骨質(zhì)疏松的康復(fù)

1、骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)n骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是機體自然衰退、老化過程的組成部分，是系統(tǒng)性骨骼疾病，以低骨量、骨組織細微結(jié)構(gòu)破壞、伴有骨脆性增加、易骨折為特征。nOP的發(fā)生常與下列因素有關(guān)：先天因素、環(huán)境因素、藥物治療、內(nèi)分泌疾病、血液病、風(fēng)濕性疾病、消化系統(tǒng)疾病。1989年WHO明確提出防治OP的三大原則是補鈣、運動療法和飲食調(diào)節(jié)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n（一）癥狀n骨質(zhì)疏松有三大癥狀n1疼痛n半數(shù)以上的病人有疼痛表現(xiàn),最常見的是腰背酸疼,其次是膝關(guān)節(jié)、肩背部、手指、前臂、上臂或腕踝部疼痛，特別是在久坐、久立開始活動后加劇，也可臥位或翻身時疼痛，疼痛時好時壞。n2椎體變形n身材變

2、矮、脊柱側(cè)凸、駝背。n3骨折n骨質(zhì)疏松治療不及時易引起骨折，常見的骨折部位是脊椎骨、腕部（橈骨頭）和髖部（股骨頸）。脊椎骨折，常是壓縮性骨折、楔形骨折等，使整個脊椎骨變扁、變形，這也是老年人身材變矮的原因。n此外，骨質(zhì)疏松還能導(dǎo)致內(nèi)臟功能障礙，出現(xiàn)胸悶氣急、慢性咳嗽、腹脹便秘等癥狀。評測nWHO的定義和診斷標準是：嚴重OP：骨密度（BMD）低于年輕成人BMD峰值均數(shù)的2.5s，或伴有脆性骨折；骨量減少；BMD低于健康年輕成人峰值1.02.5s；正常：BMD低于健康年輕成人峰值不足1s。n雙能X線吸收法n定量CT測定n定量超聲波測定n單光子吸收測定法n生化檢查生化指標檢測n1血鈣、磷和堿性磷酸酶

3、水平常在正常范圍，當發(fā)生骨折時，血堿性磷酸酶可有輕度增高。n2骨鈣素：為一種非膠原蛋白，由成骨細胞合成和分泌，骨和血中骨鈣素的濃度代表成骨細胞的活性。骨質(zhì)疏松病人，血骨鈣素水平較健康人增高。n3血甲狀旁腺素水平可正?；蛟龈摺4血25(OH)D和1,25(OH)2D3：正?；蚪档?。n5血抗酒石酸酸性磷酸酶：來源于骨，主要存在于破骨細胞的同工酶，是一種反映骨吸收的指標。骨質(zhì)疏松者其值高于正常。n6晨尿鈣/肌酐比值：正常為0.130.01，如尿鈣排量過多，可能由于骨吸收率增加所致。因進食后，腸腔鈣的吸收一般在5小時之內(nèi)完成，后半夜和清晨血鈣趨于下降，此時甲狀旁腺素分泌增加，促進骨鈣動員釋放入血，故

4、清晨空腹尿鈣的升高，主要來自骨組織，說明骨吸收增加。n7空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值:比值增加說明骨吸收率增加.n8尿中膠原吡啶交聯(lián):反映骨吸收較敏感的指標?？祻?fù)訓(xùn)練的目的n1負重訓(xùn)練可保持骨量。n2肌力和平衡訓(xùn)練可以幫助預(yù)防摔跤，減少骨折的危險性。 飲食n骨質(zhì)疏松病人應(yīng)多食富含鈣和維生素D食物，如牛奶、奶酪、豆制品、蛋、肉類、海制品和綠葉蔬菜等。足量鈣的攝入，從兒童時期就要重視，它影響骨峰值的獲得。主張青少年期，日進鈣量（元素鈣）10001200mg，成人每日8001000mg，絕經(jīng)后婦女每日10001500mg。個體小和蛋白質(zhì)進量較低的人群，鈣的攝入可略低于上述量。碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣和葡萄

5、糖酸鈣分別含元素鈣40%、27%、13%和9%。如果鈣劑在進餐后服，同時喝200ml液體，則吸收較好，分次服比一次服好，胃酸缺乏者應(yīng)服枸櫞酸鈣。各種食品中鈣的吸收是不同的，如菠菜最差，而牛奶中的鈣易被吸收，牛奶100ml中含鈣量約117mg?？祻?fù)治療n運動療法 是骨礦化和骨形成的基本條件，能促進性激素的分泌、改善骨皮質(zhì)血流量、阻止骨量丟失、促進鈣吸收和骨形成。 運動方式 運動項目 運動量 增強肌力練習(xí)n 提高肌肉質(zhì)量的最佳康復(fù)治療方法為增強肌力練習(xí)。肌力增強后，不僅骨的強度提高，而且同時堅強的肌力可以保護關(guān)節(jié)免受損傷，而過分的負荷又可通過骨周圍肌群的收縮得以緩解，從而避免骨折的發(fā)生。肌力練習(xí)的

