臨產(chǎn)和分娩時(shí)預(yù)防性抗生素地使用

1、ACOG3產(chǎn)科臨床處理指南一臨產(chǎn)和分娩時(shí)預(yù)防性抗生素的使用EZEEWACO（實(shí)踐公告120號(hào),2011年6月產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后使用抗生素預(yù)防感染明顯不同于使用抗生 素治療感染。多年來，預(yù)防性使用抗生素一直認(rèn)為很少有不良后果。 對(duì)于普通細(xì)菌耐藥株出現(xiàn)以及細(xì)菌的毒力增強(qiáng)的關(guān)注使得抗生素使 用更加審慎，特別是在醫(yī)院系統(tǒng)。在臨產(chǎn)和分娩時(shí)，更多地認(rèn)識(shí)到對(duì) 新生兒耐藥菌感染潛在著不良影響。 最后，成本是使用和選擇預(yù)防性 用藥需考慮的一個(gè)要素。這篇實(shí)踐公告的的目的是綜述經(jīng)常使用預(yù)防 性抗生素的臨床形勢(shì)，以及評(píng)估支持在這些情況下使用抗生素的證 據(jù)。背景有效的預(yù)防性抗生素對(duì)大多數(shù)但不是全部潛在病原菌起作 用，通常

2、是源性菌群。預(yù)防性抗生素使用的目的是預(yù)防感染，不是治 療疾病。與抗生素的治療性應(yīng)用相反，預(yù)防必須是在潛在接觸前使用， 通常使用很短的時(shí)間（少于24小時(shí)）。預(yù)防性使用抗生素的目的是 在微生物污染可能發(fā)生時(shí)使得藥物恰好達(dá)到組織治療濃度。推遲幾個(gè) 小時(shí)使用可能降低或消除預(yù)防性應(yīng)用的好處。理想的抗生素應(yīng)該是長(zhǎng) 效的、專注于可能的細(xì)菌、廉價(jià)、且有很小的副作用。預(yù)防性抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)雖然抗生素不合理使用的風(fēng)險(xiǎn)在個(gè)別患者身上很難認(rèn)識(shí)到， 但是在醫(yī)院系統(tǒng)中可以看到抗生素使用增多帶來的諸多影響。抗菌藥物預(yù)防使用導(dǎo)致個(gè)體的皮膚菌群顯著的變化，術(shù)后可見耐藥菌群增加（1）。這似乎是由于預(yù)防性抗生素選擇耐藥的內(nèi)源性菌群

3、的結(jié)果， 如同院感染耐藥菌。分娩時(shí)對(duì)于新生兒耐藥菌感染的潛在不良后果的認(rèn)知不斷地 增加。比較1998年至2000年和1991年至1993年出生的極低出生體 重兒（低于1500克），發(fā)現(xiàn)B組鏈球菌（GBS致早發(fā)性新生兒敗血 癥明顯減少，但是由大腸桿菌引起的敗血癥增加（2）。已報(bào)道新生兒分離得到的大腸桿菌耐藥模式發(fā)生變化，尤其 是孕婦在服用抗生素后（3-8 ）。大腸桿菌所致敗血癥的增加和耐氨 芐青霉素的增加主要局限于早產(chǎn)和低體重人群，但在足月的嬰兒中也顯示有類似情況（9-10 ）。極低體重兒感染耐氨芐青霉素的大腸桿菌 要比感染易感菌致命的多（7）。除了耐藥大腸桿菌，一些研究表明 高達(dá)30%勺GBS

