住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表格模板2011版

1、精心整理住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表科室：病案號(hào)：患者姓名：性別：床號(hào):上級(jí)醫(yī)師：O正高：O副高：O主治：住院醫(yī)師:項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分 及理 由病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴21簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)岀第 一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字，未導(dǎo)岀第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則 上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史 中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因12.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、 程度描述；

2、伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1傾3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效 果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述1.5/項(xiàng)5.般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.56.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重 要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確2既往史31.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、 腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1傾2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血 史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1傾3.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致1個(gè)人史11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生

3、活習(xí)慣、嗜好和 職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)家族史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾 向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.52.直系家屬成員的健康、疾病及死亡情 況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情 況0.5/項(xiàng)體格檢查51.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何 一項(xiàng)；心界未用圖表示；肝脾大未用圖表示1傾2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描 述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診 斷需鑒別者未查相關(guān)

4、區(qū)域淋巴結(jié)2傾3.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或 記錄不全2傾輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié) 果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院 名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有 序無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初 步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23. *入院記錄（或再次入院記錄）由 經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng) 否決首次病程記錄51. *首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班 醫(yī)師在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成*首次

5、病程記錄未在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提 煉，寫岀病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突岀，邏 輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫岀對(duì)診 斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒 別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分 析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷、分析討論不夠44.針對(duì)病情制訂具體明確的診療計(jì)劃， 體現(xiàn)岀對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體2上級(jí)醫(yī)師首次 查房記錄51. *上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入 院后48小時(shí)內(nèi)完成*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、 查

6、體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú) 新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診 斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃 和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同4日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄51.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危 至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危?病情穩(wěn)定每周至少二次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記 錄2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì) 病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià) 診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師 醫(yī)師

7、查房記錄（每周至少一次）；副主 任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一 步分析以及對(duì)診療的意見*疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主任（副主 任）醫(yī)師查房記錄單項(xiàng) 否決一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房 記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄201.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化 情況，分析其原因，并記錄所采用的處 理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分 析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至 少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病?duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄2/次情穩(wěn)定至少每三大一次）對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄3/次3.

8、記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意 義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的 記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī) 囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥 物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知 的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重 患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告 知的相關(guān)情況2/次6. *普通會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)會(huì)診意見或未在發(fā)岀申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 否決7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申 請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診

9、意見及執(zhí)行情況未在病程記錄中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次9. *有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操 作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié) 束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 否決10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等） 應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)，注意 事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操 作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2/次11. *已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前 9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié) 果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng) 有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類 及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使

10、用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次13. *搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 否決14.搶救記錄應(yīng)有記錄時(shí)間、病情變化情 況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人 員姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救 記錄內(nèi)容相一致*無(wú)死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單行 否決搶救記錄有缺陷1傾開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215. *交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段*無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng) 否決小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)岀與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng) 否決16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院 的病程記錄缺

11、上級(jí)醫(yī)師同意岀院的病程記錄217.其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情 扣分圍手術(shù)期記錄101.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的 總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù) 指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行 麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22. *中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參 加的術(shù)前討論記錄*中等以上擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng) 否決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天的病程記錄無(wú)手術(shù)前一天的病程記錄25.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者 的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對(duì)記錄26應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉 醫(yī)師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺

12、手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄27.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù) 者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù) 者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸 血、標(biāo)本等情況*無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1傾無(wú)手術(shù)醫(yī)師簽字58麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無(wú)麻醉記錄單項(xiàng) 否決9. *術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù) 后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù) 簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特 別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1傾10.

13、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的 病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看 患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1岀院（死亡）記錄101.于患者岀院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成， 出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、岀院情況、岀院 診斷、岀院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述 要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、 死亡時(shí)間具體到分鐘缺岀院（死亡）記錄或未在患者岀院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2傾岀院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間2傾2.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在 患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論

14、記錄單項(xiàng) 否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51. *手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例 應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽 名的知情同意書單項(xiàng) 否決2. *手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情 同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目 的、可能岀現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽 名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2傾3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者或近親屬簽署 意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書24.患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者 近親屬并發(fā)岀“病危（重）通知單”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)55.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬 簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶

15、救無(wú)患者法定代理人簽署意見并簽名 的醫(yī)療文書單項(xiàng) 否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及 輔助檢查51.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁 止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親 筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名14.住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn) 結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未 轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前 9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié) 果記錄56.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)

16、檢查（肝功、 腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、 尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告 單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致58.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果 有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記19.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤210.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng) 否決書寫基本原則51. *嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為單項(xiàng) 否決2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修 改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范13. *各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆 簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人 簽名*記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名單項(xiàng) 否決4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓 名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn) 確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完 整或信息記錄有誤15. *醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng) 否決6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄 內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致57.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào) 告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不 一致38.病歷