名醫(yī)張伯腴-醫(yī)案

1、名醫(yī)張伯臾-醫(yī)案案一、外感發(fā)熱朱××，男,53歲。初診:1983年6月3日。主訴:患者于2個(gè)月前,因洗澡受涼而發(fā)熱,迄今未得控制,體溫在3839之間。初起熱無定時(shí),不惡寒,近1月來,發(fā)熱有定時(shí),中午起,入暮退,伴有耳聾、目眩、口苦、咽中干熱,脘腹及左下腹作脹,胃納欠馨,無惡心嘔吐,二便正常。曾有肝硬化、脾切除史。診查:舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證:證屬少陽陽明合病。治法:治擬大柴胡湯出入。處方:銀柴胡12g 炒黃芩10g 炒知母10g 炙甘草4g 制川大黃6g 北沙參15g 麥冬10g 茯苓12g 碧玉散18g(包) 鮮蘆根30g 4帖二診：6月6日。服藥后發(fā)熱已平2天，耳聾轉(zhuǎn)

2、輕，余恙如前，并見左脅下脹痛。苔薄舌偏紅，脈弦數(shù)。藥已對證，仍擬前法出入。前法加天花粉15g 赤芍、白芍各12g。4帖。三診：6月9日。熱仍未發(fā)，諸證均減。舌紅苔少，脈弦?guī)?shù)。據(jù)前方改白芍為24g 改柴胡為9g 加生曬參9g(另墩兌入) 4帖。案二、夜咳劉××,男,56歲。初診：1983年3月24日。主訴：素有痰飲，兼感外邪。初起寒熱咳嗽，經(jīng)治熱退而惡寒未罷，頓咳，咯痰不爽，咳則胸悶氣促脅痛，口渴引飲，納便正常。診查：脈浮小滑，舌尖紅，苔灰黃邊白。辨證：表邪雖解未徹，熱飲內(nèi)阻。治法：擬越婢加半夏湯加減。處方：凈麻黃4.5g 生石膏20g(先煎) 炙甘草4g 制半夏15g 光

3、杏仁9g 木防己15g 生米仁、熟米仁各15g 冬瓜子12g 桃仁泥9g 干蘆根15g 2帖二診：3月28日。頓咳夜間較減，咳痰不暢，帶有血絲，左胸痛，口渴引飲，尿多，大便量少。苔黃膩而干，脈弦小滑。惡寒已減，表邪漸化，痰飲化為痰熱，肺失清肅。再擬清肺化痰。處方：桑葉桑皮各10g 南沙參12g 光杏仁10g 木防己15g 海蛤粉18g(包) 全瓜蔞15g 炒枳實(shí)9g 云茯苓12g 生、熟米仁各15g 冬瓜子15g 炒黃芩9g 桃仁泥9g 鮮蘆根1支 3帖三診：4月1日。頓咳痰多得減，但仍痰黃帶血，咳時(shí)左胸引痛，口渴多飲。苔薄，雖黃膩但左前半得化，脈弦小滑。邪痰雖減未徹，肺絡(luò)震傷，再擬清肺化痰補(bǔ)

4、絡(luò)法。處方：桑葉、桑皮各9g 南沙參15g 地骨皮15g 云茯苓10g 炒黃芩9g 海蛤殼24g 光杏仁9g 天花粉10g 赤芍、白芍各9g 佛耳草20g 冬瓜子15g 茅根、蘆根各30g 茜草根15g 生、熟米仁各15g上方加減服藥14帖，病愈出院。案三、嘔吐董××，女，65歲。初診：1983年3月14日。主訴：患者于1982年10月起見脘腹部脹痛，嘔吐苦水，脘中煩懊不舒，不思納食，食后即吐，1983年1月起嘔吐發(fā)作轉(zhuǎn)頻，迄今未止，其間曾迭進(jìn)多種中西藥物施行針灸治療未效。經(jīng)X光攝片，擬診為胃竇炎(無惡性病變)。診查：脈沉細(xì)帶弦，舌質(zhì)淡紅，苔薄，大便2日1次，量少頗艱。辨證

5、：此屬胃虛作吐。治法：擬大半夏湯加味。處方：太子參12g 姜半夏12g 生姜4.5g 蜂蜜20g(沖入) 炒吳茱萸1.2g 炒川黃連1.6g 3帖二診：3月17日。藥后嘔吐旋止，中脘煩懊亦舒，已能納食，大便2日1次，仍欠暢。脈細(xì)，舌淡紅苔薄。再擬養(yǎng)胃潤腸以善后。處方：太子參12g 制半夏9g 炒黃連1.6g 炒吳茱萸1g 蜂蜜30g 生谷芽12g 火麻仁10g(研) 4帖案四、呃逆殷×，女，50歲。初診：1983年5月12日。主訴：患者有呃逆病史10余年，每因情志不樂而發(fā)作。上月已發(fā)3次，今又作。曾行胃食道鋇餐檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。診查：頃診，呃逆噯氣頻作，甚則嘔吐，胸臆痞悶不舒，

