護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有在院 長（或副 院長）領(lǐng) 導(dǎo)下的 護(hù)理組 織管理 體系，對(duì) 護(hù)理工 作實(shí)施 目標(biāo)管 理。C1、有在院長（或 副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的 護(hù)理組織管理體 系，定期專題研究 護(hù)理管理工作，實(shí) 施目標(biāo)管理。2、按照標(biāo)準(zhǔn)配置 各層次護(hù)理管理 崗位和人員，崗位 職責(zé)明確。B符合 “ C', 并落實(shí)崗位職責(zé)和 管理目標(biāo)，對(duì)各層 次護(hù)理管理者有 考核。A符合 “ B', 并1、醫(yī)院護(hù)理管 理組織架構(gòu)。2、護(hù)理管理崗 位人員配置。3、各層次護(hù)理 管理人員崗位 職責(zé)、管理目標(biāo) 與考核記錄。1、訪談主管院 長護(hù)理管理的 組織體系運(yùn)行 情況，護(hù)理發(fā)展 的近期目標(biāo)。2、訪談護(hù)理部

2、主任醫(yī)院支持、 保障護(hù)理管理 體系有效運(yùn)行 的政策、措施。 3、訪談護(hù)士長， 醫(yī)院各級(jí)管理 目標(biāo)的考核情 況。、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。護(hù)理管理體系有 效運(yùn)行。評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核醫(yī)院有C1、醫(yī)院總體規(guī)1、訪談護(hù)理部護(hù)理工1、有護(hù)理工作中戈1、護(hù)理工作中主任，對(duì)規(guī)劃、作中長長期規(guī)劃、年度計(jì)長期規(guī)劃、年度計(jì)劃的執(zhí)行情期規(guī)劃、戈山與醫(yī)院總體規(guī)計(jì)劃和總結(jié)。況。

3、年度計(jì)劃和護(hù)理發(fā)展方2、實(shí)施規(guī)劃和2、訪談護(hù)士長劃和年向T。計(jì)劃的追蹤、分和護(hù)士，對(duì)計(jì)劃度總結(jié)。2、相關(guān)人員知曉析與效果評(píng)價(jià)主要內(nèi)容知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要 內(nèi)容。B符合 “ C', 并有措施保障落實(shí) 護(hù)理工作中長期 規(guī)劃，啟效執(zhí)行年 度計(jì)劃弁有總結(jié)。A符合 “ B', 并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃 落實(shí)情況的追蹤 分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù) 理工作。記錄。和落實(shí)情況。5.1.2 執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核執(zhí)行三 級(jí)（醫(yī)院 -科室- 病區(qū)）護(hù) 理管理 組織體 系。C有建立護(hù)理垂直 管理體系的

4、工作 方案，逐步實(shí)行三 級(jí)（醫(yī)院-科室-病 區(qū)）護(hù)理管理。B符合 “ C', 并三級(jí)（醫(yī)院-科室- 病區(qū)）護(hù)理管理組 織體系完善，有效 運(yùn)行。A符合 “ B', 并與相關(guān)科室及職 能部門有聯(lián)席會(huì) 議或其他協(xié)調(diào)機(jī) 制。1、三級(jí)護(hù)理管 理人員任職條 件、選拔程序和 任命文件。2、醫(yī)院的院務(wù) 會(huì)、院長查房、 行政例會(huì)等多 部門協(xié)調(diào)護(hù)理 管理有效運(yùn)行 的資料。1、訪談院長關(guān) 于護(hù)理管理體 系建立及運(yùn)行 情況，以及醫(yī)院 對(duì)保障護(hù)理工 作有效運(yùn)行的 措施。2、訪談護(hù)理部 主任，三級(jí)管理 組織的人員分 工和職責(zé)。按照護(hù) 士條例 的規(guī)定， 實(shí)施護(hù) 理管理 工作。C1、按照護(hù)士條 例的規(guī)定，制定

