圍手術(shù)期食道超聲的應(yīng)用

1、圍手術(shù)期食道超聲的應(yīng)用北京阜外心血管病醫(yī)院、麻醉科，郵編100037趙曉琴 圍手術(shù)期應(yīng)用食道超聲(TEE)可提供新的診斷，發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因，指導(dǎo)改變藥物等治療方案；指導(dǎo)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和心臟機(jī)械輔助裝置的放置，避免并發(fā)癥的發(fā)生；替代肺動(dòng)脈(PA)管。術(shù)中TEE能矯正和完善術(shù)前診斷，以確定或改變手術(shù)方案：訐估手術(shù)效果，對(duì)不滿意或異常情況立即給予治療。術(shù)中TEE還能監(jiān)測(cè)左室功能，評(píng)價(jià)瓣膜功能，監(jiān)測(cè)心內(nèi)血栓、腫物、贅生物和氣體，評(píng)估胸主動(dòng)脈損壞。一心臟手術(shù)中的應(yīng)用： 冠狀動(dòng)脈移植術(shù)(CABG)和瓣膜手術(shù)中觀察證明，TEE能補(bǔ)充診斷，指導(dǎo)血液動(dòng)力學(xué)處理(包括主動(dòng)脈球囊反搏)，評(píng)估手術(shù)效果，使不滿意的

2、手術(shù)立即得到矯治。由于TEE探頭接近心臟，能清楚地觀察心臟結(jié)構(gòu)與功能，所提供的信息對(duì)CABG、瓣膜成形及替換術(shù)、胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)以及先心病手術(shù)等的治療起著重要的作用。同時(shí)，TEE能快速診斷術(shù)中低血壓和脫離體外循環(huán)困難的原因。大量病人術(shù)中應(yīng)用TEE資料顯示的安全性，使其越來(lái)越得到臨床的廣泛應(yīng)用。 (一)冠狀動(dòng)脈移植術(shù)(CABG)：1檢測(cè)和診斷心肌缺血及心肌梗塞： 體外循環(huán)后出現(xiàn)的心肌缺血與術(shù)后并發(fā)癥，包括心肌梗塞、心衰以及心源性死亡密切有關(guān)。術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血的患者50發(fā)生術(shù)后心肌梗塞，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的改變不能有效預(yù)測(cè)心肌缺血，而診斷心肌缺血TEE比其他監(jiān)測(cè)方法敏感，TEE對(duì)心肌梗塞的預(yù)測(cè)能力是EC

3、G的2倍。體外循環(huán)后心肌缺血往往與冠狀動(dòng)脈橋的異常、冠狀動(dòng)脈進(jìn)氣和冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)，應(yīng)針對(duì)不同原因進(jìn)行處理，包括：按TEE提示的心肌缺血部位重新行冠狀動(dòng)脈移植術(shù)、提高動(dòng)脈壓和經(jīng)移植橋排氣、藥物擴(kuò)冠等，用TEE監(jiān)測(cè)治療效果，直到心肌缺血改善。 當(dāng)心肌缺血時(shí)，TEE可見心室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常(SWA4A)。SWMA往往發(fā)生在ST段改變之前。TTE對(duì)節(jié)段性心室壁運(yùn)動(dòng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分見表1。表1 心室壁運(yùn)動(dòng)分級(jí) 運(yùn)動(dòng)分級(jí) 室壁增厚 Change in radius 評(píng)分 1正常 明顯 縮小>30 1 2輕度運(yùn)動(dòng)減弱 中度 縮小1030 2 3嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減弱 小 縮小010 2 4無(wú)運(yùn)動(dòng) 無(wú) 無(wú)縮小 3

