完整脛骨高位截骨膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應癥

1、3脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單骨果置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應癥1前言單間室骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生于各年齡階段的常見病理改變.手術(shù)者常面臨各種各樣的手術(shù)選擇和病人(尤其是年輕病人) 的高期望值.選擇時不僅要考慮醫(yī)學因素還要考慮文化差異.如果醫(yī)療機構(gòu)治療大量的膝關(guān)節(jié)病人,那么應具備開展各種手術(shù)的水平.作者的科室每年截骨術(shù)和單醍置換數(shù)量幾乎相同,另有近一半為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Fig3-1)oOsteotomiesUnicondylar kneeTotal knee-Fig 3-1作者醫(yī)院2007年所行單間室骨關(guān)節(jié)炎手術(shù) 這一章節(jié)對脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單醍置換(UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)適應癥的現(xiàn)有知識進行了總結(jié)

2、. 2患者選擇指南 手術(shù)選擇的主要患者因素： *骨關(guān)節(jié)炎的分期 *韌帶的穩(wěn)定性 *畸形的分型和可復性 *年齡 *膝關(guān)節(jié)活動范圍 *肥胖 *患者一般狀況 2.1骨關(guān)節(jié)炎的分期 截骨術(shù)是生理性手術(shù),旨在將最大負荷區(qū)域從內(nèi)側(cè)間室向中間和外側(cè)轉(zhuǎn)移.內(nèi)側(cè)間室少量軟骨缺失行截骨術(shù)可獲得良好效果,隨著骨關(guān)節(jié)炎進展,截骨術(shù)的效果也隨之下降.應告知患者如果內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎已達 4級,并有內(nèi)側(cè)相對不穩(wěn)定, 截骨術(shù)后的疼痛緩解有限.HTO不適用于內(nèi)側(cè)嚴重骨缺損,外側(cè)間室關(guān)節(jié)面傾斜的寶塔型脛骨平臺(Fig3-2),在這種情況下,很難選擇適宜的矯正角,矯正缺乏或過度矯正導致的失敗很常見,因而建議行膝關(guān)節(jié)單醍置換.HTO也不

3、適用于外側(cè)半月板大部切除和嚴重外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的病例.MRI掃描對軟骨缺損的敏感性和特異性低,不應作為手術(shù)選擇的依據(jù).關(guān)節(jié)鏡檢查常高估外側(cè)間室的軟骨病變.脛骨軟骨面的軟化是成人的常見表現(xiàn),不應作為HTO的禁忌癥,而股骨側(cè)軟骨的外表磨損那么與之不相關(guān),可以忽略不計,重要的是負重區(qū)的缺損區(qū)域或外側(cè)半月板缺失.對有疑問的病例,我們更依賴于應力位 X線片,外翻應力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄是HTO和單醍置換的排除標準(Fig3-3).Fig 3-2嚴重骨關(guān)節(jié)炎和脛骨畸形寶塔型是截骨術(shù)的禁忌癥.Fig3-3a-b應力位X線片對HTO和UKA的適應癥選擇非常重要. a內(nèi)翻應力位X線片,球管平行關(guān)節(jié)面照射,顯示內(nèi)側(cè)

4、間室全層軟骨缺失. b外翻應力位X線片,顯示外側(cè)間室完好.HTO和UKA需要像這樣完好的外側(cè)間室.2.2骸股關(guān)節(jié) 許多內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室疼痛的病人也存在骸股關(guān)節(jié)的退變.如果病人的臨床病癥表現(xiàn)為明確的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎,骸骨關(guān)節(jié)退變應予忽略,不應藉此選擇行TKA.當然應告知患者術(shù)后可能有上樓梯或下坡時不適,不過其主要病癥一一內(nèi)側(cè)間室疼痛將得到緩解,如同沒有旅股關(guān)節(jié)病變的病人一樣.在開放楔形HTO,建議行改良的雙平面截骨術(shù),前方截骨面斜向下方見 15章“脛骨和股骨的旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),Fig15-4O這一改良預防了骸骨低位和骸股關(guān)節(jié)壓力增加.現(xiàn)有文獻說明存在骸股關(guān)節(jié)退變的病人至少可平安的行活動襯墊UKA而不增加中期和

