護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、標(biāo)準(zhǔn)檢查方法與考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一.安全組織管理1.科室有護(hù)理質(zhì)量控制小組，每月進(jìn)行護(hù)理安全查資料：無質(zhì)控小組扣 5 分；工作無記錄扣 5 分；質(zhì)量檢查不少于二次檢查記錄缺一次扣 2 分；記錄不全 1 處扣 1 分2.科室每月召開會(huì)議不少于一次；對(duì)護(hù)理安全存1.查資料：1 處不符合要求扣 1 分.在的問題及隱患進(jìn)行討論、分析，查找原因，修2 提問 2 名護(hù)士：科室最近護(hù)理安全主要存在問訂完善各項(xiàng)護(hù)理工作流程、制度，訂出切實(shí)可行題，不知曉 1 人扣 2 分的整改具體措施，反饋到所有護(hù)理人員，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，追蹤整改效果二護(hù)理安全（不良事件的管理）1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告與處理1.查資

2、料；隱瞞、漏報(bào)、遲報(bào)1 例扣 6 分。制度2.提問 1-2 名護(hù)士相關(guān)內(nèi)容：不知曉者 1 人扣2.按規(guī)定時(shí)限上報(bào)；一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)5 分，冋答不全 1 處扣 1 分士長(zhǎng)報(bào)告，嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長(zhǎng)或科主任報(bào)告，并積極采取補(bǔ)救或搶救措施，以減少或消除不良后果。護(hù)士長(zhǎng)接到護(hù)理事故、嚴(yán)重差錯(cuò)報(bào)告后，立即口頭向護(hù)理部報(bào)告，1 個(gè)工作日交書面報(bào)告。一般差錯(cuò)三個(gè)工作日內(nèi)書面報(bào)告護(hù)理部。3.護(hù)理人員知曉護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度4.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全教育及培訓(xùn)：查資料：1 處不符合要求扣 1 分次數(shù)：科室每月不少于一次，有記錄。內(nèi)容：安全警示教育和職業(yè)道德教育；護(hù)理安全檢查情況；護(hù)理

3、安全隱患評(píng)估及處理情況；護(hù)理安全（不良）事件具體案例分析討論。（發(fā)生不良事件后多少時(shí)間科室要組織討論）5 應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例原因分析結(jié)果， 修訂相關(guān)護(hù)理工作制度或完善工作流程，并培訓(xùn)落實(shí)新制度新流程，有記錄。查資料：未根據(jù)安全原因分析結(jié)果，修訂相關(guān)護(hù)理工作制度或完善工作流程 1 處扣 2 分；未培訓(xùn)1 次扣 2 分；無培訓(xùn)記錄 1 次扣 2 分二、患者的安全（一）患者身份識(shí)別1.有患者身份確認(rèn)制度，在進(jìn)行各種護(hù)理操作進(jìn)1.查資料：無制度、方法、核對(duì)程序各扣2 分。必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)程2.提問 2 名護(hù)士：患者身份確認(rèn)制度、 確認(rèn)方法序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳

4、述患者姓名。和核對(duì)程序，問答缺 1 處扣 1 分。3.查看患者是否佩戴腕帶，未帶扣 2 分；詢冋患者或豕屬；護(hù)士操作時(shí)不否核對(duì)患者姓名，未讓患者或其近親屬陳述患者姓名1 人扣 1 分。2.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度和流1.查資料：科至無轉(zhuǎn)科交接登記本，無患者轉(zhuǎn)科程，尤其急診、病房、手術(shù)至、ICU、產(chǎn)房、新交接時(shí)身份確認(rèn)制度和流程各扣2 分，記錄不全生兒室之間的交接。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言扣 1 分。交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名2.對(duì)無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，詢問的患者，由患者陪冋人員陳述患者姓名?？剖矣屑覍伲晦D(zhuǎn)科交接時(shí)未讓患者陪同人員陳述患者姓轉(zhuǎn)科交接登記。名 1

5、 人扣 1 分3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份查資料：無身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程各扣2 分標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.腕帶上患者的信息填寫清楚、完整；患者佩戴現(xiàn)場(chǎng)查看患者，一處不付合要求扣1 分部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。5.對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志現(xiàn)場(chǎng)查看特殊患者識(shí)別標(biāo)志，1 人 1 處不符合要求扣 1 分（腕帶或床頭卡）（二）醫(yī)囑執(zhí)行制度1.在治療護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度， 至少同時(shí)1. 現(xiàn)場(chǎng)查看 2 名護(hù)士操作。2. 詢冋患者或家屬 1 人 1 處不符合要求扣 1 分使用姓名、年齡等兩種項(xiàng)目核對(duì)患者身份，保證對(duì)正確的 患者實(shí)施正確的操作。2.認(rèn)真執(zhí)