4、 5反向運(yùn)動(dòng) 變薄 擴(kuò)大 4 Change in radius：指在乳頭肌中段平面，收縮期心內(nèi)膜到LV腔中心的半徑(長(zhǎng)度)的改變。室壁瘤評(píng)分為5分。根據(jù)SWMA部位，可判斷冠狀動(dòng)脈病變部位。冠狀動(dòng)脈前降支病變引起左室前壁及間隔壁運(yùn)動(dòng)異常；右冠狀動(dòng)脈病變常常引起下壁心肌運(yùn)動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈回旋支病變通常導(dǎo)致左室側(cè)壁及后壁運(yùn)動(dòng)異常(圖1)。2預(yù)測(cè)心肌存活，估計(jì)術(shù)后心功能，準(zhǔn)備術(shù)后治療方案。應(yīng)用TEE進(jìn)行小劑量多巴酚丁胺，觀察心室壁的節(jié)段運(yùn)動(dòng)改變，可預(yù)測(cè)心肌的存活。3避免栓塞并發(fā)癥。TEE診斷升主動(dòng)脈粥樣斑塊的敏感性為100，對(duì)主動(dòng)脈的活動(dòng)斑塊診斷準(zhǔn)確。TEE發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓存在活動(dòng)斑塊的患者全部發(fā)生了栓

5、塞并發(fā)癥。TEE發(fā)現(xiàn)53.8的CABG病人，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓存在中度以上的動(dòng)脈粥樣斑塊，在TEE指導(dǎo)下選擇主動(dòng)脈插管和阻斷部位，對(duì)升主動(dòng)脈有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣斑塊患者采用非體外循環(huán)的不觸及主動(dòng)脈方案，減少了腦卒中的發(fā)生。而CABG術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)降主動(dòng)脈粥樣斑塊，可預(yù)測(cè)術(shù)后卒中及死亡的發(fā)生。(二)瓣膜病手術(shù)：TEE準(zhǔn)確估計(jì)瓣膜反流以確定手術(shù)方案，判斷瓣周漏和瓣功能異常，判斷心功能并指導(dǎo)血管活性藥的應(yīng)用，對(duì)術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定原因和并發(fā)癥作出診斷。由于TEE對(duì)各瓣膜的觀察比TTE清楚，尤其對(duì)二尖瓣反流的定性和定量診斷更敏感和更準(zhǔn)確，故術(shù)中TEE能糾正術(shù)前對(duì)瓣膜損害程度的診斷誤差。有一組報(bào)道，體外循環(huán)

6、前TEE修正了11.65的瓣膜病人的手術(shù)計(jì)劃。與TTE比較，TEE對(duì)機(jī)械瓣膜功能異常的診斷更敏感，對(duì)瓣周漏的檢出率更高，對(duì)左房血栓尤左心耳血栓診斷敏感，是診斷瓣膜血栓的金標(biāo)準(zhǔn)方法。另 外，瓣膜手術(shù)的排氣很重要，尤大心臟病人往往排氣困難，TEE能敏感監(jiān)測(cè)心內(nèi)殘余氣體，確定其位置并指導(dǎo)排氣。(三)血管手術(shù)：1急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的術(shù)前診斷：急性?shī)A層動(dòng)脈瘤不宜搬動(dòng)，部分病人需急癥手術(shù)以搶救病人生命。TEE能在病人床旁快速完成，急癥病人快速明確診斷很重要，TEE能準(zhǔn)確測(cè)定主動(dòng)脈內(nèi)徑，清楚了解內(nèi)膜剝片和破口情況，區(qū)別真腔和假腔并確定假腔內(nèi)血栓；明確有無(wú)主動(dòng)脈瓣功能異常和心包填塞；了解冠狀動(dòng)脈受累否以及心功能情

7、況。TEE診斷價(jià)值優(yōu)于主動(dòng)脈造影和斷層掃描，而價(jià)格卻低于后兩種檢查。需注意，TEE對(duì)主動(dòng)脈弓和無(wú)名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈的夾層診斷較困難，其特導(dǎo)性和敏感性不如核磁共振，此時(shí)可采用TTE與TEE結(jié)合，互為補(bǔ)充，減少和避免各部位的漏診。2術(shù)中：對(duì)于來(lái)不及術(shù)前檢查的搶救手術(shù)，TEE在術(shù)中可明確診斷，了解破口位置及夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)展情況，診斷主動(dòng)脈瓣功能，了解心包積液及進(jìn)展，明確心功能狀況尤局部室壁運(yùn)動(dòng)以判斷是否需要行冠狀動(dòng)脈移植術(shù)，判斷主動(dòng)脈插管是否在假腔，監(jiān)測(cè)手術(shù)效果。TEE對(duì)血液動(dòng)力學(xué)紊亂的判斷比肺動(dòng)脈管敏感，能有效指導(dǎo)容量的補(bǔ)充。(四)先心病手術(shù)：術(shù)中TEE可矯正及完善術(shù)前診斷，改變手術(shù)計(jì)劃；判斷手術(shù)效