5、 相關(guān)制度，實(shí)施護(hù) 理管理工作。2、依法執(zhí)行護(hù)理 人員準(zhǔn)入管理。B符合 “ C', 并主管部門對(duì)護(hù)士 條例執(zhí)行及制度 落實(shí)情況的監(jiān)督 檢查。1、護(hù)理人員執(zhí) 業(yè)管理相關(guān)制 度和護(hù)理人員 依法準(zhǔn)入的管 理規(guī)定。2、護(hù)理部對(duì)落 實(shí)護(hù)士條例 和護(hù)理管理制 度的記錄和效 果評(píng)價(jià)。訪談護(hù)士，執(zhí)業(yè) 和準(zhǔn)入制度中 相關(guān)內(nèi)容知曉 與落實(shí)情況。評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核A符合 “ B', 并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行 追蹤與成效評(píng)價(jià)， 有持續(xù)改進(jìn)。5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理， 病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供

6、全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。實(shí)施護(hù) 理人員 分級(jí)管 理，落實(shí) 崗位責(zé) 任制，明 確臨床 護(hù)理內(nèi) 涵及工 作規(guī)范。C1、實(shí)施護(hù)理人員 分層級(jí)管理，制定 與落實(shí)護(hù)理崗位 職責(zé)。2、護(hù)理人員知曉 本部門、本崗位的 職責(zé)要求。3、有統(tǒng)一管理的 護(hù)理人員分級(jí)管 理檔案。B符合 “ C', 并1、護(hù)理工作規(guī)范 并有效執(zhí)行。2、科室能定期自 查、分析、整改。3、主管部門履行 監(jiān)管職責(zé)，有定期 監(jiān)管檢查的結(jié)果1、護(hù)理人員分 級(jí)管理的規(guī)定 和崗位職責(zé)。2、護(hù)理人員分 級(jí)管理檔案。3、科室落實(shí)分 級(jí)管理和崗位 職責(zé)的資料。4、護(hù)理部落實(shí) 分級(jí)管理和崗 位職責(zé)檢查、分 析、反饋及整改 記錄。5、數(shù)據(jù)或?qū)嵗?

7、顯示，分級(jí)管理 落實(shí)有效，護(hù)理 工作持續(xù)改進(jìn) 有成效。訪談不同層級(jí) 護(hù)士，對(duì)本部 門、本崗位的職 責(zé)知曉情況。實(shí)地查看 2個(gè)護(hù)理 單元護(hù)士 的崗位分 級(jí)管理落 實(shí)情況。評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核反饋和整改意見。A符合 “ B', 并分級(jí)管理落實(shí)有 效，護(hù)理工作持續(xù) 改進(jìn)后成效。5.1.4 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等， 有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。實(shí)行護(hù) 理目標(biāo) 管理責(zé) 任制、崗 位職責(zé) 明確。C1、有全院護(hù)理管 理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù) 理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2、相關(guān)人員知曉 上述內(nèi)容并履行 職責(zé)。B符合 “ C',

8、 并1、科護(hù)士長負(fù)責(zé)落 實(shí)本科護(hù)理管理目 標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 護(hù)理管理。2、主管部門對(duì)科室 護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù) 理質(zhì)量執(zhí)行有定期 的檢查、評(píng)價(jià)、分 析、反饋，后整改 措施。1、醫(yī)院護(hù)理管 理目標(biāo)與護(hù)理 標(biāo)準(zhǔn)。2、科護(hù)士長、 護(hù)士長護(hù)理管 理目標(biāo)與工作 記錄。3、護(hù)理部對(duì)護(hù) 理管理目標(biāo)、護(hù) 理質(zhì)量的檢查、 分析、反饋、整 改及效果評(píng)價(jià) 記錄。訪談護(hù)理部主 任、護(hù)士長及護(hù) 士，對(duì)護(hù)理管理 目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù) 理標(biāo)準(zhǔn)知曉與 落實(shí)情況。抽查2項(xiàng) 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 的執(zhí)行情 況。評(píng)審方法評(píng)評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核審 結(jié) 果A符合 “ B', 并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo) 及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 落實(shí)情況有

