醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度匯編

1、1 / 146醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度檢驗科工作制度1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負責制，健全科室治理制度，科主任是臨床檢 驗服務(wù)質(zhì)量與安全治理的第一責任者。承擔醫(yī) 院臨床診療的常規(guī)檢驗項目。2.貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗 室治理方法、病原微生物實驗室生物安全管 理條例等相 關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具 有 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進行臨床檢驗工作。有打算對在職 人員進行技能培訓(xùn)及 考核。3.定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程 中存在的問題，提 出改進意見與措施， 并有反饋記錄文件。4.承擔并完成醫(yī)院交 給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任

2、務(wù)。5.檢驗申請單，由醫(yī) 師逐項清晰填寫,急診檢驗應(yīng)有專門標志， 檢驗申請單必須 有申 請大夫簽名或唯一標識。6.接收標本時， 檢驗科工作人員應(yīng)檢 查申請單填寫、采集的標本是否合格，如 不符合要求可拒收。 不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。7.建立標本采集、 運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權(quán) 制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。），建立檢驗“危險 值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗科應(yīng)明確出 報告時刻并在規(guī)定時刻內(nèi)發(fā)出報 告。8.登記或核對患者的差 不多信息，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單， 簽名 后發(fā)出檢驗報告。檢驗結(jié)果有疑問時，應(yīng)重復(fù)檢驗，并與

3、臨床科 室聯(lián)系。對 于超過臨床限定范圍的生命指標 （危險值） 的結(jié)果， 應(yīng)及時報告臨床醫(yī)護人員。9.使用的儀器、2 / 146試劑和耗材符合國 家規(guī)定；定期對可能阻礙檢驗結(jié)果的分析儀器 及相關(guān)設(shè)備和項 目進行校準；10.建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi) 質(zhì)量操縱，參加室間質(zhì)量評價活 動。11.配合臨床醫(yī)療工作， 開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。12.應(yīng)制定檢驗后標本保留時 刻和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。 廢棄物處理應(yīng)按國家有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。13.加強實驗室安全治理和防護，包括生物安全及化學(xué)危險品、 防火等安全防護 工作，完善安全治理規(guī)章制度并組織落實。14.應(yīng)征求臨床科室對檢驗服務(wù)的意見及建議，盡可

4、能滿足臨床診療 活動需要， 采納多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務(wù)。實驗室工作制度1室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常保持整潔，各種儀器設(shè)備要安裝適應(yīng)，器皿，試劑應(yīng)擺放整齊，標志清晰，有良好的通風設(shè)施。2實驗室工作人職員作時一律 穿工作服，保持衣帽整潔，試驗全過程中應(yīng)用心 致志，認真負 責，堅守工作崗位，不得隨意串崗閑談，保持實驗室安靜，下班 離 開實驗室前要檢查并關(guān)好水、 電、門、窗，注意實驗室安全。3認真開展實驗室質(zhì)量操縱工作，儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，有溫 度記錄，檢測樣 本的保存符合規(guī)范要求。4實驗室不得放置 與測試無關(guān)的物品，水、室內(nèi)溫濕度、光照、防震、防塵、 防 噪聲等環(huán)境條件必須符合實驗工作的要求。5檢驗

5、室和樓道內(nèi) 必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養(yǎng)。6對不同屬 性、品種和含量水平的試樣，應(yīng)有足夠的試驗區(qū)予以分離檢驗， 尤 其是已知3 / 146具有生物危害的試樣必須分離檢驗，防止損害工作 人員健康和污染環(huán) 境。7診斷試劑的采購實行統(tǒng)一治理，杜 絕偽劣試劑的銷售和使用。8與檢驗無關(guān)人員不得進入實驗室 內(nèi)，外單位人員聯(lián)系業(yè)務(wù)工作，一律在辦公室接待。9進入 無菌室應(yīng)更換無菌衣、帽、鞋、口罩。10實驗結(jié)束后，應(yīng)及 時清理試驗現(xiàn)場和用品，對染菌帶毒的品具，廢棄物應(yīng)嚴 格按 照“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法”處理。11實驗室內(nèi)禁止吸煙、用餐和進食等。醫(yī)技科室人員準入制度 一、聘用條件：1.具有醫(yī)

6、學(xué)院校全日制大專以上學(xué)歷，2.具有良好的政治思 想素養(yǎng)，嚴謹求實的工作作風，良好的職業(yè)道德和團 結(jié)協(xié)作的 工作精神。3.軀體健康、 心理素養(yǎng)好。 二、聘用程序：1.個 人寫申請，預(yù)備個人自薦資料、身份證、畢業(yè)證。2.面試、理 論考試。3.綜合分析，擇優(yōu)錄用。4.鑒定試用協(xié)議，試用 期3-6個月，試用期滿，由試用科室對試用人的 “德、能、 勤、績”方面進行綜合考評，報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審核確認后鑒定聘用 合同。5.在未取得相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱證書往常一律為見習技士， 不能單獨發(fā)診斷 報告，應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下發(fā)報告，院方鼓舞 技術(shù)人員考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。如違 反規(guī)定，發(fā)生不良后果，由 科室主任負責。臨床檢驗危險

7、值報告制度1.“危險值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊 緣狀態(tài)， 臨床大夫需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療， 就可挽救患者生命，否 則就有可能出現(xiàn)嚴峻后果， 失去最佳搶救機會。2.醫(yī)院要建立4 / 146危險檢驗項目表與制定危險界限值， 并要對危險界限值項目表進 行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患 者群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重 病人集中科室的標本。3.建立實驗室人員處理、復(fù)核、確認和 報告危險值程序，并在檢驗危險值結(jié)果登記本上詳細記錄 （記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項 目、 檢驗