4、菌株耐紅霉素、克林霉素。這些結(jié)果引起旨在預(yù)防侵 入性新生兒GBS感染的產(chǎn)時(shí)方案設(shè)計(jì)發(fā)生顯著的變化（11-14 ）。過去，由于新藥的研發(fā)和老藥的改造阻止了耐藥。然而，現(xiàn) 在醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展似乎越來越不可能跟上耐藥菌的迅速崛起（15）。 例如，過去20年，治療多藥耐藥的肺結(jié)核，以及治療金黃色葡萄球 菌、腸球菌、肺炎鏈球菌的耐藥株遇到很多困難（16）。當(dāng)制定預(yù)防性抗生素的策略時(shí)，其潛在產(chǎn)生耐藥細(xì)菌的可能 及治療費(fèi)用也是要考慮的。治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA感染的產(chǎn)科患者在美國估計(jì)每年花費(fèi)要超過 800萬美元（17 ）。 抗生素過敏和過敏性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)抗生素治療的其它風(fēng)險(xiǎn)包括過敏或過敏性反應(yīng)，盡

5、管這些風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際發(fā)生率不清楚。醫(yī)院里所有需要使用抗生素的患者中約有25%艮告稱至少一種抗生素過敏，典型的是青霉素，但是其中僅 4%勺 患者檔案中記錄特定類型的過敏反應(yīng)（18）。青霉素過敏性反應(yīng)估計(jì) 每2500-25000名患者有1例發(fā)生，其中不太嚴(yán)重的患者約占10%9）。 據(jù)估計(jì)約住院接受抗生素治療的患者中約 5%出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)（19）。皮膚過敏（蕁麻疹，皮疹，瘙癢）發(fā)生在1-3%使用頭孢菌素類藥物的患者，但是過敏性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)通常認(rèn)為要低得多（0.001-0.1% ） （20）。一例GBS預(yù)防性給藥后出現(xiàn)青霉素過敏性反 應(yīng)，還有報(bào)道稱頭孢菌素治療后出現(xiàn)剝脫性皮炎和嚴(yán)重免疫性溶血性 貧血（2

6、0-22）。盡管這些實(shí)例是罕見的，但是抗生素的使用應(yīng)僅限 于具體的適應(yīng)癥圍?？股氐乃幋鷦?dòng)力學(xué)長(zhǎng)期以來，人們一直假定抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)在妊娠和未妊娠的患者中是不同的。由于孕期腎小球?yàn)V過率增加，這種變化始于孕 早期，由腎臟濾過排除的那些藥物的半衰期變短， 在孕婦中預(yù)期達(dá)到 的血藥濃度峰值變低。由于孕期血漿容量增加，分布容積較大和血漿 蛋白濃度低于非妊娠狀態(tài)，可能潛在地降低血漿和血清的抗生素水 平。激素介導(dǎo)的結(jié)合蛋白的增加也可能會(huì)導(dǎo)致藥物分布的變化，而胃排空時(shí)間和胃液酸度的變化可能會(huì)改變口服藥物的吸收。總體而言， 可以相信上述因素導(dǎo)致孕婦中有效藥物劑量的減少，孕期抗生素的劑量可能需要增加。當(dāng)希望羊

7、膜腔抗生素濃度達(dá)到治療水平， 應(yīng)當(dāng)選用能有效通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的試劑。這種臨床情況的事例包括對(duì)胎膜早破（PROM預(yù)防使用抗 生素以延長(zhǎng)感染的潛伏期，也為產(chǎn)婦分娩時(shí)預(yù)防GBS感染。已知妊娠 中期胎兒體的抗生素濃度可達(dá)到孕婦血清濃度的30-90%這些抗生素包括氨芐西林，頭孢噻吩，克林霉素和氨基糖甘類（23, 24）,紅 霉素和阿奇霉素不易通過胎盤（23-25 ）。高劑量的預(yù)防性抗生素也可以應(yīng)用在肥胖患者（體重指數(shù)大于30）。盡管這個(gè)問題在孕婦中沒有廣泛地研究，在曾接受過減肥 手術(shù)的患者，如術(shù)前單一劑量頭孢唑啉 2g的療效和非肥胖患者使用 1g劑量的效果一樣（26，27）。相對(duì)而言，肥胖患者的藥物容積分