6、口干，脈細(xì)滑，苔薄。辨證：證屬肝氣橫逆，脾胃受制。治法：擬平肝和中降氣法。處方：沉香片1.2g(后入) 降香4.5g(后入) 制香附9g 旋覆花9g(包煎) 代赭石18g(先煎) 炒枳殼9g 制半夏12g 太子參10g 云茯苓10g 白蒺藜10g二診：5月16日。服藥4帖，呃逆得減，胸臆見舒，嘔吐未作。余證同前，治守前法。前方加白芍12g，郁金6g。4帖三診：5月20日。呃逆已止,口干得減,胸臆稍有不舒,余無異常。舌脈如前,前方調(diào)整以鞏固。處方：沉香片1.2g 廣郁金6g 枳殼6g 旋覆花9g(包) 半夏10g 太子參15g 云茯苓10g 白蒺藜10g 逍遙丸10g(吞) 7帖案五、脾心痛戚&

7、#215;×，男，46歲。初診：1983年5月6日。主訴：患者有慢性胰脾腺炎病史10年，1982年起腹脹加劇，左上腹隱痛。1982年9月剖腹探查，未見惡性病變?？诟桑汶y如粟，量少。診查：舌苔白膩而干，脈沉滑有力。辨證：證類脾心痛，考之胰腺炎以結(jié)、熱、滯居多，病雖久，脈舌癥均屬實(shí)證。治法：擬小承氣湯加味。處方：生川大黃10g(后下) 川厚樸9g 枳實(shí)12g 火麻仁12g 當(dāng)歸12g 紅藤20g 敗醬草30g 生米仁30g 檳榔12g 生山楂12g 赤芍、白芍各12g二診：5月11日。服4帖藥大便暢行，日25次，便時(shí)稍有腹痛，暢后腹部覺松，但胃納欠旺，口干苦。舌潤紅，苔白中兼黃而干，脈

8、細(xì)滑。腑氣尚未盡暢，再擬行氣疏腑兼以和中。處方：炒枳實(shí)12g 川厚樸6g 廣木香6g 青皮、陳皮各6g 當(dāng)歸12g 赤芍、白芍各12g 花檳榔12g 清炙甘草4.5g 生大黃6g(后下) 敗醬草30g 蒲公英24g三診：5月15日。前用行氣疏腑之方藥，便日行兩次，但脘腹脹仍未除，胃納欠旺，口中干苦。舌質(zhì)紅，苔中薄黃，脈細(xì)滑。此為肝胃不和，再擬泄木疏土，以和中州。處方：炒柴胡4.5g 赤芍、白芍各12g 青皮、陳皮各4.5g 川楝子12g 炒枳實(shí)12g 川樸9g 連皮檳榔12g 炙甘草6g 當(dāng)歸12g 生大黃6g(后入) 敗醬草20g 雞內(nèi)金9g 4帖四診：5月19日。大便日行兩次，質(zhì)軟，腹痛已

9、平，唯于食后稍候，苔膩十化八九。濕熱漸撤，再擬前法出入，改為緩攻。處方：炒柴胡4.5g 赤芍、白芍各12g 枳殼9g 炙甘草3g 制川大黃6g 大腹皮12g 川厚樸6g 青皮、陳皮各4.5g 紅藤15g 敗醬草20g 焦山楂、六曲各9g案六、虛損馬××，男，31歲。初診：1983年6月20日。主訴：患者1976年5月曾發(fā)熱一月，熱退后白細(xì)胞減少為2000/立方毫米左右，延至今仍未恢復(fù)正常。近二三年來?；几忻埃鮿t三四天即發(fā)一次。發(fā)則咽痛，頭痛，鼻塞，頭暈乏力，口苦。外院檢查診斷，免疫功能低下。診查：口舌經(jīng)常碎痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)弱。辨證：證屬氣陰兩虧，衛(wèi)外不固，津血不足

10、，則生內(nèi)熱。治法：擬調(diào)補(bǔ)氣陰。處方：太子參12g 生黃芪15g 炒白術(shù)9g 炒防風(fēng)9g 北沙參10g 大麥冬10g 生地12g 桑白皮15g 地骨皮15g 川石斛15g(先煎) 炒白芍12g 炒銀花12g 7帖二診：6月27日。服藥后感冒未發(fā)，但咽紅痛及舌邊碎痛依然。氣陰兩虛，內(nèi)熱上炎，仍守前法出入。前方去桑白皮,炒銀花;加京玄參10g 炙鱉甲15g;改生地為15g。7帖。三診：7月11日。上周血檢：白細(xì)胞3200mm3。咽紅微痛，頭暈倦怠，口瘡已瘥。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。白細(xì)胞減少已7年，服藥后，3周感冒未發(fā)。氣血兩虧，內(nèi)熱挾濕，再擬扶正驅(qū)邪。處方:太子參12g 制熟地12g 桑椹子12

11、g 生黃芪15g 玄參10g 墨旱蓮草12g 當(dāng)歸12g 丹皮9g 仙鶴草30g 漢防己12g 云茯苓12g上方加減服21帖。四診：10月24日。服藥以來，感冒未發(fā)。脈細(xì)弱，舌淡紅。復(fù)查白細(xì)胞4200mm3。頭暈時(shí)作，乏力。仍擬調(diào)補(bǔ)氣陰。處方：黨參15g 生黃芪18g 淮山藥15g 當(dāng)歸10g 大白芍12g 仙鶴草30g 生、熟地(各)20g 制首烏12g 炒丹皮10g 大紅棗10枚 糯稻根須24g 7帖上方加減40余劑后，體虛癥狀消失，白細(xì)胞數(shù)一直正常。案七、心悸黃××，男，50歲。初診：1985年9月26日。主訴：患者心悸不寧已三四年。經(jīng)心電圖檢查示：頻發(fā)室早，呈三聯(lián)律