9、追蹤 和成效評(píng)價(jià)，有持 續(xù)改進(jìn)。落實(shí)護(hù) 理常規(guī)、 操作規(guī) 程等，有 相應(yīng)的 監(jiān)督與 協(xié)調(diào)機(jī) 制。C1、有護(hù)理常規(guī)和 操作規(guī)范并及時(shí) 修訂。2、對(duì)護(hù)理核心制 度（分級(jí)護(hù)理、查 對(duì)、交接班、安全 輸血等制度）和崗 位職責(zé)后培訓(xùn)、考 核。3、相關(guān)護(hù)理人員 掌握上述內(nèi)容并 執(zhí)行。B符合 “ C', 并1、護(hù)理單元對(duì)護(hù) 理常規(guī)、操作規(guī) 程、護(hù)理核心制度 落實(shí)情況有自查、 分析、 反饋及整改。2、主管部門履行 監(jiān)管職責(zé)，有定期 檢查、分析、反饋，1、護(hù)理核心制 度、護(hù)理常規(guī)和 操作規(guī)范及修 訂記錄。2、護(hù)理核心制 度的培訓(xùn)、考核 記錄。3、護(hù)士長對(duì)護(hù) 理常規(guī)、操作規(guī) 程、護(hù)理核心制 度落實(shí)情況的

10、自查、分析、反 饋及整改記錄。4、護(hù)理部的檢 查、分析、反饋、 整改與效果評(píng) 價(jià)記錄。5、持續(xù)改進(jìn)的 數(shù)據(jù)資料與實(shí) 例。1、訪談不同護(hù) 理單元、不同層 級(jí)的護(hù)士，對(duì)護(hù) 理常規(guī)、操作規(guī) 范和核心制度 知曉及落實(shí)情 況。2、抽2項(xiàng)核心 制度，追蹤落實(shí) 過程。評(píng)審方法評(píng)評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核審 結(jié)果有改進(jìn)措施。A符合 “ B', 并按照臨床護(hù)理實(shí) 踐指南，完善護(hù) 理常規(guī)、操作規(guī) 程、護(hù)理核心制度 落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn) 有成效。護(hù)理單C1、各護(hù)理單元訪談不同護(hù)理1、現(xiàn)場(chǎng)查元有專1、各護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)。單元、不同層級(jí)看2例患科護(hù)理能體現(xiàn)專業(yè)性和2、科室定期補(bǔ)護(hù)土，

11、對(duì)本專業(yè)者的?？瞥Ｒ?guī)，具適用性的?？谱o(hù)充、修改和完吾的專科護(hù)理常護(hù)理情有專業(yè)理常規(guī)。?？谱o(hù)理常規(guī)規(guī)知曉與落實(shí)況。性、適用2、護(hù)理人員掌握的記錄。情況。2、現(xiàn)場(chǎng)查性。本專業(yè)的專科護(hù)3、醫(yī)院開展的看新項(xiàng)理常規(guī)并執(zhí)行。新項(xiàng)目、新技術(shù)目、新技B符合 “ C',相應(yīng)?？谱o(hù)理術(shù)?？谱o(hù)并在實(shí)施專科護(hù)理 常規(guī)過程中，定期 補(bǔ)充、修改與完 善。A符合 “ B', 并1、?？谱o(hù)理落實(shí) 好。2、對(duì)開展的新項(xiàng)常規(guī)。理情況。評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核目、新技木侶相應(yīng) 的?？谱o(hù)理常規(guī) 補(bǔ)充和完善。能提供 體現(xiàn)適 時(shí)修訂 并有修 訂標(biāo)識(shí) 的護(hù)理 制度，修 訂部

12、分 均遵守 相關(guān)法 律、法規(guī) 和規(guī)章。C1、有修訂制度、 職責(zé)、常規(guī)等相關(guān) 文件的規(guī)定與程 序。2、修訂后的文件， 有試行一修改一 批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí) 行的程序。并有修 訂標(biāo)識(shí)。B符合 “ C', 并1、相關(guān)護(hù)理管理 人員知曉修訂規(guī) 定與程序。2、護(hù)理人員知曉 修訂后的相關(guān)制 度。A符合 “ B', 并對(duì)修訂后制度的 執(zhí)行情況有追蹤1、護(hù)理制度、 職責(zé)和護(hù)理常 規(guī)等文件修訂 的規(guī)定與程序。2、修訂護(hù)理制 度、職責(zé)和常規(guī) 及修訂標(biāo)識(shí)等 原始資料。3、主管部門對(duì) 修訂后護(hù)理制 度、職責(zé)、常規(guī) 執(zhí)行情況的追 蹤、評(píng)價(jià)記錄， 以及實(shí)現(xiàn)持續(xù) 改進(jìn)的數(shù)據(jù)與 實(shí)例。訪談相關(guān)人員， 對(duì)修訂后的相