6、基本原則是：對相應(yīng)肌肉的較大強度收縮，重復(fù)一定次數(shù)或持續(xù)一段時間以引起適度疲勞，以便通過超量恢復(fù)原理使肌肉纖維增粗，肌力增強；掌握訓(xùn)練間隔時間，使后一次訓(xùn)練在前一次訓(xùn)練引起的超量恢復(fù)階段內(nèi)進行，以便使超量恢復(fù)得以鞏固和積累，從而達到訓(xùn)練效果。但如果訓(xùn)練過頻，則易導(dǎo)致?lián)p傷：間隔時間過長，則積累的效果消失；將所要訓(xùn)練的肌肉置于預(yù)伸長體位，?？商岣哂?xùn)練效果；注意訓(xùn)練應(yīng)該在無痛范圍內(nèi)進行。即訓(xùn)練時不引起疼痛，訓(xùn)練后不應(yīng)使原有的癥狀加重；為避免在用力時發(fā)生心血管意外，嚴禁在用力時閉氣(即避免Valsalva效應(yīng))，可以在用力時呼氣。nn常用對四肢肌力的訓(xùn)練方法有等張抗阻(加載)練習(xí)法，如直接舉起啞鈴、沙

7、袋等重物，通過滑輪及繩索提起重物，牽拉彈簧或橡皮筋等彈性物，使用專門的肌力訓(xùn)練器械和利用自身體重作為負荷練習(xí)等。以上各種訓(xùn)練所加的負荷應(yīng)該逐漸增加，且不宜增加過快。四肢肌力練習(xí)還可采用等長(即靜力性)練習(xí)法，即肌肉在收縮中并不產(chǎn)生關(guān)節(jié)的活動，僅有肌張力的增高。通常采用Tens規(guī)律，即每次等長收縮維持10s，休息10s，重復(fù)10次為1組，每d重復(fù)10組。這一規(guī)律同樣可用于等張練習(xí)中，即重復(fù)10次為1組，每d重復(fù)10組。n對腰背部肌肉的練習(xí)也可以采用等張、等長練習(xí)法，如在俯臥位下進行上胸部離床的抬高上體練習(xí)，以及使髖部離床的抬高下體，然后再作同時抬高上、下體，此時僅有腹部接觸床。每次練習(xí)維持10s

8、，重復(fù)10次為1組，開始時只要求動作完成準確，并維持數(shù)秒即可，以后逐步增加到維持10s和完成10次。腰背部肌的等長訓(xùn)練法可以在仰臥位下，在頭部和足部各墊一高約10cm的物體，收縮背肌，使臀部離床，人如平板狀，可以從每次維持10s開始，逐步延長至最大可耐受時間。如果不能支撐，由于高僅10cm，稍一放松臀部即可著地，因此不致發(fā)生意外。但應(yīng)注意在訓(xùn)練過程中不應(yīng)有閉氣。n上述的肌力練習(xí)應(yīng)該堅持進行。 藥物治療n治療骨質(zhì)疏松的藥物主要有三類：骨轉(zhuǎn)換抑制劑、骨形成刺激劑、骨礦化藥物。n1雌激素n是骨轉(zhuǎn)換抑制劑，主要是抑制骨的吸收，從而降低骨的再塑造率。一般最好在絕經(jīng)后即開始服用，主張長期應(yīng)用，可以防止骨量

9、的丟失和降低骨折發(fā)生率50%，雌激素同時加服鈣劑比單一藥物治療效果佳。雌激素治療增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險性，可加服孕激素而防止。使用雌激素治療的婦女在用藥前和用藥期間，應(yīng)定期接受婦科和乳腺的檢查?？捎媚釥柎拼?2mg/次，每2周服1次，聯(lián)合應(yīng)用安宮黃體酮，610mg/天，每36個月用710天。利維愛2.5mg/日。也可采用貼膏藥或敷涂霜脂通過皮膚吸收等方式。對已切除子宮者不需加服孕激素。n2二磷酸鹽n是骨轉(zhuǎn)換抑制劑，有抑制骨吸收的作用，腸道對其吸收率僅有1%5%，主張空腹服用，服藥至少半小時后進食，不能與鈣劑同時服用。羥乙磷酸鈉（商品名為依磷），為第一代二磷酸鹽藥物，治療劑量有抑制骨礦化的不良

