人民政府預計配套資金 萬元，資金概算總計萬元。4、學?，F(xiàn)有體育設施情況運動場 有無主要體育器材名稱及數(shù)量5、學校是否具備上網(wǎng)條件具備（固定電話撥號上網(wǎng) ADSL寬帶上網(wǎng)） 不具備四、縣級教育部門承諾申請建設的希望小學將嚴格執(zhí)行國家關于農村中小學建設的相關標準，符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)長遠規(guī)劃和教育總體布局，學校建成后至少10年內不被撤并。其他需要說明的事項。簽字： 蓋章：年 月 日五、團縣、市委聯(lián)系人：姓名工作單位職務聯(lián)系電話手機傳真電子郵件 郵政編碼通訊地址六、教育局聯(lián)系人：姓名工作單位職務聯(lián)系電話手機傳真電子郵件 郵政編碼通訊地址七、請附反映現(xiàn)學校全貌及局部