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廣州市藥品經(jīng)營許可證（零售）換發(fā)申請表企業(yè)名稱（蓋章）工商注冊號：是否法人企業(yè)：是否是否個人經(jīng)營的個體工商戶：是否法定代表人（企業(yè)負責人）姓名： 學歷：執(zhí)業(yè)資格及職稱：質(zhì)量負責人姓名：學歷：執(zhí)業(yè)資格及職稱：申請經(jīng)營范圍處方藥甲類非處方藥乙類非處方藥中藥材中藥飲片中成藥化學藥制劑抗生素制劑生化藥品生物制品（預防性生物制品除外）二類精神藥品注冊地址郵政編碼：使用面積（）：所屬轄區(qū)：倉庫地址郵政編碼：使用面積（）：所屬轄區(qū)：藥品經(jīng)營許可證編號：有效期至：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書編號：有效期至：處方審核人員姓名身份證號碼執(zhí)業(yè)資格及職稱其他營業(yè)人員姓名身份證號碼執(zhí)業(yè)資格（職稱）及崗位證書企業(yè)、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人是否存在藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形：是否企業(yè)質(zhì)量負責人和處方審核人員是否在其他單位兼職：是否對藥品購進、驗收、儲存等環(huán)節(jié)是否實行計算機管理：是否藥品零售連鎖門店填寫所申請經(jīng)營范圍是否超出所屬總部經(jīng)營范圍：是否所屬連鎖總部名稱（蓋章）聯(lián)系人姓名：手機號碼：座機號碼：傳真號碼：電子郵箱：企業(yè)網(wǎng)址：提交材料目錄頁數(shù)營業(yè)執(zhí)照副本復印件法定代表人（企業(yè)負責人）、質(zhì)量負責人從事藥品行業(yè)簡歷藥學技術(shù)人員資格證書、書面勞動合同復印件營業(yè)場所、倉庫平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明復印件企業(yè)質(zhì)量管理文件及倉儲設施、設備目錄其

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