8、果，因手術(shù)矯正不滿意，有7.3病人再次轉(zhuǎn)機(jī)手術(shù)；指導(dǎo)改變藥物治療方案以及預(yù)測(cè)術(shù)后恢復(fù)困難。TEE術(shù)中對(duì)41%的完全性或部分性房室通道以及Ebstein畸形患者提供有意義的信息，對(duì)40的改良Fontan手術(shù)和33的主動(dòng)脈瓣下切除術(shù)產(chǎn)生明顯的指導(dǎo)作用。(五)肥厚梗阻型心肌病手術(shù)：肥厚性心肌導(dǎo)致左室流出道梗阻的原因有解剖性和動(dòng)力性兩種。術(shù)前需TEE指導(dǎo)切除室間隔的長(zhǎng)度、深度和寬度。行流出道疏通術(shù)后，需用TEE了解動(dòng)力性梗阻的解除情況(SAM征是否消失或減輕)。(六)心臟移植：由于術(shù)前的肺動(dòng)脈高壓，在接受供體后可出現(xiàn)急性右心衰，術(shù)中TEE使急性右心衰得到早期診斷和早期治療，并能判斷肺動(dòng)脈吻合口的扭曲和

9、移植心臟瓣膜的功能。(七)微創(chuàng)手術(shù)：TEE監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肺內(nèi)引流管和靜脈管的正確放置，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)主動(dòng)脈內(nèi)阻斷管和鋼絲的位置，保證心停跳液進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。需要冠狀動(dòng)脈逆行灌注時(shí)，指導(dǎo)灌注管放入冠狀靜脈竇。TEE指導(dǎo)幫助排氣，并指導(dǎo)調(diào)整循環(huán)脫離體外循環(huán)機(jī)。單用TEE能使90.1的微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期得到滿意的監(jiān)測(cè)，其他不滿意的情況需X光的幫助。二非心臟手術(shù)中：(一)心肌缺血的診斷：在確診CAD或CAD高危人群，非心臟手術(shù)中39發(fā)生心肌缺血，術(shù)中心肌缺血與各種圍術(shù)期心臟并發(fā)癥，包括心肌梗塞、充血性心衰和室性心律失常有關(guān)。術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)方法包括心電圖(ECG) (II+V5)、肺動(dòng)脈管測(cè)肺毛壓(PCWP)、TE

10、E監(jiān)測(cè)心室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。三種方法中TEE的敏感性明顯高于其他兩種方法。(二)判斷急性低血壓的原因：1TEE測(cè)定LV舒張末面積(EDA)禾HLV的EF，了解前負(fù)荷、心功能及后負(fù)荷，辨別引起低血壓的原因，指導(dǎo)液體輸入、正性肌力藥和縮血管藥的選用(表2)。雖然中心靜脈壓(CVP)能估計(jì)前負(fù)荷，但在特殊病人如脊柱側(cè)彎時(shí)，CVP給予錯(cuò)誤的前負(fù)荷信息。表2 左室EDA和EF變化與低血壓原因的關(guān)系及治療原則 EDA EF 低血壓原因 治療原則 減小 增加>0.8 低容量 補(bǔ)容量增大 減小<0.2 左心衰 正性肌力藥等正常 增加>0.8 外周阻力(SVR)降低， 對(duì)SVR減小者，選縮血管藥

11、。嚴(yán)重的MR、AR或VSD 對(duì)MR或AR病人，應(yīng)加快心率而不能用縮血管藥。對(duì)VSD患者也禁用縮血管藥。 2心功能減弱引起的低血壓：可能因全心或局部心功能受損所致，需用TEE加以鑒別，指導(dǎo)處理。心室整體功能障礙需給予正性肌力藥物。而心室局部運(yùn)動(dòng)功能減弱常因冠狀動(dòng)脈供血障礙所致，應(yīng)同時(shí)提高冠狀動(dòng)脈供血及疏通冠狀動(dòng)脈。3心功能增強(qiáng)導(dǎo)致低血壓：左室肥厚(如慢性高血壓等引起)或肥厚性心肌病病人，當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)，左室流出道血流速度加快，出現(xiàn)收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(SAM征)，導(dǎo)致動(dòng)力性左室流出道梗阻及二尖瓣反流，出現(xiàn)低血壓。術(shù)中TEE是確定診斷的唯一方法。處理需降低心肌收縮力、提高前負(fù)荷及外周血管阻力。