5、長期翻修率. 2.3韌帶穩(wěn)定性HTO在不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)患者中有廣泛的適應癥,是其治療方案的重要組成局部.膝內(nèi)翻患者常合并持續(xù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半月板已切除和內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,適合選擇開放楔形外翻/伸展脛骨截骨術(shù).前方或后外側(cè)不穩(wěn)定合并膝內(nèi)翻需行屈曲/外翻截骨術(shù)見11章"截骨和韌帶不穩(wěn)定：脛骨后傾矯正和膝關(guān)節(jié)周圍聯(lián)合手術(shù).HTO僅有的禁忌癥是內(nèi)側(cè)副韌帶嚴重缺陷存在繼發(fā)外翻風險, 這種情況作者很少遇到.與之相反,許多術(shù)前存在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例,術(shù)中如果未松解內(nèi)側(cè)副韌帶遠端局部,開放楔形截骨術(shù)可使內(nèi)側(cè)副韌帶重新恢復張力見16章“膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)后的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),Fig16-8O另一方面UKA良好的

6、功能依賴于前交叉韌帶完整.如果ACL缺陷的膝關(guān)節(jié)行 UKA翻修率相當高.為此必須理解 ACL完整和ACL缺陷內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的形態(tài)學差異.如果ACL完好,脛骨和股骨的相對位置恒定,骨關(guān)節(jié)炎局限于生理負荷最高的脛骨平臺前方和股骨遠端關(guān)節(jié) 面.由于股骨和脛骨的前方仍存在軟骨面,內(nèi)翻畸形僅限于膝關(guān)節(jié)伸直和輕度屈曲時,而屈曲位時畸形完全得到糾正.膝關(guān)節(jié)伸直時內(nèi)側(cè)副韌帶由于前內(nèi)側(cè)間室磨損而松弛,膝關(guān)節(jié)屈曲時完整的軟骨面恢復韌帶張力而使得內(nèi)側(cè)副韌帶緊張.ACL缺陷時,脛骨相對股骨前移,接觸點移向脛骨平臺前方,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生于脛骨平臺后內(nèi) 側(cè),常導致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)碟形缺損,在這一期,脛骨的前方半脫位變得固定,

7、不再能復位,雖然ACL完全缺損,臨床不穩(wěn)定反而變得不明顯.了解了上述機制,術(shù)者就可以通過仔細評估X線側(cè)位片F(xiàn)ig3-4排除UKA的可能性,而存在慢性ACL缺陷患者仍適行HTO.如果疑心存在外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,那么建議行內(nèi)外翻應力位片.假設應力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失,不建議HTO或UKA,而應行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).如果屈膝20°時狹窄的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不能灰復正常寬度,那么存在內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮,而非典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎 見Fig3-3,不應行UKA. 側(cè)位X線片骨關(guān)節(jié)炎累及整個脛骨內(nèi)側(cè)平臺時,也同樣不宜行 UKA.在這些病例,退變進展至全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,或是與慢性ACL缺陷相關(guān),單間室置換不能獲得滿意效

8、果.Poster iofAnteriorACLACL iniactACL define ntACLFig3-3骨關(guān)節(jié)炎的位置對 HTO和UKA的手術(shù)選擇非常重要.仔細研究側(cè)位X線片后發(fā)現(xiàn),ACL完好時脛骨磨損位于前方,ACL缺陷時磨損那么擴展至脛骨前方,最后脛骨固定前移,與股骨對應的脛骨后內(nèi)側(cè)出現(xiàn)碟形缺損.2.4畸形的類型下肢的內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間室超負荷由三種因素引起：1內(nèi)側(cè)半月板切除和內(nèi)側(cè)間室磨損引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄,導致內(nèi)翻畸形.2脛骨近端畸形干髓端內(nèi)翻導致的內(nèi)翻畸形Fig3-5O3理論上,外側(cè)韌帶缺陷也可能導致內(nèi)翻畸形,但在實踐中這非常罕見,在本文中不做討論.Fig3-5a-c下肢內(nèi)翻畸形

9、的不同原因a須分析機械軸偏移MAD以確定內(nèi)翻的主要因素是磨損還是骨性畸形.b關(guān)節(jié)內(nèi)磨損,合并內(nèi)側(cè)半月板缺失引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的喪失.整個畸形來自關(guān)節(jié)內(nèi),不存在關(guān)節(jié)外畸形.這在 ACL功能完好的情況下是UKA的理想適應癥.c既有的干髓端內(nèi)翻導致內(nèi)側(cè)間室超負荷和關(guān)節(jié)退變.磨損是繼發(fā)改變. 在退變局限在內(nèi)側(cè)間室時,這是HTO的理想適應癥.假設行 UKA并不能糾正關(guān)節(jié)外畸形,殘留的內(nèi)翻將導致假體的超負 荷.關(guān)于適應癥,須理解在畸形頂點行截骨術(shù)最適于糾正固有骨性畸形.在這種情況下,截骨術(shù)恢復了正常解剖和關(guān)節(jié)角見第1章“下肢的生理軸線.輕度的過度糾正通常見于外翻HTO,僅僅導致關(guān)節(jié)線稍微傾斜.然而,如果不存