8、結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系 時刻（min）、 報告人、備注等項目）。4.醫(yī)院定期檢查和總 結(jié)“危險值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是 追 蹤了解患者病情的變化， 或是否由于有了危險值的報告而有所改 善，提出“危 急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度1.標本采集前做好事前向病人告知， 正確識不病人無誤， 按照 正確的標本采集 途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標本。2.采集到的標本應(yīng)有唯一性的識不標志， 有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形 碼識不系統(tǒng)。3.標本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測， 幸免因 采集不當、暫存環(huán)境與時刻的 延緩等

9、因素，而阻礙標本檢測結(jié) 果的真實性。4.檢驗科室應(yīng)建立標本驗收、登記、處理的工作5 / 146程序，對不符合標本采集規(guī)范 的標本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其 它相關(guān)人員明確處理意見， 不得上機檢測， 更不 得將明知是 “失 確實”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床， 危及救治質(zhì)量與病人安全。5.為 確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染， 使用合格的標本運送箱，加 蓋封閉放置 標本及運送， 符合生物安全性要求。應(yīng)依照不同的 檢查項目將標本分開放置于標 本箱內(nèi)，幸免混淆，血、尿標本 分開放置盛放標本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請單 不得與標本容 器卷裹混放。6.具有高危傳染性的標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病 人的標本，在采

10、集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。7.標本 運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套， 接觸標本后， 按要求 完全清 洗雙手，防止污染。8.各類標本在采集、暫存與運送 過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意 外事件時，有緊 急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。血庫工作制度1.在醫(yī)院臨床輸血治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負責制，健全科室治理制 度，加強對輸血科工作人員依法治理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血治理的第一 責任者。2.貫徹落實中華6 / 146人民共和國獻血法、 臨床用血治理方法、 臨床輸血 術(shù)規(guī)范、病原微生物實驗室生物安全治理條例等相關(guān)法 律、法規(guī)和規(guī)章、 規(guī)范，制定相應(yīng)的工作治理制度與

11、標準操作 規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進行臨 床輸血工作。 有打算對在職人員進行技能培訓(xùn)及考核。3.定期 討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量 指標過 程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄 文件。4.在醫(yī)院“臨床輸血治理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強對臨床 用血的監(jiān)督治理。加強對 醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣 傳,明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科 學(xué)、合理、安全的輸 血理念，強化臨床大夫全面血液愛護的意識,嚴格掌握臨床 輸血 指征，實施全面血液愛護措施，積極開展自體輸血工作,保證科 學(xué)合理用血。5.承擔并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研 等各項

12、任務(wù)。6.加強對輸血申請治理。 明確輸血申請醫(yī)師資格， 規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血告知 義務(wù)，要求規(guī)范簽署輸血治療知 情同意書；明確術(shù)前備血、急診輸血、專門 血型輸血、 血體 輸血及單采治療申請的臨床治理程序， 保障臨床血液供應(yīng)和治 療。7.建立配血標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工 作流程，確保輸血安 全。8.血液入庫、核對、貯存。血液制7 / 146品入庫前要按照 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 規(guī)定 內(nèi)容認真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存 十年 （電子資料要有安全備份） ；血液貯存按不同血型將不同血液成 分分不貯存 于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)， 并有明顯的標識。 貯 存設(shè)

13、備溫度要進行安全監(jiān)測。9.建立并完善輸血相容性檢測實 驗室治理。包括： （1） 使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī) 定；定期對可能阻礙檢驗結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進行校準；（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì) 量操縱，參加室間質(zhì)量評價活動。 （3） 受血者配血試驗的血 標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。 （4） 輸血科要逐項核對輸血 申請單、受血者和供血者標本，復(fù)查受血者和 供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時 可 進行交叉配血。 （5） 交叉配血前輸血科或血庫對備血標本可 進行抗體篩檢試驗， 如受血者、 供血者標本抗體篩檢試驗均為 陰性，可采納

14、快速交叉配血試驗方法進交叉配血。 如未進行抗 體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血 方法進行交叉配血。 輸血科或血庫應(yīng)依照臨床治 療情況選擇適 宜的輸血相容性檢測方法， 保證臨床治療和搶救需要。 （6） 完 善輸血相容性檢測實驗室相關(guān)記錄的治理。10.建立血液發(fā)文8 / 146放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。11.建立臨床輸血的 治理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀看、輸 血 注意事項、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報告、輸血 記錄單保存等 相關(guān)內(nèi)容。12.建立專門用血治理方法， 包括 稀有血型、 疑難配血者的專門用血的知情同意、 配合性輸血的 原則、輸

15、血后效果評估等相關(guān)內(nèi)容。13.配合臨床開展輸血相 關(guān)治療工作，如單采治療等。14.大力開展自體輸血技術(shù)，包 括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體 輸血和術(shù)中血 液回收式自體輸血技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 為加強全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范， 預(yù)防和操縱醫(yī)院感染， 提高醫(yī) 療質(zhì)量，保 障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 。2.對醫(yī)院職工 開展全員性培訓(xùn),使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感 染 的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒 效果。3.不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員， 手的衛(wèi)生應(yīng)達到如下要 求：（一）I類和H類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求

16、應(yīng)w5cfu/cm2。I類和H類區(qū) 域包括：一般手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室潔凈區(qū)、重9 / 146癥監(jiān)護病房等。（二）山類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)W10cfu/cm2。山類區(qū)域包括母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、 換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室 及各類一般 病房和房間等。（三）W類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)w15cfu/cm2。IV類區(qū)域包括感染性 病科、傳染病科及病房。4.醫(yī) 院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科、人流室、血液透析室、 供應(yīng)室等 重點部門應(yīng)采納非手觸式水龍頭開關(guān)、流淌水洗手， 肥皂、快速手消毒液幸免二 重污染。5.進行外科手消毒時， 禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。6.手

17、衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌 握正確的六步洗手法，完全洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療 過程中，當手無可見污染物時， 能夠使用速干手消毒劑代替洗手； 當接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后， 應(yīng)當先用流淌水沖凈雙 手，然后使用速 干手消毒劑。7.洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手， 盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、 滅菌。8.每月對全院各科醫(yī)務(wù)人 員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù) 人員手有 關(guān)時，及時進行監(jiān)測。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度一、標準預(yù)防 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有10 / 146傳染性，不論是否有明顯 的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚 與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措 施。1.

