1_項目《陜西省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表》(1)

1、附件受理編號：受理時間：陜西省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表項目名稱：企業(yè)名稱（ 蓋章 ） ：填報時間：年月填 表 說 明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改；二、受理編號、時間由項目考評主體填寫；三、企業(yè)如實逐項填寫工程項目基本情況，若某項無填寫內容 時，應填寫“無”。建設、監(jiān)理單位對項目自評材料進行審核 并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字；五、本表及附件使用 A4紙打印，不夠時可另附頁；本表可在陜 西省建設網(wǎng)下載。-5 -承 諾 書本單位承諾，在申請建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評中所提供的 資料全部真實、合法、有效，復印件與原件內容一致。如有不實， 愿承擔由

2、此引起的一切后果。經(jīng)本單位自評，安全生產(chǎn)標準化達到以下等級優(yōu)良合格 口不合格單位蓋章法定代表人簽字建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表填表日期年 月 日工程名稱施工許可證號工程地址建筑面積結構類型結構層數(shù)基礎類型工程造價開工日期竣工日期施工單位資質類別及等級項目經(jīng)理監(jiān)理單位資質等級總監(jiān)理工程師建設單位項目負責人項目安全生產(chǎn) 業(yè)績和事故情況安全生產(chǎn)業(yè)績情況：安全生產(chǎn)事故情況：評價分數(shù)自評等級施工單位意見項目安全生產(chǎn)標準化自評過程符合規(guī)范，且自評資料齊全，現(xiàn)申請項目安全生產(chǎn)標 準化考評。項目經(jīng)理：（公章）年 月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：（公章）年 月日建設單位意見建設單位項目負責人：（公章）年

3、月日考評主體受理意 見受理人：（公章）年 月日注：評價分數(shù)二項目自評平均分x 0.6 +企業(yè)評價平均分X 0.4項目建設、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包單位及其主要負責人名錄工程名稱建筑規(guī)模建筑面積（itf）開工日期工程造價（萬元）竣工日期建設單位單位名稱法定代表人項目負責人監(jiān)理單位單位名稱法定代表人總監(jiān)理工程師施工總承包單位單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號合同造價專業(yè)承包 單位1單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號合同造價力兀專業(yè)承包 單位2單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號合同造價力兀專業(yè)承包

4、 單位3單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號合同造價力兀建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月自評表工程項目名稱：自評時間： 年 月 日類別單位 名稱房屋建筑 面積（itf）或市政工 程造價（萬 元）形象 進度總計得分分100 分）項目名稱及分值理（滿分10 分）文明 施工（滿 分15 分）腳手 架（滿分10 分）基坑 工程（滿 分10 分）模板 支架（滿 分10 分）高處 作業(yè)（滿 分10 分）施工 用電（滿 分10 分）物料提 升機與 施工升 降機（滿 分10分）塔式起 重機與 起重吊 裝（滿分10分）施工 機具 （滿分5 分）施工總承包 單位專業(yè)承包 （分包） 單位

5、自評機構評語：口項目按照建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011 ）進行自評，自評結果客觀、真實； O其他項目自評 機構負責人（簽章）年 月日監(jiān)理單位意見（負責人簽章）年 月日建設單位意見（負責人簽字）年 月日注：1.本表建設、施工、監(jiān)理單位各一份；項目考評主體日常監(jiān)督檢查時應抽查此表，核實填寫內容是否和現(xiàn)場一致并做好相關記錄。2 .評分項目遇有缺項的，其評分的實得分應為可評分項目的實得分之和與可評分項目的應得分之和比值的百分數(shù)。3.此表由施工單位存檔備查。6建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月自評匯總表填表日期年 月 日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設單位開工日期竣工日期序號時間評分序號時間評分11121231341451561671781891910自評平均分施工單位 意見月自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請項目安全生產(chǎn)標準化評價。項