6、行醫(yī)囑查對(duì)制度， 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，須二人核對(duì)，1.現(xiàn)場(chǎng)查看 1-2 名護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況，1 人 1 處不符無誤后方可執(zhí)行；對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑澄合要求扣 1 分。清制度與流程。2.提問 1-2 名護(hù)士；醫(yī)囑澄清制度與流程，問答缺1處扣 1 分3.護(hù)理人員掌握并嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度與流程提問 2 名護(hù)士：?jiǎn)柎鹑?1 處扣 1 分（三）護(hù)理人員知曉接獲危急值報(bào)告后的處理程序并正確提問 2 名護(hù)士：?jiǎn)柎鹑?1 處扣 1 分；查記錄，1 處不執(zhí)行，有記錄符合要求扣 1 分（四）患者特別是危重患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)、外出檢查、轉(zhuǎn)科時(shí)，1.現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求 1 處扣 1 分。責(zé)任護(hù)士評(píng)估正確，根據(jù)評(píng)

7、估結(jié)果，確定護(hù)送人員，必要2.查記錄（轉(zhuǎn)交接、外出檢查記錄本），1 人 1 處不符時(shí)準(zhǔn)備相應(yīng)運(yùn)送工具及搶救物品，有記錄。合要求扣 1 分。四、用藥安全管理（一）藥品管理1 處不符合要求扣 1 分，下劃線 1 處不符合要求扣 6分1.普通藥品。現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)內(nèi)容。（1） 放置：擺放有序，瓶簽字跡清晰、標(biāo)識(shí)醒目，高危藥品單獨(dú)放置，有醒目標(biāo)識(shí)。（2） 管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，定期清點(diǎn)、無變質(zhì)、無混濁、無過期、有效期標(biāo)志明顯、藥柜整潔。2 毒、居 H 麻、精神類藥品。1.現(xiàn)場(chǎng)查看：藥品管理情況（1） 放置：毒、居麻類專柜，上鎖管理。2.提冋 2 名護(hù)士：毒、居 H 麻、精神類藥品管（2） 管理：毒、

8、居 9、麻定量、專人管理，有專用保險(xiǎn)理要求，問答缺 1 處 1 分。柜，雙人雙鎖管理；用后及時(shí)補(bǔ)充、使用登記、賬物相符、 班班交接、記錄等符合要求，登記殘余量和殘余量處理方法并雙人簽名；精神類藥品妥善放置、管理。一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄，每班清點(diǎn)，賬物相符，簽全名。（3） 護(hù)理人員知曉毒、劇、麻、精神藥品管理要求。3.高危藥品：1.現(xiàn)場(chǎng)查看；藥品管理情況。（1）執(zhí)行相關(guān)管理制度；高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、2.提問 2 名護(hù)士；高危藥品管理要求問答缺 1 處 1 分。磷化鉀及 10%氯化鈉）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品 應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。危險(xiǎn)藥品（易燃、易爆、腐 蝕性

9、強(qiáng)）專柜放置。（2）對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型 藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。（3）護(hù)理人員知曉高度藥品管理要求。（二）規(guī)范作藥安全1.護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑時(shí)，必須按醫(yī)囑單經(jīng)雙人查對(duì)無誤后查醫(yī)囑單、輸液卡、名種執(zhí)行單記錄，1 處不符合要方可執(zhí)行，并有執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名。求扣 1 分2.無特殊情況，給予患者及時(shí)、正確用藥；患者不在病房現(xiàn)場(chǎng)查看，詢問患者及家屬，1 處不符合要求扣 1 分未能注射、發(fā)藥放置有警示標(biāo)志；藥物過敏試驗(yàn)陽性者床頭、病歷本、體溫單有記錄及標(biāo)志，標(biāo)志醒目。3.輸液患者：1.現(xiàn)場(chǎng)查看，1 處不符合要求扣 1 分.（1） 輸液通暢，輸液滴數(shù)符合病情需要及醫(yī)囑要2

10、.提問 1-2 名護(hù)士輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：?jiǎn)柷蟆４?1 處 1 分（2） 護(hù)理人員熟悉輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。4.進(jìn)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)時(shí)，及時(shí)觀察、了解患者用現(xiàn)場(chǎng)查看，一處不符合要求扣1 分。藥和治療反應(yīng)。5 對(duì)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤案例進(jìn)行分析、總結(jié)，有改進(jìn)措施，查資料，1 處不符合要求扣 1 分有記錄。五、防范與減少患者跌倒、墜床等事件發(fā)生管理1.完善患者跌倒/墜床防范管理與報(bào)告制度，護(hù)理人員知曉患者發(fā)生跌倒、墜床處置及報(bào)告程序。2.對(duì)住院患者每天進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%,有記錄：主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，并簽署預(yù)防患者跌倒/墜床告知書，采取有效防范