18、既要防止 血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2.強調(diào)雙 向防護， 既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員， 又防止疾病從醫(yī)務(wù)人 員傳至病人。3.依照疾病的要緊傳播途徑， 采取相應(yīng)的隔離措 施（接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離）。 二、標準預(yù)防的措施 （一） 醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、 體液的診療和護理操 作時必須 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進 行手消毒。 （二）在診療、 護理操作過程中， 有可能發(fā)生血液、 體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員 的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防 滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā) 生血液、 體液大面積飛 濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的軀體時，還應(yīng)當穿戴具有

19、防 滲透 性能的隔離衣或者圍裙。 （三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在 進行有可能接觸病人血液、體液的 診療和護理操作時必須戴雙 層手套。 （四）醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、 護理操作過程中， 要保證充足的光線， 并特不注意防止被針頭、縫合針、刀片等 銳器刺傷或者劃傷。 （五）使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、 防滲漏的利器盒， 或者利用針頭 處理設(shè)備進行安全處置， 也能 夠使用具有安全性能的注射器、 輸液器等醫(yī)用銳器， 以防刺傷。11 / 14610 / 146禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 禁止用手直接接觸 使用 后的針頭、刀片等銳器。 （六）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性 疾病病毒職業(yè)暴露后，

20、應(yīng)當立即采取以下 局部處理措施（在發(fā) 生科室完成）：1）用肥皂液和流淌水清洗污染的皮膚，用生理 鹽水沖洗粘膜。2）如有傷口，應(yīng)當傷口向下，盡可能自然流出 血液，再用肥皂液和流淌水 進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠 壓。3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%酒精或 者0.5%碘伏進行 消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù) 用生理鹽水沖洗潔凈。醫(yī)務(wù)人職員作時的一般防護 工作時穿工作衣， 戴工作帽和防護口罩或一次性外科口罩 （按要 求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認真進行 手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時應(yīng)當特不注意， 防止被 刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄

21、物等物質(zhì)以及被其污 染的物品時應(yīng) 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液 擦2分鐘，醫(yī)務(wù)人員的工作服、 臉部及眼睛有可能被血液、 體 液、 分泌物等噴灑到時，應(yīng) 當戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護口 罩、防護眼鏡或面罩、 穿隔離衣或圍裙工作時不得隨意接觸自己的皮膚粘膜， 必要時認真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結(jié)束后 洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應(yīng)洗澡更衣）醫(yī)務(wù)人員利器傷報告及處理制度醫(yī)院職工由于職業(yè)的專門性， 在工作中被感染的機率專門高， 以經(jīng)血液傳播疾 病所造成的醫(yī)院感染發(fā)生率專門高，因此醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應(yīng)急11 / 146處理措施：1.一

22、旦被刺傷要保持冷靜，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。2.傷口向下，盡可能自然 流出血液，相對減少受污染程度。3.同時用流淌水沖洗， 碘伏、 酒精消毒受傷部位 ，必要時去急診室清創(chuàng)處理。4.立即上報 防?？?、院感科。5.去實驗室采血檢查肝三及HIV。6.調(diào)查 被刺針頭，污染源情況， 如是專門病原體感染的人使用后的針頭 刺傷要 做相關(guān)化驗檢查和做定期跟蹤檢查。7.如被乙肝病人 污染的針頭刺傷， 最好在8-24小時內(nèi)注射高效價乙肝免疫球 蛋 白，按0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接種過乙肝疫苗和接種 后無反應(yīng)者， 應(yīng)重新 進行乙肝疫苗程序接種。8.如被HIV污 染的針頭刺傷，要

23、按HIV預(yù)防方案用藥，給藥時刻最好在刺傷 后1-2小時內(nèi)，并用完一個療程（一個月） 。 幸免損傷性廢 物刺傷的方法：1.盡量減少有可能造成醫(yī)務(wù)人員損害的不必要 操作。2.用過的針頭及尖銳物品應(yīng)棄于耐刺的硬殼防水容器內(nèi)， 該容器放于方便使用 的地點。3.接觸被血液、體液、分泌物 污染的物品時應(yīng)戴手套、 帽子、口罩、必要時穿 防護服。4.收 集處理醫(yī)療垃圾時， 按要求佩戴防護用品。5.銳器不管使用與 否均按損傷性廢物處理。6.禁止手持針等銳器隨意走動。7.禁 止將針等銳器物徒手傳遞。8.禁止針等銳器物脫帽。醫(yī)務(wù)人員HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露防護工作制度12 / 146醫(yī)務(wù)人員預(yù)防HIV、HBV

24、 HCV感染的防護措施應(yīng)當遵照標準預(yù) 防原則，對所 有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品 均視為具有傳染性的病源物質(zhì)， 醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必 須采取防護撒施： 一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當采取以 下防護措施： （一）醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液 的診療和護理操作時必須戴 手套，操作完畢，脫去手套后立即 洗手，必要時進行手消毒。 （二）在診療、護理操作過程中， 有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的 面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當戴手套， 具有防滲透性能的口罩、 防護眼鏡；有可能發(fā)生 血、 體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的軀體時， 還應(yīng)當穿具有防滲透性 能的隔離衣或者圍裙。