12、、四聯(lián)律。近半年來，心悸發(fā)作轉(zhuǎn)頻，伴胸悶，頭昏，動(dòng)輒汗出。疊投益氣養(yǎng)心安神之品，藥效罔然。近周來，心煩，艱寐夢憂，神疲口干。診查：舌邊尖紅，稍有裂紋，苔薄，脈細(xì)虛弦結(jié)代。辨證：心肝陰虛，內(nèi)熱上擾，心神失養(yǎng)，擬養(yǎng)陰清熱。治法：理血安神，金匱酸棗仁湯加味。處方：炒棗仁12g 炒知母6g 炒川芎6g 云茯苓12g 炙甘草9g 麥冬12g 生地、熟地各15g 熟附片(先煎)6g 五味子6g 磁朱丸10g(包煎) 刺白蒺藜12g 生蒲黃12g 龍骨24g(先煎) 7帖二診：10月3日。本周內(nèi)心慌、汗出明顯得減，胸悶亦輕，精神較振。苔薄少，舌偏紅有裂紋，脈細(xì)、偶有結(jié)代。仍從前法出入。前方加佛手12g。7帖

13、。三診：10月10日。證同前，行走稍急仍有心慌、氣短不續(xù)。苔脈如前。仍宗前法出入。處方：熟附片6g(先煎) 生地、熟地各15g 麥冬5g 五味子6g 炒棗仁12g 赤芍10g 益母草20g 丹參15g 生黃芪15g 淮小麥30g 北沙參15g 炙甘草9g 磁朱丸12g(包) 7帖四診：10月17日。本周內(nèi)心悸又增，精神欠振，懶言，夜寐易醒，心煩，納便均可。舌偏紅、裂、苔薄，脈細(xì)結(jié)代(四聯(lián)律)。仍宜酸棗仁湯加味。處方:炒棗仁12g 肥知母6g 炒川芎6g 茯苓15g 當(dāng)歸9g 炙甘草9g 生黃芪20g 磁朱丸12g(包煎) 麥冬12g 生地、熟地（各）15g 赤芍、白芍（各）10g 丹參15g

14、茶樹根30g 生龍齒30g(先煎) 7帖五診：10月24日。早搏得減，夜寐向安，精神見振，心慌亦輕。舌苔如前，脈細(xì)，結(jié)代略減。仍守前法。前方加太子參15g。7帖。案八、奔豚氣騰××，男，34歲。初診：1976年9月29日。主訴：下腹作脹，時(shí)有冷氣上沖胸膈，腰酸，右脅稍有脹痛，饑而不欲食，便軟。診查：舌苔白滑，脈弦細(xì)。辨證：仲景所稱奔豚氣也，系腎虛水氣上逆。治法：桂枝加桂湯主之。處方：川桂枝4.5g 炒白芍6g 炙甘草3g 煨生姜3g 大棗3枚 肉桂3g 紫石英30g(先煎) 防己12g 云茯苓12g 7帖二診：10月6日。下腹作脹，冷氣上沖，藥后即平，納食亦增，唯右脅時(shí)有隱

15、痛，腰酸足軟。苔白滑已化，脈細(xì)尺弱，舌轉(zhuǎn)嫩紅。水氣上逆雖平，腎虛未復(fù)，肝氣郁滯，再擬滋腎泄肝。處方：制熟地9g 淮山藥15g 五味子4.5g 菟絲子餅15g 補(bǔ)骨脂12g 桑寄生12g 茯苓9g 川楝子9g 潼蒺藜、白蒺藜（各）9g 7帖案九、眩暈李××，男，59歲。初診：1985年2月19日。主訴：患者于1982年底突發(fā)眩暈，頭昏如轉(zhuǎn)，劇作一天后，眩暈雖減未止。平素常覺頭目不清，步履不穩(wěn)，泛惡納差，精神萎頓，并有臍腹部作脹隱痛，大便稀溏。診查：刻下腹痛雖減，余證仍在。脈象濡滑，舌邊紅，苔薄。辨證：證由煩勞過度，肝腎精血耗傷，不能上榮于腦，又因脾胃失調(diào)，氣虛亦顯。治法：治擬

16、調(diào)補(bǔ)肝腎兼理脾胃。處方:太子參15g 滁菊花6g 明天麻6g 潼蒺藜白蒺藜各10g 炒川芎12g 制半夏9g 生谷麥芽各18g 炒當(dāng)歸10g 粉葛根12g 干荷葉20g 鉤藤15g(后下) 全蝎1g(研吞) 5帖二診：2月29日。今經(jīng)X光攝片檢查，頸椎C4、C5、C6中度肥大。頸項(xiàng)活動(dòng)仍欠利，頭暈脹，間或胸悶泛惡，腸鳴不痛，大便成形日2次，兩目干澀。脈濡滑，苔薄白。胃腸病有好轉(zhuǎn)之象，宜調(diào)治頸椎為主。處方：葛根15g 炒川芎15g 云茯苓15g 明天麻6g 制半夏(竹瀝5g拌)10g 炒當(dāng)歸10g 炒赤芍、白芍(各)6g 潼蒺藜、白蒺藜(各)10g 佛手片12g 地鱉蟲6g 炙姜蠶9g 花粉12

