數(shù)字減影血管造影和高頻超聲診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的對(duì)比研究比較

1、數(shù)字減影血管造影和高頻超聲診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的對(duì)比研究比較            腦梗死占據(jù)美國死亡榜的第三位，也是最常見的致死、長(zhǎng)期致殘和住院的原因之一1，也是目前我國人群的主要致死原因之一，頸動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2。約20 %30 %的腦梗死是由相應(yīng)的頸動(dòng)脈狹窄、栓子脫落引起3。因此，準(zhǔn)確地評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化和正確治療有非常重要的臨床意義。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiog

2、raphy DSA)是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈超聲檢查則具有無創(chuàng)、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)易、可以多次重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，兩種檢查方法可提供動(dòng)脈狹窄程度、粥樣硬化斑塊的局部特征和形態(tài)等不同信息。本研究將高頻超聲與數(shù)字減影血管造影進(jìn)行對(duì)比，探討兩種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)及診斷價(jià)值。          1資料與方法          1.1研究對(duì)象：選擇2009年1月-2009年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的臨床懷疑頸部血管狹窄的

3、患者100例，其中男性65例，女性35例，年齡55-78歲，平均65.7±8.1歲。在DSA前行頸動(dòng)脈二維超聲及彩色多普勒檢查。          1.2儀器與方法：高頻超聲檢測(cè):使用 GE Vivid 7 型彩色多普勒超聲儀,線陣式探頭頻率 710 MHz。對(duì)頸動(dòng)脈起始段至頸內(nèi)外動(dòng)脈入顱段前進(jìn)行連續(xù)縱切和橫切掃查,依次為頸總動(dòng)脈、分叉部及頸內(nèi)外動(dòng)脈,并進(jìn)行彩色及頻譜多普勒檢查，觀察并記錄管腔內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度(IMT)、管腔內(nèi)膜連續(xù)性

4、、有無粥樣硬化斑塊及其大小、部位、斑塊回聲、有無管腔狹窄及其程度。狹窄率計(jì)算方法為:狹窄率=(血管內(nèi)徑-最窄處內(nèi)徑) /血管內(nèi)徑。狹窄分級(jí)：(1)輕度：狹窄<50%:頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處收縮期峰值流速<120cm/s;(2)中度：狹窄為 50%70%，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處收縮期峰值流速>120cm/s;(3)重度：狹窄71-99%,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處收縮期峰值流速>170cm /s;(4)閉塞: 狹窄100%，閉塞段見血栓，未見血流信號(hào)。IMT診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常<0.9mm，0.9mm即為增厚，局部 IMT>1.3 m

5、m診斷為粥樣斑塊。          DSA方法:采用GE INNOVA 4100平板式全數(shù)字化心血管機(jī)，采用改良的 Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，行主動(dòng)脈弓造影及高選擇性全腦血管造影，測(cè)量 CCA、 ICA 顱外段最狹窄處管徑及狹窄程度。造影結(jié)束后，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析造影結(jié)果。頸動(dòng)脈狹窄率采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究(NASCET)法進(jìn)行計(jì)算4。       

6、   2結(jié)果          （1）DSA及高頻超聲檢出頸動(dòng)脈硬化斑塊最多分布于頸動(dòng)脈分叉部，見表1；圖1，2；          表1兩種檢查方法檢出斑塊的分布情況          3討論         

7、0;頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，準(zhǔn)確、快速、早期診斷頸動(dòng)脈狹窄對(duì)臨床治療和預(yù)防腦梗死的發(fā)生、發(fā)展有重要的臨床意義。動(dòng)脈粥樣硬化是頸動(dòng)脈狹窄最常見的原因，占所有病因的 90 %。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變部位以頸總動(dòng)脈分叉處最多見，其次為頸總動(dòng)脈主干及頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈發(fā)病率最低。這與頸動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，頸動(dòng)脈分叉處發(fā)病率最高，與該處血流不穩(wěn)定，渦流、湍流較多，管壁易受到?jīng)_擊，血管內(nèi)膜損傷后造成血小板聚集和纖維蛋白的沉積，暴露的脂質(zhì)和膠原激活凝血系統(tǒng)，與受損組織形成附壁血栓或增加內(nèi)膜斑塊面積或厚度。    