25、（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人的血液、體液的 診療和護理操 作時必須戴雙層手套。 （四） 、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、 護理操作過程中，要注意防止針頭、縫 合針、刀片等銳器刺傷 或者劃傷。 （五）使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的 利器盒，或者利用針頭處 理設(shè)備進行安全處置，也能夠使用具 有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將 使用后的一次性針頭重新套上針頭套、 禁止用手直接接觸使用 用后的 針頭、刀片等銳器。 二、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 醫(yī) 務(wù)人員發(fā)生HIV、HBV、職業(yè)暴露后，HCV應(yīng)當立即實施以下 局部處理措施：（一）用肥皂和流淌水清洗污染的皮

26、膚，用生 理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口，應(yīng)當傷口向下，盡可能自 然流出血液，再用肥皂液和流淌 進行沖洗；禁止進行傷口的局 部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏 進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜， 應(yīng)錄反復(fù)用生理鹽水沖洗潔凈。 三、醫(yī)務(wù)人員反生HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對其暴露的級不和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。 四、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當依照暴露 級不和暴露源病毒載量水平對發(fā)生HIV、HBV HCV職業(yè)暴露的15 / 146醫(yī)務(wù)人員實施預(yù)防性用藥方案。 五、 預(yù)防性用藥方案分為差不 多用藥程序和強化用藥程序，差不多用藥程序為

27、兩種逆 轉(zhuǎn)錄酶 制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天；強化用藥程序是在 差不多用藥 程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用 常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預(yù)防用藥應(yīng)當在發(fā)生HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露后盡早開始， 最好在4小時內(nèi) 實施，最遲不得超 過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當實施預(yù)防性用藥。 六、 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV、HBV HCV職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當 給予隨訪和咨 詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括： 在暴露后的第4周、 第8周、第12周及6個月時對HIV、HBV HCV抗體進行檢 測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理， 觀看和記 錄HIV、HBV、HCV感染的早期癥狀等。 七

28、、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當對HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露情況進行登記，登記的內(nèi)容包 括：HIV、HBV HCV職業(yè)暴露發(fā)生時刻、地點及通過；暴露方式；暴露的具體部 位 及損傷程度、 暴露源種類和含有HIV、HBV、HCV的情況； 處 理方法及處理通過， 是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時刻、藥 物副作用及用藥的依從性情況；定期檢 測及隨訪情況。 八、各 科室應(yīng)當及時將發(fā)生HIV、HBV HCV職業(yè)暴露情況上報感染辦，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每半年將本單位發(fā)生HIV、HBV HCV職業(yè)暴露情16 / 146況進行匯總，逐級上報至省 級疾病預(yù)防操縱中心，省級疾病預(yù) 防操縱中心匯總后上報中國疾病預(yù)防操縱中 心.血庫消毒隔

29、離制度1布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存，發(fā) 放處、成份室、 采血室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污 染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。2治理要求：(1)進入血庫的血 液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督治理部 門頒 發(fā)的許可證。(2)必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血 治理方法(試行) ，和臨床 輸血技術(shù)規(guī)范，規(guī)定的程序進行 治理和操作。(3)各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、 發(fā)放血液應(yīng)分不在II類環(huán)境 中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類 環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。(4)保持環(huán)境清潔，每 日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑 處理。(5)儲血冰

30、箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份， 定期清潔和消毒， 防止 污染每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測， 不得檢出致病性微生 物和霉菌。(6)感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存， 并有明顯 標志。(7)工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗， 定期檢查乙型肝炎 病毒抗體水平。接觸 血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)17 / 14616 / 146生體表污染或銳器刺傷， 應(yīng)及時處理。(8)廢棄的一次性使用醫(yī)療物品、廢血和血液污物必須分類收集，并進行無害 化處理。檢驗科消毒隔離制度1工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、 戴口罩、手套。2使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害 化處理。3嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操

31、作規(guī)程，靜脈采血必須一人一 針一管一巾一帶;微量采納 應(yīng)做到一人一針一管一片;對每位病 人操作前洗手或手消毒。4無菌物品如棉球，棉簽、紗布等及 其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用， 開啟后使用時 間不得超過24時使 用后的廢棄物品， 應(yīng)及時進行無害化處理， 不得隨意丟棄。5各 種器具應(yīng)及時消毒、 清洗;各種廢棄標本應(yīng)分類處理(焚燒、人污 水池、消 毒或滅菌)。6報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。7檢驗人員 結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8保持室內(nèi)清 潔衛(wèi)生每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進 行各種檢驗時，應(yīng)幸免污染;在進行專門傳染病檢驗后，應(yīng)及時 進行消毒， 遇有 場地、 工作服或體表污染時，

32、 應(yīng)及時處理， 防 止擴散， 并視污染情況向上級報告。9菌種、毒種按傳染 病防治法進行治理病理科消毒隔離制度17 / 1461凡尸解時或人工操作時均使用一次性手套、 口罩、帽子。2工 作臺每日用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭。 標本、 玻璃片等 廢棄物分 類收集，按本院醫(yī)療廢物治理制度執(zhí)行。3尸解所 用器械用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后清冼潔 凈備用。4報告發(fā)出一周后，廢棄的標本按病理性廢物處理。5標本處理間每日用紫外線燈消毒一次，并做好記錄。6室內(nèi)經(jīng)常噴灑殺蟲劑，殺滅蟑螂及螞蟻，無蚊蠅。醫(yī)療廢物治理制度1在醫(yī)院感染治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染治理科負責指導(dǎo) 和監(jiān)督治理