8、布和藥物清除率都是增加的（27-29）。因此，基于藥代動(dòng)力學(xué)的現(xiàn) 有數(shù)據(jù)，在孕婦肥胖的情況下調(diào)整術(shù)前預(yù)防性抗生素單一劑量似乎是 合理的（26，30）。臨床注意事項(xiàng)和建議剖宮產(chǎn)患者使用抗生素預(yù)防感染恰當(dāng)嗎？產(chǎn)后感染最重要的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是剖宮產(chǎn)，相對(duì)于其它手術(shù) 來說，術(shù)后感染率顯著高于預(yù)測(cè)值（31-33 ）。和其他選擇性的、無 感染的外科手術(shù)一樣，所有行剖宮產(chǎn)患者均推薦使用預(yù)防性抗生素， 除非這個(gè)患者已接受合適復(fù)蓋的抗生素方案（比如絨毛膜羊膜炎）， 預(yù)防用藥一般在剖宮產(chǎn)術(shù)前60分鐘使用（34）。如果是緊急剖宮產(chǎn)， 預(yù)防性抗生素應(yīng)盡快在切皮后使用。最近Cochrane的一篇綜述包括86個(gè)研究，涵蓋1

9、3,000名參 與者，進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)防性抗生素在擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)的療效。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)使用預(yù)防性抗生素后整體病率，傷口并發(fā)癥和子宮膜炎降低。研究發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮膜炎的風(fēng) 險(xiǎn)降低76% （相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR 0.24,95%置信區(qū)間CL，0.25-0.35 ）。 不管是選擇性還是急診剖宮產(chǎn)，所有的風(fēng)險(xiǎn)降低有顯著性差異（35）。 最近一項(xiàng)包括9000多人足月臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)的調(diào)查表明當(dāng)接受了預(yù) 防性抗生素，產(chǎn)后子宮膜炎和傷口并發(fā)癥都明顯降低。施萊弗國立兒童健康與人類發(fā)展資助的母胎醫(yī)學(xué)研究證明面對(duì)未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后 很低發(fā)病率基線的并發(fā)癥顯著降低（子宮膜炎 2.6%，傷口感染1%。

10、 當(dāng)與那些胎膜早破但臨產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的患者對(duì)照相比這些風(fēng)險(xiǎn)的減 少仍有顯著性差異（36）?？股刂委煼桨傅臅r(shí)機(jī)和選擇有效地抗革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，以及一些厭氧菌的 抗生素是剖宮產(chǎn)時(shí)預(yù)防性主要使用的藥物。已證明是有效的預(yù)防性抗 生素包括頭孢唑啉，頭孢替坦，氨芐西林，哌拉西林，頭孢咲辛，頭 孢西丁和氨芐青霉素-舒巴坦。一項(xiàng)包括2,280例非選擇性剖宮產(chǎn)回 顧性研究報(bào)導(dǎo)，表明第一代頭孢菌素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素頭孢 西丁，同樣有效地預(yù)防子宮膜炎。而頭孢唑啉的成本低于頭孢西丁的 80%（ 37）。類似的，一項(xiàng)包括51種抗生素實(shí)驗(yàn)薈萃分析證實(shí)剖宮產(chǎn) 的預(yù)防用藥時(shí)氨芐青霉素和第一代頭孢菌素與第二代、

11、第三代頭孢菌 素相比，療效相當(dāng)（38）。然而，氨芐青霉素，相對(duì)于頭孢唑啉，由 于其半衰期較短，不太適合用于術(shù)前預(yù)防性用藥。同樣的研究表明第 一代頭孢菌素和抗菌譜更廣的第二代或第三代頭孢菌素在手術(shù)預(yù)防 用藥的療效總體而言沒有明顯差距。單劑量療法在大多數(shù)研究中已被證明是和多劑量治療的療效 是一樣有效的（39-42）。單劑量療法降低了成本、潛在的藥物毒副 作用和耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有針對(duì)性的單劑量抗生素，如第一代頭孢 菌素，是一線首選藥物，除非出現(xiàn)顯著的藥物過敏反應(yīng)。對(duì)于有青霉 素和頭孢菌素過敏史（過敏性反應(yīng)，血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或 蕁麻疹）的患者，單劑量克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類藥物是剖宮產(chǎn)預(yù)防