13、關(guān)制度內(nèi)容和 修訂程序的知 曉情況。評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料追蹤與訪談實(shí)地查看 與考核與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn) 有成效。定期開 展護(hù)理 管理制 度的培 訓(xùn)，有培 訓(xùn)1記錄。C1、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落 實(shí)。2、護(hù)理人員掌握 相關(guān)護(hù)理管理制 度。B符合 “ C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn) 落實(shí)情況有檢查 和督促。A符合 “ B',并對(duì)培訓(xùn)后的效果 情況，有追蹤與評(píng) 價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1、護(hù)理管理制 度培訓(xùn)計(jì)劃與 培訓(xùn)資料。2、主管部門對(duì) 護(hù)理管理制度 培訓(xùn)情況的檢 查、督導(dǎo)記錄。3、追蹤評(píng)價(jià)記 錄和實(shí)現(xiàn)持續(xù) 改進(jìn)的數(shù)據(jù)與 實(shí)例。訪談護(hù)士接受 護(hù)理管理制度 培訓(xùn)情況。、護(hù)理人力資

14、源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、 實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。有護(hù)理人員管理 規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理 工作有統(tǒng)一、明確 的崗位職責(zé)和工 作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和 監(jiān)督。C1、有適合醫(yī)院實(shí)際情況的 護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職 責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2、相關(guān)人員知曉本部門、 本崗位的人員資質(zhì)與履職 要求。B符合“C”，并1、各護(hù)理崗位人員符合相 關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的 要求。2、主管部門定期對(duì)護(hù)理人 員的工作進(jìn)行績效考核，包 括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi) 容。1、護(hù)理人員管理規(guī)定、護(hù) 理崗位職責(zé)、工

15、作標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)理部和人事科對(duì)護(hù)理 人員績效考核規(guī)定及考核 記錄。訪談不同科室、不同 層級(jí)的護(hù)士，對(duì)本崗 位的人員資質(zhì)與履 職要求知曉情況，以 及與本職工作的符 合情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核A符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核對(duì)各級(jí)護(hù)理人員 資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。C1、有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審 核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2、相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核 規(guī)定與履職要求。B符合“C”，并1、相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè) 資質(zhì)的要求。2、主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。A符合“B”，并 對(duì)

16、護(hù)理人員資質(zhì)審核管理 中存在的問題與缺陷，有追 蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成 效。1、護(hù)理人員資質(zhì)審核（包 括護(hù)士注冊(cè)、專業(yè)技術(shù)職 稱資質(zhì)、護(hù)理能級(jí)分層資 質(zhì)、?？谱o(hù)士和特殊崗位 護(hù)士資質(zhì)等）的規(guī)定、程 序與審核資料。2、主管部門對(duì)護(hù)理崗位人 員資質(zhì)審核、變更等情況 的監(jiān)督、檢查與處置記錄/ 檔案。訪談護(hù)士，對(duì)資質(zhì)審 核規(guī)定、程序知曉情 況。抽查小同級(jí)別 病人的責(zé)任護(hù) 士資質(zhì)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有聘用護(hù)理人員 資質(zhì)、崗位技術(shù)能 力及要求、薪酬的 相關(guān)制度規(guī)定和 具體執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。評(píng)審方法評(píng)評(píng)審要點(diǎn)查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核審 結(jié) 果C1、后聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、 崗位技術(shù)能力及要求。2、后薪