17、g 谷芽、麥芽各18g 3帖三診:3月12日。胃腸病已趨向穩(wěn)定,腹已無脹痛,頭暈,胸悶欲惡,步履欠穩(wěn)等癥仍未見好轉(zhuǎn),口苦干粘。脈虛弦細(xì),舌邊淡紅,苔薄白,病屬頸椎肥大,證屬正虛痰瘀阻絡(luò)。改為病證結(jié)合同治。處方:生黃芪15g 全當(dāng)歸10g 炒川芎15g 炒赤芍、白芍各9g 藏紅花6g 炙地龍6g 云茯苓12g 制半夏10g 明天麻6g 炒茅術(shù)9g 炒枳實(shí)9g 潼蒺藜、白蒺藜各10g 嫩鉤藤15g(后入) 谷、麥芽(各)18g 7帖四診：3月24日。依病癥結(jié)合同治法治療，無副作用，暈脹略減，大便成形，腹未脹痛。舌邊淡紅，苔薄白，口粘干稍減，脈細(xì)小。仍守原法調(diào)治。處方:生黃芪20g 當(dāng)歸12g 炒川

18、芎15g 炒赤芍、白芍各9g 藏紅花6g 炙地龍6g 云茯苓15g 制半夏12g 明天麻6g 炒茅術(shù)9g 枳實(shí)9g 佛手片9g 谷芽、麥芽各15g 白蔻仁3g(研后入) 7帖五診：3月1日。投補(bǔ)陽還五湯加味，尚覺舒適。脈細(xì)弱，舌邊淡紅，苔黃膩?？诟煽嗾常瑹﹦谶^度則倦怠頭暈，四肢發(fā)麻，活動(dòng)欠利。擬守前方增損。處方:生黃芪20g 藏紅花6g 瓜蔞皮12g 谷芽麥芽各18g 炒當(dāng)歸12g 炙地龍6g 綿茵陳18g 炒川芎15g 云茯苓15g 炒枳實(shí)9g 炒赤芍、白芍（各）9g 制半夏9g 佛手片9g 14帖另:參三七1.5g 麝香0.09g 炙僵蠶1.5g 以上作1天量,研細(xì)和勻裝膠囊,每日服2次,

19、服20天。案十、腎虧張××，男，57歲。初診：1984年10月4日。主訴：今年8月起，兩足脛浮腫，按之凹陷。尿頻，淋瀝不暢，無刺痛，并有目胞微浮，腰部酸楚。診查：脈虛細(xì)數(shù)，兩尺部均弱，舌質(zhì)淡紅，有齒印。辨證：證屬腎虧，泌尿失常，水濕流積于下，過勞心君亦傷。治法：擬心腎同調(diào)。處方：鮮生地15g 云茯苓12g 生黃芪18g 淮小麥30g 淮山藥18g 炒丹皮10g 炒白術(shù)9g 麥冬12g 山茱萸肉6g 漢防己15g 炒棗仁15g 枸杞子10g二診：10月13日。七劑后尿頻略減，尚爽利，足脛仍腫。訴脈象夜間較快，在95次/分以上。頃診脈虛細(xì)遲弱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。證由煩勞失度，心

20、腎俱傷，心血傷則營衛(wèi)周行乏濟(jì)，心神失寧，故夜脈數(shù)，證已有日，不易驟復(fù)。仍守原意增損調(diào)治。處方：生地、熟地各15g 云茯苓12g 生黃芪30g 炒棗仁15g 淮山藥20g 丹參18g 漢防己15g 柏子仁10g 山茱萸肉9g 炒白芍18g 炒白術(shù)12g 青龍齒20g 麥冬12g 琥珀片10g(分吞) 生曬人參6g 7帖三診：10月27日。足脛腫退，目胞微浮亦平，腰酸楚得正，脈數(shù)亦平，心率80次/分左右。頃診脈虛小尺弱稍轉(zhuǎn)有力，舌質(zhì)淡紅胖。心腎兩傷已見好轉(zhuǎn)，宗前方出入，鞏固療效。處方：白術(shù)12g 煨益智9g 枸杞子12g 生曬人參6g(另煎) 桑寄生15g 生黃芪30g 淮山藥15g 山茱萸肉9g

21、 仙茅15g 山楂12g 防己12g 生地、熟地各15g 云茯苓10g 棗仁10g 蛤土膜油5g(另煎)案十一、痹證胡××，女，49歲。初診：1983年4月5日。主訴：4年來經(jīng)常低熱或高熱，高熱時(shí)體溫可達(dá)3840。熱前先有兩肩惡寒，無汗。形體消瘦，體重由60公斤減至40公斤。右肢及肛肘腫痛，便秘口渴，肘膝關(guān)節(jié)稍變形(血沉100mm/小時(shí)，風(fēng)濕乳膠試驗(yàn)陽性)，外院擬診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。診查：脈細(xì)，舌光紅。辨證：證由腎氣素虛,肝血不足,初則感受風(fēng)寒,久則郁而化熱,由筋入骨,以致關(guān)節(jié)變形。治法：目前虛實(shí)寒熱夾雜，擬扶正驅(qū)邪法。處方：制川烏9g(先煎) 生甘草9g 桂枝3g 大生地1

22、5g 生軍4g(后下) 肥玉竹12g 赤芍、白芍各15g 炒知母9g 忍冬藤15g 絡(luò)石藤15g 漢防己12g 丹參15g二診：4月12日。前以寒溫并用，肘膝關(guān)節(jié)疼痛稍減，舌雖光紅而有津，但大便仍干結(jié)量少，目赤如鳩。藥后陰液稍增，血熱未去。再擬前法加清血之品。前方去忍冬藤，加生川大黃6g(后下)，炒丹皮9g,木賊草12g。7帖。三診：4月19日。右膝左肘關(guān)節(jié)腫痛已退，低熱亦減，便秘已轉(zhuǎn)間日一行，兩目干澀，唇燥口干，納食稍增，肩冷雖除，但后項(xiàng)仍有冷感。舌紅邊帶灰，干糙已轉(zhuǎn)潤，脈沉細(xì)。寒熱錯(cuò)雜之邪得閏，正虛津液未復(fù)。再擬調(diào)陰陽，生津液，活血通絡(luò)。處方：仙茅12g 仙靈脾12g 炒知母6g 炒黃柏6