33、， 總 務(wù)科具體負責組織醫(yī)療廢物的收集、 運送及無 害化處理工作。2醫(yī)院廢物站設(shè)專人治理，負責每日下科收集 醫(yī)療廢物并做好數(shù)量或重量的記 錄及周小計、月統(tǒng)計工作。各 科室應(yīng)有專人處理醫(yī)療廢物，護理人員應(yīng)同意醫(yī)療 廢物相關(guān)知 識的培訓(xùn)，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。3醫(yī)療廢物應(yīng)按醫(yī)療廢物分類目錄分類收集。4醫(yī)療廢物應(yīng)統(tǒng) 一裝入專用黃色塑料袋密閉運送。醫(yī)療廢物包裝物要使用醫(yī)院專用的有警示標識的黃色塑料袋，盛裝醫(yī)療廢物達到包裝袋的3/4即要進行有效 的封口方式，密閉后運送。5各科必須將 醫(yī)療廢物裝入黃色塑料袋后密封， 貼上中文標簽， 存放于醫(yī)療廢 物產(chǎn)生地， 不得隨意亂放。 由總務(wù)科每日派

34、專人對全院范圍內(nèi) 醫(yī)療廢物進行回收， 不符合要求的回收人員有權(quán)拒絕回收。6醫(yī)療垃圾站工作人員要按照醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運時刻、順序、路 線將醫(yī)療廢物 送往垃圾站指定醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并做好回收數(shù) 量登記。7垃圾站的醫(yī)療廢物由特種垃圾廠每日定時密閉運走，垃圾站工作人員負責辦 理交接手續(xù)。8垃圾站治理人員要認 真負責，堅守崗位，做好各科室醫(yī)用垃圾數(shù)量或重量記 錄。9凡 違反制度，造成醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散，污染環(huán)境，造成院 內(nèi)外感染 的將追究相關(guān)責任人的責任。醫(yī)院污物治理制度一、 在醫(yī)院感染治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染治理科和保健 科負責指導(dǎo)和監(jiān)督 治理，總務(wù)科負責組織醫(yī)院污物的收集、運 送及無害化處理工作。

35、二、醫(yī)院垃圾站設(shè)專人治理，負責每日 下科收集醫(yī)療垃圾并做好數(shù)量、重量記錄 及周小計、月統(tǒng)計工 作。各科室應(yīng)有專人處理污物，污物處理人員應(yīng)同意一定的 專20 / 146業(yè)知識培訓(xùn)，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。三、分類收集：1、 醫(yī)院污物應(yīng)分類收集， 生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴 格分開， 不能混放。2、醫(yī)院污物應(yīng)統(tǒng)一裝入塑料袋內(nèi)密封運送。 放射性垃圾用紅色塑料袋裝， 醫(yī)療垃圾用黃色塑料袋盛裝，生 活垃圾用黑色塑料袋盛裝。3、塑料袋要牢固耐用，盛裝污物后 扎緊袋口，一次性封閉處理。4、每個病室要求垃圾桶套一個黑 色污物袋，病人用后的生活垃圾裝袋內(nèi)， 每日上、 下午各一次 由各科衛(wèi)生員收集送往

36、垃圾站指定生活垃圾桶內(nèi)，做到日產(chǎn) 日 清。5、供應(yīng)室負責派專人對每日全院范圍內(nèi)醫(yī)療垃圾的收集運 送。上午收集運 送各科室醫(yī)療垃圾（不包括一次性輸液（血） 器，注射器，針頭） ，下午收集運 送各科室一次性輸液（血）器，注射器，針頭，做到日產(chǎn)日清，專車，專線密閉 運送到醫(yī) 院垃圾站。由特種垃圾廠統(tǒng)一回收，集中焚燒處理。要求各科必 須將醫(yī) 療垃圾裝入黃色塑料袋后密封放于科室內(nèi)固定地點，不 符合要求的回收人員有權(quán) 拒絕回收。6、各科將用后的一次性 輸液（血）器、注射器、 裝入黃色垃圾袋內(nèi)， 針頭 放入防滲漏、 耐刺的容器內(nèi)一并回收， 由供應(yīng)室負責統(tǒng)一發(fā)放， 統(tǒng)一收集運送 到 醫(yī)院醫(yī)療垃圾站。 由特種垃

37、圾廠統(tǒng)一回收， 無害化處理。7、 具有傳染性的分泌物、嘔吐物、排泄物等可直接加入2000mg/L21 / 146含氯消毒 劑混勻作用120分鐘以上或浸泡于1000mg/L含氯 消毒劑中30分鐘后， 裝入雙層 黃色塑料袋內(nèi)密封， 專人回收 后由特種垃圾廠專車運送，無害化處理。8、放射性用物用后放 置超過半衰期后裝入紅色塑料袋內(nèi)運送到垃圾站指定 垃圾桶內(nèi)， 做好重量記錄，簽名。9、食堂及環(huán)境垃圾應(yīng)裝入黑色塑料袋內(nèi) 運送到生活垃圾站垃圾桶內(nèi)。 四、 生活垃圾由環(huán)衛(wèi)處衛(wèi)生隊每 日定時運送到生活垃圾處理地點處理。醫(yī)療垃圾 均由特種垃圾 廠每日定時密閉運走， 無害化處理， 由醫(yī)療垃圾的收集運送人員 負責辦

38、理交接手續(xù)。 并認真做好醫(yī)療垃圾數(shù)量、 重量記錄。 五、 凡違反制度，造成醫(yī)院污物擴散，環(huán)境污染，造成院內(nèi)交叉感染 的將追究責 任人的責任。臨床輸血治理制度1.臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血治理的重要依據(jù)。2.病 人輸血前應(yīng)做血型正反定型、輸血四項（又稱輸血前檢查）：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR下同）、血型血清學(xué) 檢查。 報告單貼在病歷上， 作為重 要的法律依據(jù)， 以備日后信息反饋及資料備查。3.病人輸血 應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師依照輸血適應(yīng)癥制定用血打算， 報主治醫(yī)師審批后，22 / 146逐項填寫好臨床輸血申請單 ，由主治醫(yī)