10、在骨性畸形,截骨矯正下肢機械軸將產(chǎn) 生新的畸形和關(guān)節(jié)面的嚴重傾斜 Fig3-6.已有研究證實,這種情況下雖然機械軸得到糾正, 截骨術(shù)的疼痛緩解短暫且不持續(xù),翻修率較高Table3-1oFig 3-6a-d干器端內(nèi)翻畸形的存在對HTO的效果非常重要a-b脛骨內(nèi)翻角(TBVA)明顯時截骨矯正畸形,關(guān)節(jié)線正常,膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線水平.c-d脛骨形態(tài)正常時 HTO產(chǎn)生了新的畸形.膝關(guān)節(jié)線傾斜,膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線不平行.此時導致疼痛緩解不持續(xù),截骨術(shù)生存時間短.Tibial bone metapysis axis (")Clinical result of high-tibial osteotom

11、y (知)< 0360-2562-571> 583Table 3-1脛骨高位截骨術(shù)的結(jié)果與脛骨干器端軸線的關(guān)系.而單醍置換術(shù)是關(guān)節(jié)外表置換,適用于韌帶功能正常的膝關(guān)節(jié). 單醍置換只替代關(guān)節(jié)內(nèi)磨損,不影響已存在的關(guān)節(jié)外畸形.這意味著存在脛骨內(nèi)翻等骨性畸形的病例,UKA術(shù)后將殘留明顯的內(nèi)翻畸形,機械軸仍位于內(nèi)側(cè)間室,這與TKA不同.由于假體的超負荷,UKA的長期效果受影響.另外脛骨干髓端內(nèi)翻畸形的病例由于關(guān)節(jié)線內(nèi)傾,行膝關(guān)節(jié)單醍置換會產(chǎn)生相應問題.平行外側(cè)正常軟骨植入 UKA將使得脛骨假體傾斜,在聚乙烯襯墊上產(chǎn)生剪切應力.垂直脛骨機械軸安放脛骨假體,將導致冠狀面上內(nèi)外側(cè)脛骨平臺不匹配.

12、這在使用固定襯墊脛骨假體時可能有問題,但活動襯墊能很好的耐受這一情況.總之,下肢內(nèi)翻畸形的原因?qū)x擇HTO還是UKA非常重要.發(fā)現(xiàn)脛骨干髓端內(nèi)翻畸形非常重要,這提示術(shù)者更應選擇截骨術(shù).內(nèi)翻畸形的主要原由于關(guān)節(jié)內(nèi)磨損那么提示選擇UKA更加合理.在臨床實踐中, 由于骨關(guān)節(jié)炎的進展,內(nèi)側(cè)間室的關(guān)節(jié)線不再明顯,這使得分析脛 骨近端的解剖非常困難.此時冠狀面的機械脛骨近端內(nèi)側(cè)角(mMPTA)并不準確,建議將外側(cè)間室正常關(guān)節(jié)線透射至內(nèi)側(cè)間室以確定既往的正常內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線,或使用脛骨內(nèi)翻角 TBVA見第5章“脛骨高位截骨的詳細方案步驟.TVBA角依靠X線上殘存的脛骨近端髓線確定脛骨近側(cè)干髓端軸線.如果TBVA角

13、明顯,那么應考慮行截骨術(shù).2.5過度肥胖 有關(guān)體重對骨關(guān)節(jié)炎開展和手術(shù)效果的重要性的討論從未停止.總的來說,肥胖患者膝關(guān)節(jié)負荷更重,但同時活動量更小. 除非在極度肥胖時,體重與 HTO、單醍置換或全膝關(guān)節(jié)置換 的結(jié)果并無明確的相關(guān)性. 新一代內(nèi)固定鋼板有足夠的機械穩(wěn)定性和負荷容許度,體重不再是內(nèi)固定的危險因素.作者醫(yī)院在過去8年行超過1000例HTO,未發(fā)現(xiàn)體重相關(guān)的內(nèi)固定失敗和手術(shù)并發(fā)癥.當肥胖患者行單醍置換時,新一代的假體可以通過有限的前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切 開植入,不需要破壞性的軟組織切開,方便可行.因而不能僅因肥胖就放棄行HTO或單醍置換.與此相反,肥胖患者全膝關(guān)節(jié)假體的植入常需要擴大顯露,手術(shù)