10、反應(yīng)，因此主張間歇性、周期性治療，每3個月為一療程，每療程開始時連續(xù)服依磷14天，每天400mg，分2次服用，然后停藥2.5個月，直至下一個療程開始，停藥期間可給鈣劑或維生素D制劑。氨基二磷酸鹽（又稱福善美），是新一代的二磷酸鹽，應(yīng)用治療劑量時并不影響骨的礦化，用量為10mg/天，晨起空腹服，同時飲清水200300ml，至少30分鐘內(nèi)不能進食或喝飲料，也不能平臥，應(yīng)采取坐位或立位，中午或下午服鈣片，每日鈣500mg。此外，還有氯甲二磷酸鹽（又稱骨磷）等。n3降鈣素n骨轉(zhuǎn)換抑制劑，它的快速作用可以抑制破骨細胞的活性，緩慢作用可以減少破骨細胞的數(shù)量，有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的作用。鮭魚降鈣

11、素（密蓋息），每12日肌注50100u或于每日睡前鼻用噴霧劑100u。鰻魚降鈣素（益鈣寧），每次10u，每周2次，或20u，每周1次，肌肉注射。n4氟化物n骨形成的有效刺激劑，可增加椎體和髖部骨密度，也可降低椎體骨折的發(fā)生。特樂定，每片含氟5mg和元素鈣150mg，每日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可與飯同服，同時服鈣劑。n5維生素Dn維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D可以促進骨形成，一般成人需400u/天，老人600800u/天。 體內(nèi)1，25（OH）2D3合成不足者，應(yīng)直接給予口服1，25（OH）2D3（骨化三醇）0.250.5g/天，阿法骨化醇，口服用量為0.

12、251.0g/天。維生素D與鈣劑聯(lián)合用藥可加強療效。n針對某些骨折的康復(fù)治療n 對于脊椎骨折的患者首先應(yīng)臥床休息并給予必要的止痛藥物，臥床休息兩周后做翻身和背肌增強練習(xí)。對骨質(zhì)疏松患者的脊椎骨折治療沒有必要用石膏腰圍固定，以免加重骨質(zhì)疏松。可短期應(yīng)用圍腰支具，但也不推薦長期應(yīng)用。幾乎所有的骨質(zhì)疏松脊椎壓縮性骨折的患者，即使不加用其他治療，也能得到恢復(fù)。經(jīng)5a的觀察，一般情況良好，約有16的患者會再次發(fā)生脊椎骨折。n對于股骨頸骨折的患者常需立即進行骨科急診治療，因為其發(fā)生股骨頭無菌性壞死的機會極高。因此，在有條件時，可作股骨頭置換，爭取早日下床，以此來減少失健的影響。n對于橈骨遠端骨折的患者宜立

13、即進行復(fù)位，石膏固定，然后即可作肩部大幅度主動運動，以及屈肘伸握拳，拇指對指等練習(xí)，逐步增加用力程度。骨折愈合后即可進行腕屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動練習(xí)，12周后增加腕掌支撐練習(xí)。n改善癥狀和增強全身健康狀態(tài)的練習(xí)n 通常采取有氧訓(xùn)練法，鼓勵多作步行練習(xí)、呼吸練習(xí)和各種文娛活動，以提高整體健康水平。 中醫(yī)的康復(fù)治療中醫(yī)的康復(fù)治療 n 1、中醫(yī)中藥：以腰背酸痛，兩膝酸軟為主癥，屬于腎精不足，髓液不滿。臨床上分兩種癥型：(1)腎陰虛方用左歸丸，若陰虛火旺方用大補陰丸或大造丸；(2)腎陽虛方用右歸丸加減，若腰痛酸痛持續(xù)存在同時服健步虎潛丸。此外，腎精不足宜用方補腎丹，氣血兩虛宜用歸脾湯加減。n2、針灸療法：

14、老年骨質(zhì)疏松癥主要責之腎虛，可針刺腎俞、太溪穴、刺志室補之，以填補真陰，炙命門以扶腎中真陽，隔日一次，留針 30分鐘。若腰背痛較甚，可加刺委中、腰陽兩穴，有較強的止痛作用。n3、導(dǎo)引療法：即傳統(tǒng)的食玉泉法。玉泉法即是口中唾液食法，以舌舔上顎，漱口中唾液，使其漸盈滿口，灌至舌根，然后分三次咽下去，如此三次九咽，舌津的時間應(yīng)在朝旦未起時為好?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為唾液腺中腮腺和頜下腺分泌的腮腺素與間葉組織和骨組織的發(fā)育營養(yǎng)有關(guān)，如其分泌障礙可引起老年人變形性脊椎病、皮膚萎縮，色素沉著，故對于老年骨質(zhì)疏松癥用食玉泉法可減輕癥狀?？祻?fù)預(yù)防n改變生活方式 堅持體育鍛煉 注意合理營養(yǎng) （鈣1500mg/d，同時給予