23、g 當(dāng)歸10g 鮮生地15g 肥玉竹12g 金石斛15g 大麥冬10g 赤芍、白芍（各）12g 忍冬藤12g 絡(luò)石藤12g 生川大黃6g(后下) 4帖四診：4月24日。肘膝關(guān)節(jié)痛止未發(fā)，但目眥干澀(眼科診斷為結(jié)膜炎)；便秘已通，口角碎痛。舌紅少苔，脈細(xì)弱不數(shù)。邪熱雖去，陰液耗傷仍在，再擬滋養(yǎng)陰液而和血脈。處方：川石斛18g(先煎) 鮮生地15g 京玄參10g 大麥冬10g 炒白芍15g 炙甘草6g 丹參15g 天花粉12g 菟絲子12g 枸杞子10g 鮮首烏20g 火麻仁15g(研) 7帖五診：5月3日。肘膝腫痛低熱均退，但舌紅絳而光，口渴目糊干澀稍減，肩部仍感惡寒，便艱。脈沉細(xì)。據(jù)脈證，腎氣

24、不足，陰陽俱虛，以陰液損傷偏重。再擬滋陰為主佐以養(yǎng)陽調(diào)治。處方：生地、熟地各10g 淮山藥12g 北沙參12g 天冬、麥冬各9g 川石斛18g(先煎) 枸杞子10 菟絲子12g 仙茅10g 絲瓜絡(luò)9g 炒杜仲12g 火麻仁12g 鮮首烏20g 7帖案十二、胸痹徐××，男，74歲。初診：1985年5月30日。主訴：有動(dòng)脈硬化性心臟病5年，高血壓10余年，目前血壓穩(wěn)定。動(dòng)輒胸悶發(fā)作，悶久則痛，頭昏，時(shí)有胃脘隱痛不適，甚或泛惡，口粘膩，心慌艱寐，納呆，腰酸耳鳴。診查：舌紅偏暗，苔白膩，脈弦小滑，兩尺弱。辨證：心腎兩虧，痰濁內(nèi)阻。治法：擬養(yǎng)心益腎化痰，十味溫膽湯出入。處方：孩兒參1

25、5g 熟地15g 制半夏10g 陳皮10g 茯苓15g 炒枳實(shí)10g 炒竹茹6g 瓜蔞皮10g 石菖蒲6g 炙遠(yuǎn)志6g 郁金10g 丹參15g 生蒲黃12g(包) 7帖二診：6月6日。藥后苔膩見退，夜寐向安，胃脘不適得減。舌紅苔薄脈細(xì)。宗前法出入。處方：炒黨參15g 生地、熟地各15g 制半夏9g 炒竹茹6g 麥冬12g 生黃芪18g 全瓜蔞15g 郁金9g 炒枳實(shí)10g 丹參15g 熟附片9g(先煎) 苦參片9g 炒川黃連2g 7帖案十三、胸痹徐××，男，74歲。初診：1985年2月28日。主訴：有冠心病心絞痛史10年。近日胸痛動(dòng)輒發(fā)作，面浮跗腫，氣促。面紅升火時(shí)作，并自

26、覺胸中有氣上沖咽喉，四肢欠溫，口不渴。診查：舌紅潤，苔薄膩、中光剝，脈細(xì)。辨證：心臟氣陽不足，病久陽損及陰。治法：治擬陰陽同調(diào)。處方：熟附片6g(先煎) 炙生地15g 炙甘草9g 炒黨參15g 生黃芪20g 全當(dāng)歸9g 麥冬12g 丹參15g 交泰丸3g(分吞) 生山楂15g 紫石英20g(先煎) 7帖二診：3月7日。升火減，面浮附腫亦瘥。行走稍促時(shí)仍有胸悶胸痛發(fā)作，然程度已減輕。脈虛細(xì)，舌紅偏紅，苔薄中剝。仍守前法出入。前方去交泰丸，加小川黃連3g 肉桂1.5g 生蒲黃12g(包)。7帖。案十四、吳××，男，72歲。初診：1985年1月10日。主訴：有心絞痛史近12年，高

27、血壓史16年。近3月心絞痛發(fā)作頻繁，每發(fā)于活動(dòng)時(shí)，休息片刻或含硝酸甘油片可緩解。寐短神疲，形寒便爛。診查：舌淡紅，邊有瘀斑，苔花剝，脈濡細(xì)。辨證：高年心腎陽氣不足，勞傷心臟，絡(luò)有留瘀。治法：擬溫陽益氣，化瘀止痛。處方：熟附片9g(先煎) 川桂枝6g 炒黨參15g 炙甘草6g 麥冬12g 丹參20g 失笑散12g 當(dāng)歸12g 川芎9g 赤芍、白芍各9g 瓜蔞皮10g 廣郁金9g 7帖二診：1月17日。心絞痛發(fā)作已得輕減，偶因活動(dòng)而有隱痛，不含硝酸甘油片亦可緩解。脈沉細(xì)，苔花剝得減。仍守前法出入。前方去失笑散，改熟附片為15g，加干石菖蒲6g。7帖。上方加減服藥至2月13日。三診：2月14日。胸痛