12、用藥的一種合理的選擇。廣譜抗生素，如阿奇霉素，一些研究者已提議作為替代或輔 助一代頭孢菌素用于剖宮產(chǎn)預(yù)防性用藥，在斷臍前后使用。一個(gè)文獻(xiàn)指出切皮后使用阿奇霉素和切皮前使用頭孢唑啉的療效似乎可以相 比（43）。目前，關(guān)于阿奇霉素的優(yōu)勢(shì)還未證明，在常規(guī)使用前還需 要進(jìn)一步系統(tǒng)研究。單劑量1g頭孢唑啉靜脈用藥后，療效約維持3-4小時(shí)；如果 患者肥胖，可能需要更高的劑量。盡管肥胖的孕婦的具體用藥劑量尚 未研究，但如前所述，體重指數(shù)（BMI）大于等于30或?qū)嶋H體重大于 100kg的肥胖患者術(shù)前應(yīng)提高其預(yù)防性抗生素的劑量（27）。需要進(jìn) 一步研究的是，對(duì)于那些達(dá)到或超過極度肥胖癥定義或 WH啲III類 肥

13、胖（BMI大于40-45）的患者是否需要額外增加抗生素的劑量。使用預(yù)防性抗生素的最佳時(shí)間已被越來越多的研究。最近一 篇包括三個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析（44-46），組合749名的樣本，獲 得支持在剖宮產(chǎn)術(shù)切皮前最早 60分鐘使用預(yù)防性抗生素，而不是斷臍后使用（47）。在本研究及隨后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中都表明切皮前使用預(yù) 防性抗生素降低了產(chǎn)后子宮膜炎和總體感染的發(fā)病率，而不影響新生 兒預(yù)后（47, 43）。隨后有兩個(gè)來自幾個(gè)大的中心回顧性隊(duì)列研究評(píng) 估這些機(jī)構(gòu)所有剖宮產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗生素由斷臍后改為切皮前 應(yīng)用這項(xiàng)政策改變的效果。這兩項(xiàng)研究總共樣本量有10,326名婦女， 再次證實(shí)術(shù)前預(yù)防性用藥后手術(shù)部位

14、和整體產(chǎn)婦兩者的低感染率。 NICU收住率，新生兒敗血癥，或疑似敗血癥在治療組間沒有明顯差 異，盡管和其他的研究一樣，檢驗(yàn)效能不是基于評(píng)價(jià)這些繼發(fā)性新生 兒結(jié)局計(jì)算的（48, 49）。另外，一項(xiàng)回顧性病例一一對(duì)照研究，包 括1,600名剖宮產(chǎn)患者，表明切皮前超過1小時(shí)使用預(yù)防性抗生素， 相對(duì)于切皮前1小時(shí)使用抗生素，手術(shù)切口感染率增加1倍（RR2.1 ； CI，1.2-3.8）（ 50）。至于通常外科手術(shù)，切皮前預(yù)防性用藥的患 者經(jīng)受冗長(zhǎng)的手術(shù)或失血過多應(yīng)再給一次術(shù)中的抗生素的劑量（51）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植是否影響剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗生素使 用？MRSA感染的流行病學(xué)已從過去十年醫(yī)院獲得