17、酬的相關(guān)制度、規(guī) 定和具體執(zhí)行方案。3、聘用護(hù)理人員知曉本崗 位資質(zhì)與履職要求。B符合“C”，并1、有相關(guān)職能部門（人事 部、護(hù)理部）及用人科室共 同管理的用人機(jī)制。2、聘用護(hù)理人員符合相關(guān) 聘用的要求。A符合“B”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度 湎息程度較局。1、聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、岡位技術(shù)能力規(guī)2、聘用護(hù)理人員的薪酬標(biāo) 準(zhǔn)規(guī)定和執(zhí)行方案。1、訪談聘用人員， 資質(zhì)及崗位技術(shù)能 力知曉情況。2、訪談職能部門及 用人科室護(hù)士長，執(zhí) 行聘用人員規(guī)定的 情況。從護(hù)理人員名 單中隨機(jī)抽取 聘用護(hù)士 10 名，以匿名問 卷調(diào)查方式調(diào) 查其對(duì)新酬滿 意情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有全院護(hù)理人員 的人員名冊(cè)、薪 酬、享有福利

18、待 遇、參加社會(huì)保險(xiǎn) 等信息，落實(shí)同工 同酬。薪酬向臨床 一線和關(guān)鍵崗位 傾斜，體現(xiàn)多勞多 得，優(yōu)績優(yōu)酬。評(píng)審方法評(píng)評(píng)審要點(diǎn)查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核審 結(jié) 果C1、有保障護(hù)理人員實(shí)行同 工同酬1,并學(xué)后相同的福利 待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng) 老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2、護(hù)理人員每年離職率010%B符合“C”，并 落實(shí)不同用工形式的護(hù)理 人員同工同酬、享有同等福 利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。A符合“B”，并1、護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利 待遇滿意程度較高。2、護(hù)理人員每年離職率05%1、保障護(hù)理人員實(shí)行同工 同酬1,并學(xué)后相同的福利 待遇和社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定。2、全院護(hù)理人員名冊(cè)。3、離職或調(diào)走人員資料

19、。訪談醫(yī)院不同崗位 護(hù)理工作的在編與 合同護(hù)士，了解關(guān)于 不同用工形式的護(hù) 理人員同工同酬、享 有同等福利待遇、社 會(huì)保險(xiǎn)等待遇情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核護(hù)理人員能夠獲 得與其從事的護(hù) 理工作相適應(yīng)的 衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療 保健服務(wù)。C有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè) 防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù) 的相關(guān)規(guī)定。B符合“C”，并 保障上述制度和規(guī)定得到 落實(shí)。A符合“B”，并 對(duì)上述制度落實(shí)情況有追 蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成 效。1、護(hù)理人員崗位職業(yè)防護(hù) 制度、醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī) 定及處理流程。2、護(hù)理人員職業(yè)傷害登 記。3、主管部門對(duì)職業(yè)防護(hù)制 度追蹤、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)

20、 的案例/資料。訪談護(hù)理人員，兩項(xiàng) 常見職業(yè)傷害的處 理程序。查看職業(yè)暴露 的高風(fēng)險(xiǎn)科室 如手術(shù)室、 ICU、急診、透 析室、放射科 等護(hù)理人員的 職業(yè)防護(hù)措施 與設(shè)施。5.2.2護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核有護(hù)理單元護(hù)理 人員人力配置的 依據(jù)和原則?！綜】1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配 置護(hù)理人員。2、護(hù)理人員分管患者護(hù)理 級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水 平。3、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé) 病人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護(hù)理 人員能力與病人危重程度 相符的原則。B符合“C

21、”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病 人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護(hù)理人 員能力與病人危重程度相 符的原則。A符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專1、護(hù)理單元護(hù)理人員配備力02、科室護(hù)理人員名冊(cè)、實(shí) 際開放床位數(shù)，以及規(guī)定 時(shí)間內(nèi)醫(yī)院工作量報(bào)表。3、各科室護(hù)理人力配置和 效果分析資料。實(shí)地查看3個(gè) 病區(qū)，核實(shí)每 位護(hù)士負(fù)責(zé)病 人數(shù)量、護(hù)理 人員能力與病 人危重程度匹 配情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核有各級(jí)護(hù)理管理 部門緊急護(hù)理人 力資源調(diào)配的規(guī) 定，