28、雖減未已,痛時(shí)心慌不寧。經(jīng)24小時(shí)心電圖檢測,胸痛發(fā)作時(shí)心率偏快,并有房性早搏與室性早搏發(fā)生。面紅升火時(shí)作,便軟,日3次,無腹痛,舌偏紅，脈沉細(xì)小弦。心腎之陽漸復(fù)，心陰受損。轉(zhuǎn)擬益氣養(yǎng)陰為治。處方:炙甘草9g 大白芍20g 炙生地20g 炒黨參15g 生黃芪20g 炒白術(shù)12g 云茯苓12g 嫩黃精20g 淮山藥20g(打) 炒酸棗仁12g 炙遠(yuǎn)志6g 干石菖蒲6g 紫石英20g(先煎) 14帖四診：2月28日。證情穩(wěn)定,偶有心慌,多動(dòng)則胸悶,行走稍快時(shí)仍有左胸隱輕發(fā)。血壓偏高(170/110mmHg),目花,指麻,舌干。舌偏紅,苔薄白,脈細(xì)。肝陽偏亢,心臟累傷難復(fù),擬增入平肝潛陽之品。處方：

29、炙甘草9g 大白芍20g 炙生地20g 生黃芪20g 嫩黃精20g 炒棗仁12g 柏子仁12g 炙遠(yuǎn)志6g 云茯苓12g 淮山藥20g 羚羊粉0.6g(分吞) 夏枯草20g 生牡蠣20g(先煎) 7帖上方加減服3月余。五診：6月13日。胸悶胸痛基本不發(fā)，偶因疾走而有輕度胸悶，片刻即止。納便可，夜寐安。舌淡紅偏暗，苔薄白，脈細(xì)小弦。病去十之八九，擬散劑善后。處方：參三七18g 生曬參45g 沉香粉14g上三味共研末，一日3次，每次吞服1.2g。長服無虞。四月后隨訪，停藥3月多，胸悶胸痛未發(fā)，行動(dòng)一如常人。證治經(jīng)驗(yàn)一、張氏擅長治療內(nèi)科急重病和雜病,他辨證細(xì)致,分析精當(dāng),其特點(diǎn)在于“平調(diào)陰陽，培補(bǔ)脾

30、腎”,注重人體正氣,立方用藥,章法分明,貫徹“扶正祛邪，祛邪安正”、“扶正而不礙邪，祛邪而不傷正”的學(xué)術(shù)思想。張氏在中醫(yī)學(xué)術(shù)上的發(fā)展,開始于對溫?zé)岵〉闹委煛?924年,張氏回鄉(xiāng)懸壺行醫(yī)。當(dāng)時(shí),鄉(xiāng)間農(nóng)民積勞成疾,故門診或出診,病多危重,尤多熱病重癥,如高熱、霍亂、痙病、厥逆等等,病情復(fù)雜多變,非溫病時(shí)方如桑菊、銀翹等輕清之劑所能奏效。面對棘手之癥,張氏在刻苦鉆研葉天士溫?zé)嵴?、吳鞠通溫病條辨的基礎(chǔ)上,又勤讀吳又可溫疫論、戴天章廣溫疫論、雷少逸時(shí)病論等醫(yī)籍,掌握了一般溫病與時(shí)行疫毒的治療差異,投以治療穢濁戾氣的方藥,使療效有了提高。然而,張氏并不以此滿足,在臨診中,深感溫病諸書,雖對保津開竅之法頗多

31、發(fā)揮,但對厥逆之變的辨治,尚嫌有不足之處。如當(dāng)時(shí)霍亂流行,病死者甚多,其證見卒然暴吐瀉,手足厥冷,汗出,大渴引飲,得飲即吐。一般醫(yī)家從溫病之法,投甘寒(或苦寒)清熱之劑,活人者鮮。而張氏據(jù)仲景所論,投白通加豬膽汁湯,獲效者不少。從中得到啟發(fā),故他旋即進(jìn)一步深研傷寒論,以補(bǔ)溫病之不足,并借鑒傷寒指掌一書,探索融匯六經(jīng)及衛(wèi)氣營血辨證以救治熱病重證的方法,終于逐步形成了熔傷寒、溫病于一爐的治療熱病的風(fēng)格。這種風(fēng)格在他的臨床中猶在在可見。例一 敗血癥 方××,男，25歲。1980年10月25日初診。病者原有腎病綜合征，尿蛋白+，住××醫(yī)院內(nèi)科,使用西藥噻替派,在

32、第17次治療后,白細(xì)胞突然下降200/ mm3并伴高熱、(體溫40.5),兩次血培養(yǎng)均有金黃色葡萄球菌生長。診斷為敗血癥、繼發(fā)性再生障礙性貧血。立即停用噻替派,并用多種抗生素靜脈滴注及肌肉注射5天,高熱不退,癥情兇險(xiǎn),遂邀張氏會(huì)診。癥見高熱6天不退,入夜口渴,便秘,兩下睛紅斑(出血點(diǎn))。苔黃膩根厚中裂而干,脈象虛細(xì)而數(shù)。張氏辨析病系正氣大虧,客邪乘虛而入,邪熱亢盛,熾于氣分,灼傷陰津,且有入營之勢。治應(yīng)扶持正氣,清化邪熱。投入?yún)谆?兼用涼血藥救治之。方用生曬參、鐵皮石斛益氣保津,石膏、知母、銀花、連翹清熱透泄,赤芍、丹皮、旱蓮草取其涼血散血之意,以杜傳變。綜觀全方,“清”、“透”、“養(yǎng)”三