11、措施防止跌倒、墜床等意外，并在病 歷中記錄，班班交接。1. 查資料，1 處不符合要求扣 1 分2. 提問 1-2 名護(hù)士患者發(fā)生跌倒、墜床處置及報(bào)告程序；問答缺 1 處扣 1 分1. 查 1-2 名護(hù)士所分管的患者： 漏評(píng)估、評(píng)估不正確、對(duì)高危人群不采取相應(yīng)防范措施，無記錄，1 人 1 處不符合要求各扣 1 分。2. 查患者或家屬，屬高風(fēng)險(xiǎn)但不知曉警示標(biāo)識(shí)、防范措施 1 人扣 1 分。3. 患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危 1 人未簽署預(yù)防 患者跌倒/墜床告知書扣 2 分，1 人病歷無記錄扣 1 分。3.對(duì)發(fā)生跌倒、墜床的患者有護(hù)理記錄，并進(jìn)行總結(jié)、分 析，元善防氾措施，保障患者安全。患者跌倒/墜

12、床（經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論屬護(hù)理過失引起的）1 例扣 6 分，查資料、護(hù)理記錄，缺 1 項(xiàng)或 1 次扣 1 分。六防范與減少患者壓瘡發(fā)生的管理1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，1.查資料，1 處不符合要求扣 1 分。護(hù)理人員知曉2.提問 2 名護(hù)士相關(guān)內(nèi)容：回答缺 1 處 1 分2.對(duì)患者入院時(shí)及住院患者每天進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估查 2 名護(hù)士所分管的患者：漏評(píng)估、評(píng)估不正確、對(duì)率為 100%有刻錄對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危患者采取相應(yīng)的護(hù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；颊卟徊扇∠鄳?yīng)防范措施，無標(biāo)理措施，有備案，有警示標(biāo)識(shí)，定時(shí)翻身者，合理使用氣識(shí)、無備案、與夜班無交接記錄未能持續(xù)洛

13、實(shí)措施，墊床，班班交接，有記錄。1 處扣 1 分。3.完善并落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施；無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)1.查資料，無預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施扣2 分生，護(hù)理人員掌握預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。2.發(fā)生無非預(yù)期壓瘡事件或由于護(hù)理不到位而導(dǎo)致的壓瘡 1 例扣 6 分。3.提問 2 名護(hù)士，預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，回答缺 1 處 1分。4.對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危備案患者、預(yù)期性壓瘡、帶入壓瘡查資料和護(hù)理記錄：1 處不符合要求扣 1 分患者在病歷中記錄，對(duì)發(fā)生的壓瘡案例進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。七患者管道護(hù)理管理1.護(hù)理人員知曉并落實(shí)患者管道脫落風(fēng)險(xiǎn)管理防范措施及1.管道脫落（經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論報(bào)告

14、處理程序，根據(jù)患者情況及導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行標(biāo)識(shí)屬護(hù)理過失引起的）1 例扣 6 分。（高、中、低危管道），每班交接觀察管道情況，發(fā)生管道2.現(xiàn)場(chǎng)查看：管道標(biāo)識(shí)、查交接班記錄本，無標(biāo)識(shí)、脫落，有記錄。無記錄 1 處扣 1 分。3.提問 1-2 名護(hù)士：回答缺 1 處 1 分2.靜脈留置針需標(biāo)明置管日期、時(shí)間、敷料清潔干燥；掌現(xiàn)場(chǎng)查看：1 處不符合要求扣 1 分。握各種管道護(hù)理：正確使用、妥善固定、管道通暢、清潔、按要求更換。3.對(duì)發(fā)生的管道脫落進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施， 有記錄。查資料，1 處不符合要求扣 1 分八、臨床護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理規(guī)范1.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃，定期

15、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臨床常查資料：無培訓(xùn)計(jì)劃扣 5 分，無培訓(xùn)扣 2 分；培訓(xùn)記見護(hù)理技術(shù)操作考核。錄 1 處不符合要求扣 1 分。2.有臨床護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理規(guī)范手提問 2 名護(hù)士相關(guān)內(nèi)容：每次檢查提問 1 項(xiàng)，回答缺 1冊(cè)，人手一冊(cè)；護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、處扣 1 分各種注射、鼻飼等覺技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。九各種緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程1修訂完善科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度；有科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)查資料：科室無重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度扣 5 分；科應(yīng)急預(yù)案。至無重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案扣5 分，缺1 項(xiàng)扣 2 分。2.科室對(duì)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)、演練，有記錄。查資料：不按計(jì)劃培訓(xùn)、演練