15、性主要感染和免 疫功能低下的患者易感染轉(zhuǎn)變到更致命的 MRSA菌株的出現(xiàn)，已成為 一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題，不再局限于重癥監(jiān)護(hù)病房或醫(yī)療機(jī)構(gòu)（52-55）。一項(xiàng)最近的研究表明，MRSA分離培養(yǎng)證實(shí)手術(shù)部位的感 染在5年的研究中從16%增加到21%（56）。耐甲氧西林金黃色葡萄 球菌一直伴隨著嚴(yán)重的產(chǎn)后感染，特別是剖宮產(chǎn)后（57, 78），監(jiān)測(cè) 研究表明孕足月無癥狀的孕婦 MRS在直腸陰道拭子培養(yǎng)定植率達(dá)10%咽拭子培養(yǎng)定植率高達(dá)2%（59, 60）。盡管受到越來越多的關(guān) 注，目前的數(shù)據(jù)仍不足以批準(zhǔn)或推薦所有的孕婦術(shù)前檢查 MRS定植 狀態(tài)，尤其是大部分的MRS定植的患者不會(huì)發(fā)展為侵襲性的疾病。盡

16、管有研究為預(yù)防MRSA攜帶者復(fù)發(fā)性皮膚或軟組織感染進(jìn) 行鼻或局部（皮膚沖洗）用抗菌藥物去定植，這些方案的整體療效， 最佳劑量和用藥持續(xù)時(shí)間仍然不確定（61）。在單獨(dú)皮膚和軟組織感 染的情況下，經(jīng)鼻用莫匹羅星表明降低鼻腔 MRS定植發(fā)生率，但不 降低首次皮膚和軟組織感染的發(fā)病率（62）。另外，在一些社區(qū)醫(yī)院 通過分離MRSA勺菌株發(fā)現(xiàn)莫匹羅星耐藥的增加也引起了關(guān)注 （63）。 雖然術(shù)前皮膚準(zhǔn)備使用洗必泰酒精相對(duì)于聚維酮證明降低手術(shù)感染 率（64）,但是在MRSA攜帶者中單獨(dú)使用洗必泰皮膚擦拭并沒有降 低皮膚及軟組織感染率（65）。最后，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)在醫(yī) 療保健機(jī)構(gòu)中病人為消除 M

17、RS定植，口服抗生素沒有益處，并且口 服抗生素目前不常規(guī)推薦為 MRS去定植（61）。另外，MRSA攜帶者術(shù)前去定植的方案的受益者可能僅限于產(chǎn) 科人群中那些計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的孕婦，和分娩前已知有MRS定植（有過MRSA感染史或MRS培養(yǎng)陽性者）。不推薦產(chǎn)科患者常規(guī)篩查 MRSA 然而，已知MRSA定植的產(chǎn)科患者接受剖宮產(chǎn)時(shí)可考慮在推薦的預(yù)防 性用藥（頭孢唑啉或B -酰胺類過敏患者的替代品）之外再給予單劑 量的萬古霉素。萬古霉素本身并不足以涵蓋所有的抗菌譜。胎膜早破患者是否需要抗生素預(yù)防感染？妊娠小于37周的胎膜早破患者，預(yù)防性抗生素使用在延長(zhǎng)胎 膜破裂和分娩之間的時(shí)滯是需要的（13, 67）（見框

18、1）。大量的試 驗(yàn)評(píng)估了胎膜早破后預(yù)防性靜脈使用和口服抗生素延長(zhǎng)潛伏期和改 善孕婦和新生兒的預(yù)后（68-73 ）。無論抗生素的種類或治療的持續(xù) 時(shí)間，大多數(shù)試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)表明顯著延長(zhǎng)潛伏期， 但沒有表明新生兒 結(jié)局的改善。然而，母胎醫(yī)學(xué)單位網(wǎng)絡(luò)的多中心試驗(yàn)確實(shí)表明使用預(yù) 防性抗生素后新生兒的發(fā)病率和死亡率降低，包括呼吸窘迫綜合癥的 減少，壞死性小腸炎，腦室出血和早期敗血癥的減少（72）。本項(xiàng)研 究中GBS陽性孕婦的新生兒沒有得到同樣的好處， 產(chǎn)前使用過皮質(zhì)類 固醇激素患者的新生兒也沒有得到益處。Boxl.未足月胎膜早破或早產(chǎn)孕婦的抗生素使用推薦對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)病人產(chǎn)時(shí)用抗生素防止圍產(chǎn)期 GBS