33、法同用。服藥2劑,高熱得平,白細(xì)胞上升至4900/立方毫米。病房醫(yī)師以此方為清熱妙劑,故又囑患者續(xù)服原方3劑。至10月30日再邀會(huì)診,病情出現(xiàn)嗜睡懶言,面色萎黃,汗出較多。口渴脅痛。苔根膩,舌質(zhì)紅中裂,脈細(xì)數(shù),重按無力癥等癥。張認(rèn)為,癥由邪傷氣陰,又過服寒涼清熱之劑,更見陽氣傷損,有虛陽外越之兆;邪熱雖化未徹,有內(nèi)傳少陽之虞。故治療重在滋養(yǎng)氣血,佐徹余邪。方中重用吉林白參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血以托邪,牡蠣、白芍和營衛(wèi)以斂汗,柴胡、銀花、連翹以透余邪,佐入麥冬清熱養(yǎng)陰。服4帖后,熱病告愈,2周后復(fù)查,2次血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。在本例中，張氏先宗溫病，后法傷寒，不拘一格，而立法用藥，防病于未患，猶為突出

34、。二、張氏從農(nóng)村到市區(qū)行醫(yī)后,臨診中內(nèi)、婦雜病增多。在診病之余,深入研讀東垣、丹溪、景岳等名家醫(yī)論及名醫(yī)類案、柳選四家醫(yī)案、臨證指南醫(yī)案,并常置類證治裁于案頭,隨時(shí)翻閱。此外,到滬以后,也常有機(jī)會(huì)與老同學(xué)秦伯未、程門雪等互相切磋,如此歷經(jīng)20年,處理疾病日趨穩(wěn)健。1956年到曙光醫(yī)院工作,病種接觸面更為廣泛,并擔(dān)任了上海中醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科臨床教學(xué)任務(wù)。從而他經(jīng)常注意把掌握的中醫(yī)理論系統(tǒng)化,并總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn),使之條理化。然而,從中張氏又深悟自己的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)還較局限,“時(shí)方”輕靈之劑用于有些疑難雜癥,常有杯水車薪之憾。因此,他用“學(xué)無止境、以勤補(bǔ)拙”激勵(lì)自己,花甲古稀之年猶攻讀不止,結(jié)合臨床潛心研究各家

35、學(xué)說,這是他雖年邁而學(xué)術(shù)仍不斷長進(jìn)的原因所在。張氏常說:“習(xí)醫(yī)之道在于熟讀醫(yī)理,又善觸類旁通,達(dá)常知變。”這正是他的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。例二 腦外傷昏迷 樊××，女，46歲。1974年9月21日初診。患者由車撞致腦外傷昏迷，經(jīng)西藥治24天，仍神志昏迷無反應(yīng)，左手及兩下肢不能活動(dòng)。脈弦數(shù)，舌苔干膩。頭腦受傷，血瘀阻絡(luò)，擬醒腦活血通絡(luò)，投通竅活血湯原方加菖蒲、郁金、至寶丹。二診:神志略清,但仍?；杳?頭痛,煩躁狂叫，日夜不休,便秘腹痛,解則燥屎。舌苔轉(zhuǎn)淡黃膩,脈弦小數(shù)。受傷后,瘀熱凝阻,傷寒論蓄血如狂之癥,與陽明熱盛發(fā)狂不同,擬抵當(dāng)湯加味,化瘀清神。處方：水蛭9克，虻蟲9克，桃仁12g

36、當(dāng)歸18g 紅花9g 生川大黃6g(后下)，鮮石菖蒲15g 郁金9g 山梔15g 朱茯苓9g。三診:前投抵當(dāng)重劑加味,服至第4帖時(shí),左手及兩下肢已能活動(dòng),故畢劑后又服10帖，頃診煩躁狂叫大為減輕,神識漸清,但不能言語,昨日又軟便3次,腹痛已止。苔黃膩,脈弦小,脈絡(luò)血瘀漸化,惟痰濕熱又阻中焦,再擬活血和中而化濕熱。黃連溫膽湯合通竅活血湯(去麝香),加菖蒲、蔻仁。此后煩躁驚叫除,神志漸清,但時(shí)有幻覺,據(jù)證予活血精神,和中醒胃以及調(diào)補(bǔ)氣陰,佐以清化之劑,證除病愈。先后調(diào)治50余天。此外,又如他在精通傷寒論桂枝湯方加減應(yīng)用的基礎(chǔ)上,根據(jù)桂枝湯的藥物配伍,具有和營、溫通、止痛、振奮脾胃功能的作用,而又廣

37、泛運(yùn)用于辨證虛寒的慢性泄瀉、慢性胰腺炎、胃脘疼痛、神衰、虛勞等內(nèi)科病證的治療中,療效卓著。三、張氏十分注意總結(jié),精于思考,大膽謹(jǐn)慎地提出自己的創(chuàng)見,張氏常說:“精通醫(yī)學(xué),以熟諳醫(yī)理為首務(wù)。但是,欲求發(fā)展,又不可為成說所囿,不敢越雷池一步。須結(jié)合臨床深入體察,反復(fù)思考,以得真知,抒發(fā)己見?！崩?對肝藏陰陽的認(rèn)識,古人謂肝藏體陰而用陽,肝陰肝血可能虧虛,而肝陽肝氣總屬太過。張氏認(rèn)為此說片面。五臟皆有陰陽,皆可見有陰陽之虛,何唯獨(dú)肝氣肝陽無虛之有？縱然,吳澄、唐容川等醫(yī)家曾提及肝虛、肝陽虛,但乏闡述,未能付諸臨床。張氏指出,臨床中肝氣虛、肝陽虛并非少見,在肝炎、肝硬化病例中尤多,其癥可見脅肋隱痛,