22、有執(zhí)行的方 案。C1、各級(jí)護(hù)理管理部門有緊 急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī) 有執(zhí)行方殺。2、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉 緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī) 定的主要內(nèi)容與流程。B符合“C”，并1、有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供 緊急狀態(tài)或特殊情見下調(diào) 配使用。2、對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考 核。A符合“B”，并 有緊急情況卜人力資源調(diào) 配演練，持續(xù)改進(jìn)。1、護(hù)理人力資源緊急調(diào)配 的規(guī)定。2、護(hù)理人力資源緊急調(diào)配 執(zhí)行方杲與記錄。3、醫(yī)院護(hù)理人員儲(chǔ)備庫資 料（數(shù)據(jù)信息），以及儲(chǔ)備 人員專業(yè)培訓(xùn)、考核資料。訪談護(hù)士長對(duì)緊急 護(hù)理人力資源調(diào)配 規(guī)與執(zhí)行方呆的 知曉情況。模擬演練緊急 情況卜護(hù)理人 力資源調(diào)配情 況。5.2.3以臨床護(hù)理工作量

23、為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核根據(jù)收住患者特 點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比 例、床位使用率， 合理配置人力資 源?！綜】1、護(hù)理人員人力資源配備 與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模(1)臨於-線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%(2)病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.4 ： 1。(3) I CU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于 2.5-3 ： 1。(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不彳什3 ： 1。2、有護(hù)理崗位說明書，包 括工作任務(wù)和任職條件，有 實(shí)例可查。3、護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱 聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)1、醫(yī)院

24、護(hù)理人員名冊(cè)、護(hù) 理人力資源崗位分布表。2、各科室工作量統(tǒng)計(jì)報(bào) 表。3、醫(yī)院護(hù)理崗位名錄及護(hù) 理崗位說明書。4、實(shí)例或數(shù)據(jù)證明，護(hù)理 人力資源配置適應(yīng)專業(yè)特 點(diǎn)，合理后效。1、實(shí)地查看4 個(gè)科室(包括 ICU、手術(shù)室)， 核實(shí)護(hù)理人員 與實(shí)際開放床 位數(shù)比例。2、實(shí)地查看， 手術(shù)室、急診 科、ICU護(hù)理 人員專業(yè)技術(shù) 職稱與崗位聘 任制度符合情 況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核定?！綛】符合" C',并1、病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí) 際床位比不低于0.5 ： 1（床 位使用率）93% 。2、病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí) 際床位比不低于0.6 ：

25、1（床 位使用率）96%平均住院 日小于10天）。3、基于護(hù)理工作量配置護(hù) 理人員。A符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配 置護(hù)理人力資源，效果良 好。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核對(duì)護(hù)理人力資源 實(shí)行彈性調(diào)配。C1、有為實(shí)行彈性護(hù)理人力 資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2、有保障實(shí)施彈性人力資 源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施 效果。B符合“C”，并 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等 級(jí)比例、床位使用率，在部 分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí) 行彈性人力資源調(diào)配。A符合“B”，并 護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一 調(diào)配，效果良好。護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配全院護(hù)理 人力資源的方案、程序與 執(zhí)行記錄。訪談護(hù)士，

26、實(shí)行彈性 人力資源調(diào)配方案 的知曉情況。現(xiàn)場(chǎng)查看3個(gè) 科室或?qū)I(yè)護(hù) 理單元，實(shí)行 彈性人力資源 的調(diào)配情況。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù) 士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核建立基于護(hù)理工 作里、質(zhì)里、患白 滿意度、護(hù)理難度 及技術(shù)要求的績 效考核辦法與評(píng) 優(yōu)、晉升、薪酬掛 鉤?！綜】1、后基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患 者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績 效考核方案。2、績效考核方某制定應(yīng)充 分征求護(hù)理人員意見。