8、    DSA目前仍是診斷血管狹窄與閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是可以準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位、程度及各級(jí)分支情況，是鑒別頸動(dòng)脈完全或不完全閉塞的可靠方法;還能充分顯示串連的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，即頸內(nèi)動(dòng)脈2處以上的狹窄5,6。另外，DSA能夠?qū)崟r(shí)顯示腦血管病血管的血流和供血情況，并能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)血管病變的部位。DSA還有利于顯示病變的狹窄長(zhǎng)度，確定狹窄段有無動(dòng)脈瘤及潰瘍形成，判斷是否合并椎動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈受累7,并有利于了解側(cè)枝循環(huán)建立情況，可為血管治療提供直接依據(jù)。但數(shù)字減影血管造影也有一定局限性，受投照角度和狹窄血管橫截面形態(tài)的影響，血管造影的百分比

9、血管狹窄測(cè)量方法不能真實(shí)反映解剖狹窄程度,由于血管造影只顯示血管腔的情況， 只是間接反映血管內(nèi)膜表面的情況，無法觀察到血管壁斑塊形狀和穩(wěn)定程度，這是血管造影在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄時(shí)的一個(gè)缺陷， 在以下 2種情況下 DSA會(huì)低估血管管腔的狹窄程度，第一是在頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的初始階段，血管重塑會(huì)使管壁外側(cè)移位，此時(shí) DSA 顯示的管壁直徑是正常的;第二種情況是在動(dòng)脈粥樣硬化病變分布廣泛時(shí)，整個(gè)管腔會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)狹窄，不能很好地顯示狹窄段與正常血管壁的分界。本研究中5例患者為高頻超聲檢出有單純頸動(dòng)脈分叉處病變，而數(shù)字減影血管造影未檢出，原因?yàn)槠渲?例患

10、者斑塊較小，分叉部膨大明顯，另1例為偏心性斑塊，受投照部位影響未能檢出，還有1例患者高頻超聲檢查為中度狹窄，數(shù)字減影血管造影檢查為輕度狹窄，原因?yàn)樵摪邏K超聲顯像為低回聲、內(nèi)見充盈缺損的潰瘍型斑塊，且為偏心型，受投照部位及血流動(dòng)力學(xué)的影響，數(shù)字減影血管造影檢查未見檢查中度狹窄。          頸動(dòng)脈狹窄對(duì)人體的危害主要是由于血管狹窄處斑塊脫落或血小板聚集引起血栓形成而發(fā)生缺血性腦卒中，所以對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療主要在于穩(wěn)定斑塊，消除血小板聚集的基礎(chǔ)。因此對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷不僅要精確了解血管狹窄的程度與范圍，

11、更重要的是了解有無斑塊及其性質(zhì)。高頻超聲顯像能更好地顯示斑塊的回聲性質(zhì)、 斑塊表面是否規(guī)則及血管壁邊界8。另外,分層灰度級(jí)中位數(shù)分析方法結(jié)合偽彩圖能夠很好地顯示斑塊成分, 可以發(fā)現(xiàn)潰瘍型斑塊、不均質(zhì)低回聲斑塊，以及動(dòng)脈內(nèi)膜中層的厚度，并且能對(duì)斑塊穩(wěn)定性做出較為準(zhǔn)確地判斷9。正好彌補(bǔ)了頸動(dòng)脈DSA 不能了解斑塊性質(zhì)及血管內(nèi)膜情況等的不足。但高頻超聲檢查也有不足。本研究中經(jīng)數(shù)字減影血管造影診斷為頸動(dòng)脈混合斑塊的患者有 5 例高頻超聲診斷陰性，原因主要為5 例狹窄位于頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端近顱內(nèi)段，超聲檢查頸動(dòng)脈狹窄的不足之處主要為: 對(duì)某些

12、高位騎跨型頸動(dòng)脈球患者，超聲檢查存在困難；超聲圖像與 CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)比較，空間分辨力和對(duì)比分辨力仍然有限; 常規(guī)的超聲檢查尚不能提供三維圖像; 超聲圖像的顯示和判斷與操作者技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)以及彩色多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定有關(guān)。本研究中有10例患者檢出單純頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚即頸動(dòng)脈硬化，而數(shù)字減影血管造影檢查陰性。          高頻超聲檢測(cè)簡(jiǎn)單、方便、無創(chuàng)傷、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)效益比高，并可觀察血管的形態(tài)和血流速度，它不僅可作為心血管疾病的普查手段，還

13、可為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)或介入性手術(shù)提供一個(gè)早期、 初步的信息。DSA對(duì)于側(cè)枝循環(huán)的顯示及某些高位頸動(dòng)脈騎跨型病變及椎動(dòng)脈等的診斷又是高頻超聲無法替代的。綜上所述，頸動(dòng)脈超聲與DSA 對(duì)檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化各有其優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其病因、 診斷、 臨床治療及術(shù)前評(píng)估與術(shù)后隨訪意義重大。  參考文獻(xiàn)  1Thom T， Haase N， Rosamond W, et al. Heart disease and stroke 

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