19、感染不用抗生素延長(zhǎng)孕周對(duì)于孕期急性感染需要抗生素治療的病人如果基于已知或預(yù)期的細(xì)菌對(duì)這些藥物敏感的話，紅霉素或阿莫西林- 克拉維酸，或同時(shí)兩種，可以使用。對(duì)于未足月胎膜早破的病人使用抗生素防止圍產(chǎn)期GBS感染為延長(zhǎng)妊娠保守治療并降低未足月胎膜早破圍產(chǎn)期短期并發(fā)癥，使用廣譜抗生素。幾篇薈萃分析得出推斷，對(duì)未足月胎膜早破后的的患者使用預(yù)防性抗 生素延長(zhǎng)妊娠時(shí)限，降低孕產(chǎn)婦感染的并發(fā)癥和新生兒感染性疾病方 面都是有效的（73-75）。然而，來自英國一個(gè)大型的多中心臨床試 驗(yàn)的報(bào)告指出通過使用紅霉素、阿莫西林-克拉維酸或兩者都用可以 延長(zhǎng)孕周，但只有使用紅霉素可降低新生兒的發(fā)病率（76）?；仡櫮?前的

20、文獻(xiàn)并沒有顯示使用廣譜抗生素增加風(fēng)險(xiǎn)，最近的一個(gè)回顧性研 究表明使用阿莫西林-克拉維酸并沒有證明與壞死性小腸炎相關(guān)（77）。尤尼斯肯尼迪-施萊弗國立兒童健康與人類發(fā)展研究院發(fā)起 的母胎醫(yī)學(xué)單位網(wǎng)絡(luò)，及加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議未足月胎膜早破患者 使用預(yù)防性抗生素，當(dāng)胎肺不成熟、分娩并非迫在眉睫時(shí)，選擇包括 阿莫西林和紅霉素兩者共7天的方案（78）。最近的幾項(xiàng)研究試圖確 定對(duì)未足月胎膜早破后的孕婦短于 7天抗生素治療量是否足夠，但是 沒有足夠的樣本和檢驗(yàn)效能顯示降低胎兒的發(fā)病率有同等效果（79,80）。來自疾病防控中心的最近修改的指南推薦未臨產(chǎn)的未足月胎膜早破 患者應(yīng)該接受以下方案，包括足夠的靜脈使用

21、抗生素，未足月胎膜早 破延期預(yù)防GBS勺覆蓋至少最初的48小時(shí)，直到GBS測(cè)試結(jié)果報(bào)告。 但是，GBS僉測(cè)結(jié)果不應(yīng)當(dāng)影響總體抗生素治療的持續(xù)時(shí)間。如果患 者使用滿7天預(yù)防性抗生素療程，仍然沒有感染或臨產(chǎn)的跡象，產(chǎn)時(shí) GBS預(yù)防的管理應(yīng)當(dāng)根據(jù)未足月胎膜早破時(shí) GBS式驗(yàn)的基礎(chǔ)，除非已 經(jīng)過了 5周。（GBS測(cè)試陰性結(jié)果在5周有效）（13, 14）。早產(chǎn)是否需要抗生素預(yù)防感染呢？胎膜未破的早產(chǎn)患者僅為了延長(zhǎng)孕周使用抗生素，不僅沒有 為新生兒帶來短期益處，而且可能造成遠(yuǎn)期傷害。因此，那些胎膜未 破的早產(chǎn)患者不應(yīng)該為了延長(zhǎng)孕周而使用預(yù)防性抗生素 （72,73, 76）。 這項(xiàng)建議完全不同于對(duì)未足月胎膜