39、師核準簽字后，連 同受血者血樣于預(yù) 定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之 前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申 請單只能預(yù)約一天的用血 量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。4.預(yù)定打算3天內(nèi)有效， 如需改期需重新預(yù)定。5.決定輸血治療前， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人 或其家屬講明輸同種異體血出現(xiàn)不良反 應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可 能性， 征得病人或家屬的同意， 并在 輸血治療同意書上簽 字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識的 病人緊急輸血， 應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并 記入病歷。6. AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的 血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，

40、 用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制 品，申請者又取 消用血打算，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報 廢，血費從預(yù)訂科室收入中扣除。7.急診用血和沒有預(yù)約的用 血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無 庫存血，由 醫(yī)師完成輸血前各項預(yù)備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗 單、 血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由 血液中心派人緊急送 血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必 須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工 作，確保有關(guān)費用的及23 / 146時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞 中扣除。8.確定輸血后， 醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的 試管，

41、當面核對病人的姓 名、性不、年齡、住院號、病室門 急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血 前由醫(yī)師填寫合血 單， 連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與 輸血申請單送交輸血科， 雙方進行逐項核對。9.輸血科要逐項 核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查病人的RH（D）血型，準確無 誤時可進行交*配血。10.每張配血單只能配一袋血。兩人值 班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一 人值班時，操作完畢 后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。11.凡遇有下例情況必須 按 全國臨床檢驗操作規(guī)程 有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸

42、血史、 妊娠史或短期內(nèi)需要同意多次 輸血者。12.配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。 取血與發(fā)血的雙方必須共同 核對病人的姓名、性不、年齡、住 院號、病室門急診、床號、血型、血液有效 期、 配血試驗結(jié) 果以及保存血的外觀等， 準確無誤時， 雙方共同簽字后方可發(fā) 出。 病人的陪人和家屬、實習生不能取血。13.血液發(fā)出后， 受血者和供血者的血樣保存于26C冰箱，至少7天，以便對24 / 146務(wù)費輸血不良反應(yīng)追查緣故。14.輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉 配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容， 檢查血袋有無破損滲漏， 血液 顏色是否正常。準確無誤方可輸血。15.輸血時， 由兩名醫(yī)護 人員帶病歷共同

43、到病人床旁核對病人姓名、 性不、 年齡、 住 院號、病室號、病室門急診、床號、血型、血液有效期、配血 試驗結(jié)果以及 保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸 血器進行輸血。16.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸 血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避 免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加 入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸 血前后用 靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 連續(xù)輸用不同供血者的血液時， 前一 袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋 血接著輸注。 輸血過程 中應(yīng)先慢后快， 再依照病情和年齡調(diào)整 輸注速度，并嚴密觀看受血者有無輸血不 良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常 情況應(yīng)及時處理：O減慢或停

44、止輸血，用靜脈注射生理鹽1水 維持靜脈通路；O立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時 檢查、治療和2搶救，并查找緣故，做好記錄。17.輸血科接 到有關(guān)輸血異常情況的通知時， 輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場， 同醫(yī)護人員一起及時檢查， 治療和搶救， 并查找緣故， 做好記錄； 保存好輸血反 應(yīng)回報單， 每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)辦。18.輸血科室23 / 146應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。輸血治理委員會工作制度1輸血治理委員會是院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院性臨床輸血技術(shù)、輸血 質(zhì)量治理組織， 對院長負責，并請示、匯報工作。2依照輸 血法規(guī)及臨床需要負責全院性臨床輸血知識教育， 推廣和研究臨 床輸 血新技術(shù)

45、，指導(dǎo)臨床合理用血，科學(xué)用血。3負責制定 全院性輸血技術(shù)、輸血工作質(zhì)量、用血登記等制度、經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批 準 后組織實施。4不定期對臨床用血情況進行檢查，發(fā)覺存 在的質(zhì)量問題及時反饋各科室， 以 便科室采取改進措施。5輸 血治理委員會對要緊輸血質(zhì)量指標制定獎懲方法， 經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準 后實施。6輸血治理委員會每季度召開一次會議，考評各科室 輸血登記、用血申請、輸 血前檢驗和成分用血開展情況，進行 獎懲，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。7制定措施，預(yù)防和操縱經(jīng)血液途徑 傳播的疾病。8有關(guān)輸血方面的重大問題，負責向主管院長匯 報。操縱輸血感染方案及治理制度1輸血治理委員會要加強對臨床輸血工作的監(jiān)督治理。2認26 / 146

46、真執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。嚴禁非法采供血（血漿）活動， 原料血漿不得用于臨 床。3 嚴格掌握輸血適應(yīng)證， 開展成分輸血、 推廣自身輸血。糾正和杜絕輸注“人 情血”“安慰血”“ 營養(yǎng)血”和“新奇血” 、 。4 臨床輸血要執(zhí)行用血登記和用血報批手續(xù)， 血庫不得發(fā)出未 標明供血者姓名、 血型、 血液制品、 數(shù)量、采血日期、 有效期、 采供血機構(gòu)許可證號。5血庫嚴格執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。6臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時， 應(yīng)詳細記錄， 及時調(diào)查處理， 如與采供血機構(gòu)有關(guān)， 應(yīng)及時與之聯(lián)系。7制 定嚴格的消毒制度和保潔監(jiān)控措施。自體輸血、采血樣、輸血時必須