14、風險增加.2.6年齡脛骨干髓端內(nèi)翻畸形的病人行HTO時,術(shù)前畸形得到矯正.由于這是預防性手術(shù),不存在年齡的下限骨髓未閉除外.不伴骨關(guān)節(jié)炎的年輕患者,手術(shù)應矯正至力線正常,即術(shù)后 機械軸通過脛骨醍間幡的內(nèi)側(cè)幡MAD為0見第1章“下肢的生理軸線.當考慮HTO的年齡上限時,HTO在高齡組效果較差. 歐美的文獻和臨床實踐提示,男性行截骨術(shù)的年齡上限是65歲,女性更低至55歲.結(jié)果較差的原因可能是骨關(guān)節(jié)炎廣泛進展,導致許多患者全膝關(guān)節(jié)受累,以及外側(cè)間室對負荷增加的耐受性降低.然而在亞洲,由于倫理和文化因素,截骨術(shù)的患者年齡更高, 且結(jié)果通常令人滿意.當然,這一年齡限制有時較武斷,判斷依賴于具體患者.2.

15、7活動量與其他手術(shù)相比,HTO能夠容許單間室骨關(guān)節(jié)炎患者最高的術(shù)后活動量.然而,應告知患者術(shù)后可能無法到達完全無痛的劇烈活動.單醍置換患者容許中等量的術(shù)后活動,這一點在中老年組尤其明確.目前沒有低于55歲患者的相關(guān)結(jié)果.55歲至65歲年齡組結(jié)果存在爭議, 而更高年齡組良好的10年生存率已有報道.芬蘭關(guān)節(jié)登記顯示低于 65歲的患者翻修率升高 1.5倍,這一結(jié)果也得到了澳大利亞關(guān)節(jié)登記最新數(shù)據(jù)的支持.考慮到目前罕有更年輕50-65歲單醍置換患者隨訪結(jié)果的報道,建議單醍置換患者預防跑步等劇烈運動是明智的.年輕患者的適應癥應嚴格限制,單醍置換廣泛應用于年輕患者將導致翻修率明顯升高.另一方面,單醍置換手

16、術(shù)風險極小“單醍置換是老年患者的半月板切除術(shù),是老年患者的理想選擇.只要病變是典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎,選擇單醍置換沒有年齡上限,可以預防全膝關(guān)節(jié)置換的風險.特別是通過使用活動墊片假體,高達1/3的全膝關(guān)節(jié)置換患者適合行單醍關(guān)節(jié)置換.2.8膝關(guān)節(jié)活動范圍 無伸膝受限是HTO獲得良好結(jié)果的重要先決條件. 許多內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的患者出現(xiàn)屈曲攣縮. 通過本書中介紹的技術(shù),開放楔形HTO能夠矯正10°的屈曲攣縮.如果伸直受限超過10° , HTO的適應癥那么有疑問.屈曲受限通常不是HTO優(yōu)先考慮的問題,脛骨截骨術(shù)后屈曲活動范圍并不會減少. 單醍置換并不能改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍.如果患者屈曲攣

17、縮超過 10.,最大屈曲小于100.,那么不建議單醍置換. 然而,與全膝關(guān)節(jié)置換不同, 單醍置換可以保存患者的活動范圍,是現(xiàn)有最好的高屈曲膝關(guān)節(jié)假體. 2.9外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎 孤立的外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎和外翻畸形的手術(shù)選擇與內(nèi)側(cè)相似.如果存在骨的畸形通常在股骨且患者適合做重建手術(shù),那么建議行截骨術(shù)見第13章“股骨醍上內(nèi)翻截骨內(nèi)固定術(shù).如果外翻畸形僅是由于外側(cè)間室的磨損引起如外側(cè)半月板切除后,不存在骨性畸形,那么建議行外側(cè)單醍置換.固定墊片單醍置換的良好結(jié)果已有報道,而最近報道的雙凹面活動墊片單醍置換結(jié)果也類似.3總結(jié)總之,上述因素決定了選擇HTO與UKA的適應癥.HTO適應癥：*男性小于65歲,女性小于55歲*存在先天性脛骨干髓端內(nèi)翻畸形TBVA> 5° *外側(cè)間室完好*膝