12、嚴(yán)禁使用正性肌力藥物。二ICU的應(yīng)用： 胸前超聲(TTE)在肥胖、肺過(guò)度通氣、胸部異常病人圖像不滿意，對(duì)左心耳、人工瓣膜功能以及瓣膜贅生物等的觀察受到限制。在危重病人，尤其是采用15cmH2O以上呼末正壓通氣患者和有胸腔引流管的患者，通常不能提供滿意的圖像，而需進(jìn)一步行TEE檢查，這無(wú)疑增加了醫(yī)療費(fèi)用，TEE在這類病人值得首選。(一)尋找血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定原因： 心臟手術(shù)后，TEE發(fā)現(xiàn)有20.6的異常情況未被其他圍手術(shù)期檢測(cè)及臨床檢查所提示，由于手術(shù)結(jié)果不滿意需再次手術(shù)的病人占3.6。在心臟手術(shù)中和術(shù)后因頑固性低血壓、懷疑瓣膜功能異常和主動(dòng)脈夾層的119例病人，TEE對(duì)107例病人提供了有意義的

13、診斷，22例病人因此進(jìn)行了急癥手術(shù)。在非心臟手術(shù)和ICU中，TEE指導(dǎo)改變了37患者的藥物治療，指導(dǎo)改變了31患者的手術(shù)方案，在27的患者診斷出一項(xiàng)未被發(fā)現(xiàn)的異常情況。對(duì)ICU的機(jī)械通氣病人，TEE比TTE更能準(zhǔn)確診斷臨床問(wèn)題，更多地指導(dǎo)治療處理方案。(二)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及心臟機(jī)械輔助治療：1中心靜脈(CVP)及肺動(dòng)脈(PA)管：TEE指導(dǎo)CVP管的放置，以確定準(zhǔn)確到位于上腔靜脈。當(dāng)術(shù)中懷疑CVP壓不準(zhǔn)確時(shí)，TEE可幫助判斷原因并指導(dǎo)對(duì)CVP管位置的調(diào)整，減少放置CVP管的并發(fā)癥。TEE指導(dǎo)PA管的放置，避免在心房或心室內(nèi)扭曲、打結(jié)和引起心律失常，調(diào)整PA管位置，避免放置過(guò)深。2主動(dòng)脈球囊反搏(IA

14、BP)：TEE幫助排除IABP的禁忌癥如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：排除主動(dòng)脈夾層及球囊管放入假腔；了解降主動(dòng)脈的粥樣斑塊尤其活動(dòng)斑塊，避免放球囊管時(shí)導(dǎo)致斑塊脫離致臟器組織栓塞；準(zhǔn)確指導(dǎo)并確定球囊管尖位置，成功率為98.1，判斷球囊功能異常。3心室機(jī)械輔助治療：了解機(jī)械輔助循環(huán)對(duì)心功能和冠狀動(dòng)脈血流的改善，指導(dǎo)容量的補(bǔ)充，指導(dǎo)流量參數(shù)的設(shè)定，診斷異常情況如管道位置異常、瓣膜功能異常、心內(nèi)血栓和卵園孔未閉，指導(dǎo)脫離機(jī)械輔助治療，指導(dǎo)拔管避免進(jìn)氣或診斷拔管時(shí)的進(jìn)氣并指導(dǎo)處理。(三)對(duì)肺動(dòng)脈(PA)管的挑戰(zhàn)：1左室功能和前負(fù)荷：與TEE比較，PA不能有效反映術(shù)后左室功能及前負(fù)荷(容量)的異常，二者結(jié)果的不一致，產(chǎn)生不同的治療方案。TEE能替代PA管估測(cè)肺嵌壓(PCWP)。2心排血量(CO)的測(cè)定：通過(guò)肺動(dòng)脈管采用熱稀釋法測(cè)出的CO為右心室排血量，當(dāng)心內(nèi)存