47、使用一次性注射器、輸液器和輸血器。這 些器材必須 使用具有生產(chǎn)單位名稱、 批準生產(chǎn)號、產(chǎn)品合格證、生產(chǎn)許可證、 衛(wèi) 生許可證生產(chǎn)的產(chǎn)品， 每批產(chǎn)品必須有檢驗合格證以及該批 產(chǎn)品出廠日期，消毒 日期和有效期，并要通過醫(yī)院細菌培養(yǎng)和 熱源試驗，合格者方可應(yīng)用。采血、輸血用的一次性注射器， 輸液（血）器、血袋、血標本用后必須一對 一回收，采取有效的 消毒措施，消毒毀形焚燒處理。受血液污染的敷料、紗布、棉球、棉簽、紙片等應(yīng)單獨收集按特種垃圾處 理方法處理。 凡接觸血液的物品，在消毒處理前，不得隨地亂扔，污染環(huán)境。25 / 146參與輸血的醫(yī)務(wù)人員在操作前必須嚴格洗手和更換手套，造成交叉感 染，若醫(yī)務(wù)人

48、員有皮膚破損、化膿等，則應(yīng)臨時停 止從事輸血工作。8輸血或血液制品都有傳播疾病的危險，常 見的經(jīng)輸血傳播的疾病有乙肝、丙 肝、愛滋病、梅毒、巨細胞 病毒感染、瘧疾等，必須嚴格采取措施， 予以預(yù)防和 操縱。9按 我國現(xiàn)行規(guī)定， 輸血前必須對供血者進行嚴格體檢， 必須的化 驗項目有ALT、HbsAg，抗一HGV抗一Hw、梅毒血清學(xué)試驗(RPR)等。10.采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血 器。11發(fā)覺可疑感染者，應(yīng)及時上報輸血治理委員會。以便 及時調(diào)查處理。12.廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血 標本等應(yīng)單獨收集，按特種垃圾處 理法處理。輸血不良反應(yīng)反饋制度1.輸血不良反應(yīng)，要緊是指輸

49、血發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)及溶血反 應(yīng)等。對患者危 害最大的是免疫性溶血性輸血反應(yīng)。2.臨床 輸血后若發(fā)覺有溶血反應(yīng)或明顯的發(fā)熱反應(yīng)， 過敏反應(yīng)， 主管醫(yī) 師應(yīng)詳 細填寫“輸血反應(yīng)反饋單”報血庫。3.血庫工作人員 應(yīng)迅速查找緣故， 并將情況向值班或主管醫(yī)師報告， 以便采取 相 應(yīng)搶救或治療措施。 同時應(yīng)向上級技師及主任匯報。4.同意“反28 / 146以免饋單”的工作人員應(yīng)將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。5嚴峻輸血反應(yīng)，血庫應(yīng)向院輸血治理委員會，醫(yī)務(wù)科及主管 院長匯報。貯血治理制度為確保貯血質(zhì)量，特制定如下制度：1血庫冰箱應(yīng)置于陰涼、 通風的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。2血庫冰箱的三套溫 度

50、監(jiān)控系統(tǒng)其性能應(yīng)保持完好。3崗位當班時注意冰箱溫度， 當主班者每4小時應(yīng)注意觀看溫度一次， 夜班休 息前應(yīng)觀看溫 度一次，交接班應(yīng)觀看溫度，并記錄在案。4全血保存溫度為4C士20C,血漿置一20C以下，血小板保存溫度為22C士2C,輕振蕩。血庫醫(yī)療安全工作制度1血庫負責全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按 臨床輸血技術(shù) 規(guī)范進行嚴格操作， 結(jié)果要及時、 準確。2配 血申請單應(yīng)由本院醫(yī)師簽字，配血標本由本院護士采集并簽字， 配血單及 配血標本要寫清科室、床號、姓名、血型及輸血前檢 查結(jié)果。3血液有標簽破損、字跡不清、血袋有破損、漏血、有明顯凝塊、血漿呈乳糜 血狀、暗灰色、血漿中有氣泡、絮

51、狀 物或顆粒及血漿層和細胞界面不清或有溶血 及過期血液均不得 發(fā)出。4血液發(fā)出后不得退回，取回的血應(yīng)盡快給患者輸用， 不得自行貯存。5輸血完畢后， 醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)者應(yīng)逐 項填寫輸血不良反應(yīng)反饋單，并 反血庫保存并進行討論。6如 產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其它因輸血產(chǎn)生的不良后果， 工作人員不得自行 處理，隱 匿不報， 應(yīng)及時向科主任匯報， 科主任應(yīng)立即對樣品、 受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO、RHI血型再次交叉配血及進行不規(guī)則抗體篩選。7科主 任應(yīng)將結(jié)果及時向醫(yī)務(wù)科及主管院長進行匯報， 以便采取相應(yīng)搶 救或治 療措施 放射科工作制度1各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫

52、申請單。急診病人隨 到隨檢。各種特 殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2重要攝片，由 醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技術(shù)。 特檢攝片和重要攝片， 待觀 看濕片合格后方囑病人離開。3重?；蜃鰧ｉT造影的病人，必 要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查， 對不宜 搬動的病人應(yīng)到 床旁檢查。4X線診斷要緊密結(jié)合臨床。進修或?qū)嵙曖t(yī)師寫的 診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。5X線是醫(yī)院工作的原始記30 / 146錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部x線 照片都應(yīng)由 放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并由經(jīng) 治醫(yī) 師簽名負責，并及時歸還。 院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準外， 應(yīng)有一定手續(xù)，以保 證歸還。6每天集體閱片，

53、經(jīng)常研究診 斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。7嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥 善安排休假。8注意用電安全，嚴防差錯事故。X線 機應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。放射科安全治理制度1.機器安裝后，對機器及機房設(shè)施進行測試， 證實符合防護要求。 取得機器使用 “設(shè)備許可證”，方可使用。2.放射工作人員均 需按規(guī)定佩帶熱釋光個人測量儀。3.放射工作人員均需參加放 射防護條例上崗培訓(xùn)，取得“上崗合格證”。CT工 作人員必須 持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備CT上崗合格證。4.放射工作 人員必須定期進行體檢， 建立健康檔案， 如有異常按有關(guān)條例及 時處 理。5