22、早破的早產(chǎn)患者及GBS攜帶者推薦使用預(yù)防性抗生素（7，13，81 ）。對(duì)于那些胎膜完整的早產(chǎn)患者，應(yīng)該使用靜脈GBS預(yù)防性抗 生素直到GBS的檢測(cè)結(jié)果出來，除非在過去5周患者GBS僉測(cè)結(jié)果是 陰性的。當(dāng)病人GBS檢測(cè)結(jié)果陽性但又未真正臨產(chǎn)，預(yù)防GBS性用藥 應(yīng)停止并在真正臨產(chǎn)時(shí)重新開始（13）。最近一項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供了一項(xiàng)大樣本的隨訪7年的研究。這些患者接受過抗生素治療（安慰劑與口服紅霉素，阿莫 西林-卡拉維酸，或兩者兼而有之）用于胎膜完整的早產(chǎn)治療。這項(xiàng) 研究中的3196名兒童（占登記的71%提供結(jié)局的信息（82），盡 管急性發(fā)病率和死亡率一樣，但研究組的遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)有明顯差別。

23、與產(chǎn)前沒有接受過紅霉素的嬰幼兒對(duì)照，產(chǎn)前暴露于紅霉素的嬰幼兒發(fā)生更多的功能障礙（42.3%: 38.3%）和輕度功能損傷（23.9%: 21.3%）。這些數(shù)據(jù)與未足月胎膜早破使用預(yù)防性抗生素形成對(duì)照， 強(qiáng)化胎膜未破早產(chǎn)患者的使用缺乏效益和存在潛在的危害。分娩時(shí)是否需要抗生素預(yù)防細(xì)菌性心膜炎呢？無感染的陰道分娩或剖宮產(chǎn)的患者不推薦預(yù)防感染性心膜炎 使用抗生素，除非少部分患者經(jīng)歷陰道分娩時(shí)存在致心臟不良后果極 高潛在的風(fēng)險(xiǎn)（83, 84）。來自美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)的聯(lián) 合聲明推薦這種方法有三個(gè)原因：1.大多數(shù)情況下心膜炎不是由侵入 性操作導(dǎo)致的（無論是牙科、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)），而是因?yàn)?/p>

24、日 ?；顒?dòng)隨機(jī)發(fā)生的菌血癥所致；2.經(jīng)受泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)的婦女預(yù)防 性用藥可能僅僅防止少數(shù)心膜炎病例；3.如果預(yù)防性抗生素治療有 益的話，抗生素相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)超過其益處（83，85）。二尖瓣 脫垂不認(rèn)為是一種需要預(yù)防性治療感染性心膜炎的病變。只有心臟狀況因心膜炎而伴隨著高風(fēng)險(xiǎn)的不良結(jié)局的患者適 合感染性心膜炎預(yù)防藥物治療，這些患者主要是進(jìn)行牙科手術(shù)，涉及 牙齦組織或牙根尖區(qū)操作，口腔黏膜損傷（見框 2）。然而，由于潛 在值得注意的發(fā)病率和死亡率，根據(jù)專家意見和有限的先天性心臟病 婦女的回顧性研究資料（86），美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)推薦 那些因心膜炎帶來不良后果的高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)陰道分娩時(shí)

25、可考慮使用 預(yù)防性藥物治療。高風(fēng)險(xiǎn)的患者是那些患有紫紺型心臟病，或裝有人 工心臟瓣膜，或兩者兼有（84）。對(duì)于那些產(chǎn)時(shí)尚未接受另一個(gè)適應(yīng) 癥抗菌素治療的患者應(yīng)提供給心膜炎預(yù)防性用藥的方案，可在預(yù)計(jì)分 娩前30-60分鐘時(shí)使用。Box 2.菌血癥存在時(shí)發(fā)生心膜炎高風(fēng)險(xiǎn)的心臟狀況對(duì)于下列病人因感染性心膜炎帶來不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)進(jìn)行牙科操 作時(shí)，涉及牙齦組織或牙根尖區(qū)操作、口腔黏膜損傷，預(yù)防感染性心 膜炎是合理的：有人工心臟瓣膜或人工材料用于心臟瓣膜修補(bǔ)的病人原先有感染性心膜炎的病人先天性心臟病的病人未修復(fù)的紫紺型先天性心臟病，包括姑息性分流和導(dǎo)管使用人工材料或裝置完全修復(fù)的先天性心臟病， 無論是