38、或脹痛綿綿,勞累則增劇,神疲乏力,腹脹納呆,面色灰滯萎黃,悒悒不樂,甚或畏寒肢冷,舌多淡紅胖。苔白或膩,脈虛細(xì)弦或沉細(xì)無力,并常與脾氣弱、脾陽虛同見。治療當(dāng)以益氣、溫陽、補(bǔ)肝、健脾為原則,用參、芪、附子、白術(shù)、茯苓、細(xì)辛、白芍、棗仁、烏梅、木瓜之類。若對此類病人,反用疏肝瀉肝,投以大量理氣活血之品,必致戕伐太過,犯虛虛之戒。例三:早期肝硬化,王××,女,49歲。1974年11月5日初診?；颊哳驹缙诟斡不?近年來肝區(qū)脹痛,神倦納呆,面色灰黃,月經(jīng)2月未轉(zhuǎn),近來畏寒肢冷、盜汗。脈沉細(xì)無力,苔白滑。肝氣虛,脾陽弱,氣血不足。擬溫脾陽而補(bǔ)氣血,方用附子、白術(shù)合桂枝湯加當(dāng)歸、雞血藤、

39、青陳皮。二診：1974年11月19日。肝區(qū)疼痛得減,畏寒肢冷依然，經(jīng)停已轉(zhuǎn),寐則多汗,面色萎黃,神疲納增。脈細(xì),苔白潤。方藥合度,仍守前法,以冀進(jìn)步。前方去青陳皮,加紅花、炙鱉甲。服上方后,癥情又見好轉(zhuǎn)。再守方參入棗仁、牡蠣、黨參、川芎等藥,連服2月,肝區(qū)脹痛得除,形寒肢冷轉(zhuǎn)溫,面有華色,艱寐盜汗亦瘥。蛋白電泳：r球蛋白從12.5上升至15.5。血沉降率：從3565mm/h下降至正常范圍，并恢復(fù)工作。隨訪年余,癥情穩(wěn)定,未見反復(fù)。四、張氏據(jù)金匱及有關(guān)醫(yī)著記載和切身體驗(yàn),認(rèn)為心肌梗塞不僅屬于“真心痛”的范疇，也應(yīng)屬“胸痹”的范疇。大致可作如下劃分:左胸疼痛劇烈,或者手足青至節(jié),并在24小時(shí)之內(nèi)死

40、亡的,為“真心痛”;痛雖劇烈,但不迅速死亡的,為“胸痹”。金匱曰“陽微陰弦”,為指陽虛,陰寒痰飲之邪乘于陽位,發(fā)為胸痹。張氏指出,就本虛標(biāo)實(shí)而言，確為心肌梗塞的特點(diǎn)所在。然就病機(jī)而言,本虛者非徒陽虛,尚可見氣虛、陰虛、陰陽兩虛,甚或陽微陰竭,心陽外越者;標(biāo)實(shí)者,不僅痰飲為患,尚有氣滯、血瘀致害,又有兼寒兼熱不同;同時(shí)標(biāo)本之間恒多相互影響,未可執(zhí)一而言。盡管心肌梗塞的病機(jī)復(fù)雜多變,但在辨證上,張氏認(rèn)為只要抓住“陰”(陰虛)、“陽”(陽虛)、“痰”(分寒熱)、“瘀”(因氣或因邪)四字及“心臟虛弱”“胸陽失展”“心瘀痹阻”等基本病機(jī),結(jié)合病情進(jìn)行分析。至于心肌梗塞的治療,張氏根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律,

41、又提出三大原則:一是因本病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),治療必須處理好“補(bǔ)”和“通”的關(guān)系,掌握好“祛實(shí)通脈不傷正,扶正補(bǔ)虛不礙邪”的原則:二是防脫防厥,經(jīng)細(xì)致地觀察患者在神、氣息、汗、疼痛、四末及溫度、舌苔、脈象等方面的細(xì)微變化,隨時(shí)警惕厥脫的發(fā)生。同時(shí),既要防脫防厥,用藥宜于厥脫之先;三是關(guān)于通便問題,心肌塞患者常見便秘一癥,因大便不暢而引起心跳突然停止致死亡者并不少見。故及時(shí)而正確的通便,為治療心肌梗塞的重要方法。立法用藥時(shí),應(yīng)分清陽結(jié)、陰結(jié),采取“先通便去實(shí),然后扶正補(bǔ)虛”、或“補(bǔ)虛為主，輔以通便”等法,以助正氣的恢復(fù)。五、張氏于青年時(shí)期,曾讀千金要方,不解其意,視為“偏書”;解放初期曾見方行維先生用夾雜之方,斥為“無師傳授”。近20余年來,他所遇疑難雜癥,與日俱增,投以平時(shí)熟用之法,取效者不多,百思不解其結(jié)。于求法不得情況下,遂再次攻讀千金要方。隨著閱歷的豐富，讀起來就別有一番感受,愛不釋手。