54、.放射檢查應(yīng)對被檢查幸免不必要的照耀， 遵守防護 三條差不多原則：縮短時刻， 增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等 放射防護用品。6.放射工作人員按國家規(guī)定實行輪休、 療養(yǎng)。7.31 / 146從科室統(tǒng)一保管的各種原始資料如X線、CT選擇有教學(xué)、科研意義的正常 或異常病例資料，按系統(tǒng)分類集中，編好索引， 建立相應(yīng)的信息庫。8.X線機必須由放射科熟悉機器性能具有 相應(yīng)資格的操作人員操作， 放射科醫(yī)師和技術(shù)人員應(yīng)了解機器 使用方法，嚴格遵守操作常規(guī)，幸免應(yīng)不當使用而引起的 機器 故障。9.機房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測試機 器的差不多功能并做好測 試記錄，保證設(shè)備正常開機使用。做 好機架、床面

55、及操縱臺的清潔工作，檢查機 房內(nèi)配備的輔助用 品及防護用品等， 做好檢查前的各項預(yù)備工作。10.放射科應(yīng)配 備搶救車，配備必要的搶救藥品， 并有藥品登記單和記錄本。11.放射科的檢查設(shè)備需有日常運行情況、 故障和維修記錄。 定期進 行機器的檢 查、保養(yǎng)和清潔工作。放射機房應(yīng)保持清潔和定期 消毒，并做好記錄。12.建立醫(yī)療意外和事故登記本，一旦有醫(yī) 療意外和事故發(fā)生，應(yīng)及時記錄發(fā)生 時刻、地點、內(nèi)容、搶救 措施和當事人等情況，并及時報告醫(yī)院有關(guān)職能部門， 以便進 行相應(yīng)的調(diào)查處理。工作登記制度1.凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。2.每個病人在登32 / 14630 / 146記時，對姓名、

56、性不、年齡、科不、住院號、檢查部位、收等項目作詳細記錄。3.凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清晰。4.每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、編號，并交給檢查室 工作人員進行檢查。5.凡專門檢查患者，須填寫預(yù)約通知單，寫明預(yù)約檢查日期，遇有 專門情況 與科主任聯(lián)系解決。 &登記窗口工作人員應(yīng)熱情接待 患者，認真解答病人的咨詢，非登記室人員 不得入內(nèi)，嚴禁在 登記窗口閑談、嬉笑。X線診斷報告簽閱制度1.X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清晰， 用詞恰當， 語句通順， 標點符號正確， 描寫合理，診斷意見確切，板面整潔， 簽名正確無誤。2.凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師， 實習醫(yī)師，

57、進修醫(yī)師 等書寫之診斷報告均經(jīng)本科主治醫(yī) 師簽名后發(fā)出。 .凡新來科 的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外， 其余的書寫報告 均須由 上級醫(yī)師簽名。4每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽 發(fā)， 凡疑難病例診斷報告， 由值班醫(yī)師書 寫后由科主任或上級 醫(yī)師簽發(fā)。5科主任或上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時， 必須 認真修改，簽名工整X線照片質(zhì)量等級標準 一.甲級片標準：1.位置正確： 包括投照肢體位置和X線中心 準確， 照片上下、 左右邊緣對稱， 膠片尺寸使用得當。2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感 受，肢體 解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度??；可制板。3.無污染劃 損：包括照片上無

58、污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、 準確、整齊無誤，照片標志與被照肢體無重疊： 包括姓 名、性不、年齡、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹 均勻、充盈中意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿 意的診 斷標準。 二.乙級片標準： 以上15項一項不符，但不阻礙 診斷則定為乙級片。 三.丙級片標準：以上15項兩項不符， 但不阻礙診斷則定為丙級片。 四.廢片： 由于各種緣故導(dǎo)致照片無法診斷則定為廢片。 產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片 現(xiàn)象， 及時分析產(chǎn)生廢片的緣故，及時整改。放射科技術(shù)質(zhì)量操縱指標、檢測打算一.質(zhì)量操縱指標：1照片質(zhì)量：優(yōu)良率95%、優(yōu)級率55%、良級率40%、廢片率W

59、2%;2.設(shè)備完好率95%;二.檢測34 / 14632 / 146打算：1.照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量治理小組按技術(shù)讀片、評片制度進行讀片，及時 統(tǒng)計照片質(zhì)量，查找阻礙照片質(zhì)量的 緣故并整改。2.設(shè)備因素監(jiān)測：(1).電源條件：每臺X線機 的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應(yīng)認真 檢查電壓指示 是否符合設(shè)備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值操縱在W2歐姆。(2).X線機：每半年進行一次光野照耀野一致性的監(jiān) 測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認 證的檢測機構(gòu)進行計量檢測， 檢測結(jié)果備案以便及時對機器進行 維修調(diào)整。(3).機房條件： 機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、 空調(diào)機， 依照

60、各臺機器的使用要 求調(diào)整溫濕度，消除阻礙機器性能的環(huán) 境因素。3.激光相機監(jiān)測：(1).影像灰霧的操縱：灰霧度直接 阻礙影像的對比度和清晰度，影像密度控 制首先著眼于灰霧度 操縱的達標(DOW0.25)。在每次相機大保養(yǎng)時均要求工程師進行檢測。 及時調(diào)整X線機曝光條件表， 確保各項指標均在達 標范圍。(2).相機性能的操縱： 依照膠片的性能差異， 及時調(diào) 整激光相機的參數(shù)并打 印測試片。4.自動洗片機： 參照使用講 明書內(nèi)容要求。疑難病例片討論制度1每周星期二、五交班后，為科內(nèi)疑難病例片討論時刻，可依照 實際情33 / 146況，有病 例就討論，無疑難病例則不進行討論。2.疑難病例片一般在科內(nèi)討論，