26、手術(shù)或介 入放入的，操作后的頭6個(gè)月修復(fù)過的先天性心臟病，在人工補(bǔ)片或人工裝置的部位或鄰近殘 留缺陷（這兩種情況均抑制皮化）因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常而有瓣膜返流的心臟移植受體縮略語：CHD先天性心臟病*無活動(dòng)性感染存在時(shí)，非牙科操作不推薦感染性心膜炎的預(yù)防性用 藥。那些患有其中之一咼風(fēng)險(xiǎn)疾病和已有感染可能導(dǎo)致菌血癥，如絨毛膜炎或腎盂腎盂，為預(yù)防感染或敗血癥應(yīng)給予治療；但是特定 額外預(yù)防心膜炎的抗生素不推薦（83）。這種情況下，用于治療既定 感染的治療方案幾乎一致已經(jīng)包含牙科手術(shù)推薦的單一預(yù)防劑量（氨芐青霉素或阿莫西林，頭孢唑啉或頭孢曲松鈉，克林霉素或阿奇霉素）（見表1）。即使是侵入性的牙科手術(shù)也不再

27、是多劑量聯(lián)合方案的適 應(yīng)征或推薦作為預(yù)防用藥。表1.適合感染性心膜炎的預(yù)防性抗生素治療方案（操作前 治療抗生素30-60分鐘給藥更好）靜脈氨卞西林2g經(jīng)靜脈或頭孢唑林或頭孢曲1g經(jīng)靜脈松*對(duì)青霉素或氨芐西林過頭孢唑林或頭孢曲1g經(jīng)靜脈*敏松*或600mg經(jīng)靜脈*克林霉素#口服阿莫西林2g這個(gè)方案不覆蓋腸球菌。如果涉及腸球菌可以用萬古霉素。#頭孢菌素類不應(yīng)當(dāng)用在對(duì)青霉素顯著過敏的病人。那些皿度或W度會(huì)陰裂傷修補(bǔ)的患者是否需要抗生素預(yù)防性用藥 呢？會(huì)陰明顯裂傷的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚未廣泛開展研究。一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)表明單劑量二代頭孢菌素（頭孢替坦或頭孢西?。?，或如 果青霉素過敏患者使用克林霉素，可以預(yù)

28、防會(huì)陰傷口并發(fā)癥（治療組 在兩周是8.2%，比較對(duì)照組是 24.1%; P=0.04,RR 0.34; 95% CI,0.12-0.96 ）。但是，本研究的失訪率是27%其結(jié)果也沒被后來 者重復(fù)（87）。最近的一篇薈萃分析，在推薦指南出來之前，進(jìn)一步數(shù) 據(jù)認(rèn)為關(guān)于會(huì)陰裂傷使用預(yù)防性抗生素是有必要的（88）。宮頸環(huán)扎術(shù)患者是否需要適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素呢？預(yù)防性或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用的證據(jù) 是不足的。很少有研究專門評(píng)估預(yù)防性宮頸環(huán)扎時(shí)使用預(yù)防性抗生 素。由于預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)（任何宮頸擴(kuò)或縮短證據(jù)之前做的手術(shù)） 后并發(fā)癥（包括感染并發(fā)癥）發(fā)生率很低（1-5%），一項(xiàng)足夠大的樣本 研究用于決定預(yù)防性抗生素治療是否有益，可能很難開展實(shí)施（89）。妊娠后期并且當(dāng)出現(xiàn)宮頸擴(kuò)和消退時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)具有較高的并發(fā) 癥，包括絨毛膜羊膜炎和胎膜早破（