15、維生素D800IU/d） 增加戶外活動 避免過量飲酒并應(yīng)戒煙n積極預(yù)防骨折發(fā)生 藥物預(yù)防 鍛煉要適當骨質(zhì)疏松癥病人應(yīng)注意的問題n1不要睡太高的枕頭和太硬的床。n2從地上拾物時先下蹲，保持上身挺直，避免長時間彎腰。n3浴室地面要防滑，不要用單腳站立穿褲。n4不要用凳子墊腳爬高取物。n5走路不要太快，不在暗處和高低不平的路上行走，以防滑倒。減少老人在雪天、雨天外出。n6乘公交車盡量不坐后排座位。n7經(jīng)常戶外活動和散步、打太極拳等。n8不抽煙，少喝酒、咖啡、可樂類飲料。n9不要擅自服藥。糖尿病足的康復(fù)n糖尿病足是指因為足缺乏保護作用的敏感性和或不足的動脈灌注發(fā)生的足部潰瘍，是糖尿病的并發(fā)癥，致殘率較

16、高?？祻?fù)評定n感覺神經(jīng) 10g Semmes-Weinstein Monofilament檢測（SWME）。足部保護性感覺閾值為5.07。 表面痛覺：超過2個以上部位無感覺指示痛覺顯著喪失。 振動覺試驗：低于48的值表明痛覺顯著喪失。 生物振動閾測量儀：振動覺25V者 電生理診斷n足供血的評定 間歇跛行：是糖尿病周圍血管?。≒VD）典型的臨床癥狀，足部動脈搏動減弱或消失是PVD的重要體征。 踝臂血壓指數(shù)（ABI）：即踝部與前臂壓力指數(shù)，ABI0.9提示有PVD，ABI0.5提示有嚴重的PVD，ABI 0.3意味著面臨截肢。 經(jīng)皮的氧分壓（TcPo2）： TcPo2 30mmHg預(yù)示足部發(fā)生潰瘍

17、的危險， TcPo2 20秒也提示周圍動脈灌注不足。 超聲多普勒檢查下肢及足部動脈供血情況?？祻?fù)治療n宣傳教育n控制血糖n足部潰瘍的治療：采用Wagners足部損害分類。0級皮膚完整；1級皮膚局部表淺潰瘍；2級潰瘍擴展到肌腱、骨、韌帶或關(guān)節(jié)；3級深部膿腫或骨髓炎；4級1個或多個足趾或前足壞疽；5級全足壞疽。治療：5級截肢；4級要對周圍血管進行評估，實施血管再造術(shù)或血管成形術(shù)；3級需行外科清創(chuàng)術(shù)配合靜脈滴注抗生素，給予超短波或脈沖超短波療法、紫外線療法、直流電抗生素導(dǎo)入，前2者可配合應(yīng)用。2級或1級可能存在或不存在感染，有感染可給予紫外線配合超短波治療，無感染可給予He-Ne激光、太陽燈、紅外線

18、等治療。n改善神經(jīng)營養(yǎng)治療n改善血液循環(huán)治療n運動療法康復(fù)預(yù)防n血糖、血脂、血壓：控制在正常范圍；常規(guī)足部護理；戒煙、戒酒；穿合適鞋子。惡性腫瘤的康復(fù)n患者常殘留不同程度的健康損害、功能障礙及心理障礙，因此康復(fù)不僅要提供支持性康復(fù)，而且要提供預(yù)防性和功能性康復(fù)，以延長存活時間、消除心理障礙、改善功能、提高生活質(zhì)量。康復(fù)評定nRaven癌癥殘疾分類法 Raven將與癌癥有關(guān)的殘疾分為以下4類 腫瘤已控制，無殘疾 腫瘤已控制，但遺留由治療引起的殘疾 腫瘤已控制，因腫瘤而出現(xiàn)殘疾 腫瘤未控制，因腫瘤與治療而出現(xiàn)殘疾n心理評定：整個心理反應(yīng)過程可分為5個階段。 診斷前階段 診斷階段 治療階段 復(fù)發(fā)階段 終極階段n疼痛的評定：包括疼痛的部位、程度、性質(zhì)，及對睡眠和日常生活能力的影響。n各系統(tǒng)器官的功能評定康復(fù)治療n治療原則 全面康復(fù)：包括腫瘤，心理，全身狀況，功能及形體等方面的康復(fù)。 綜合治療：心理治療、物理治療、作業(yè)治療、手術(shù)、康復(fù)工程、言語矯治、營養(yǎng)、護理等綜合措施。 多學(xué)科合作n治療方法 心理康復(fù) 健康教育 應(yīng)激處理 應(yīng)對技巧：教會患者解決問題的5個步驟：放松、認識