27、1、護(hù)理績效考核方案（體 現(xiàn)工作量、質(zhì)量、護(hù)理難 度、技術(shù)要求及患者滿意 度）。從人事科抽查 10名不同崗 位、不同層級(jí) 護(hù)士檔案（須 包括獲評(píng)先 進(jìn)、職稱晉升 或【B】符合" C',并1、績效考核方案能夠通過 多種途徑方便護(hù)理人員查 詢，知曉率）80%2、績效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、 晉升、薪酬掛鉤。【AJ符合“ B”，并 績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu) 勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù) 理人員積極性。2、績效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、 晉升、薪酬掛鉤的規(guī)定與 執(zhí)行記錄。訪談不同層次護(hù)理 人員，對(duì)護(hù)理績效考 核方案知曉情況，并 了解方案制定時(shí)征 求護(hù)理人員的意見 情況。加薪的護(hù)士） 在規(guī)定時(shí)間內(nèi) 績效考核與

28、薪 酬發(fā)放憑證。 核實(shí)績效考核 方案體現(xiàn)評(píng) 優(yōu)、晉升、薪 酬掛鉤情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核5.2.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。有護(hù)理人員在職 繼續(xù)教育培訓(xùn)和 考評(píng)?！綜】1、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教 育培訓(xùn)與考評(píng)制度。2、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育 計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù) 責(zé)落實(shí)。3、啟開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè) 備設(shè)施等資源保障。【B】符合" C',并1、培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需 求，充分體現(xiàn)/、同專業(yè)、不 同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并 與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2、常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度 預(yù)算。A符合“B”，并1、護(hù)理

29、人員在職繼續(xù)教育 培訓(xùn)與考評(píng)制度。2、護(hù)理人員在職繼續(xù)教育 培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行記錄。3、醫(yī)院培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的年度預(yù) 算與決算報(bào)表。4、數(shù)據(jù)與實(shí)例顯示，繼續(xù) 醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)有成效?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院 內(nèi)培訓(xùn)場(chǎng)地及 相關(guān)設(shè)備設(shè)施 配置情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果 明顯。落實(shí)專科護(hù)理培 訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科 護(hù)理人才?！綜】1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要， 培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理 人員。2、有開展?？谱o(hù)理人員日 常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè) 施等資源保障。3、按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)1、醫(yī)院培養(yǎng)臨床?？谱o(hù)理 人員培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施方 案。2、?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)記 錄、證書

30、與使用、考核檔 案。3、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門 批準(zhǔn)設(shè)置?？谱o(hù)理人員培實(shí)地查看?？?護(hù)理日常訓(xùn)練 的師資、教材、 經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、 設(shè)備設(shè)施等資 源保障情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng) 審 結(jié) 果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核士培訓(xùn)大綱等要求，有本 院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案 和培亦計(jì)劃。B符合“C”，并1、根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培 養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2、有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng) 價(jià)機(jī)制。A符合“B”，并1、有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部 門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培 訓(xùn)基地。2、根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改 進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。訓(xùn)基地批文。培訓(xùn)項(xiàng)目與 人員登記。4、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)資料。、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

31、評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。根據(jù)分級(jí)護(hù)理 的原則和要求， 實(shí)施護(hù)理措施， 有護(hù)理質(zhì)量評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量 可追溯機(jī)制?！綜】1、依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理 指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí) 際的分級(jí)護(hù)理制度。2、護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的 內(nèi)容。3、有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！綛】符合" C',并1、科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況 進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有 改進(jìn)措施。2、主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí) 情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分 析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋， 并提整改建議。1、符合本

32、專業(yè)疾病特點(diǎn)的分 級(jí)護(hù)理制度。2、護(hù)理部、科室對(duì)分級(jí)護(hù)理 制度落實(shí)情況的檢查、分析、 評(píng)價(jià)、反饋及整改記錄。3、醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度追蹤、 評(píng)價(jià)資料及分級(jí)護(hù)理工作改 進(jìn)有效果的實(shí)例或數(shù)據(jù)。訪談不同護(hù)理 單元、不同層 級(jí)護(hù)理人員， 對(duì)分級(jí)護(hù)理制 度知曉情況。抽取2個(gè)病區(qū) 的I、n、田級(jí) 護(hù)理的患者，查 看護(hù)理級(jí)別標(biāo) 識(shí)，并核對(duì)患者 的護(hù)理級(jí)別與 病情相符及分 級(jí)護(hù)理制度的 落實(shí)情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核A符合“B”，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤 和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.3.2依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用

33、臨床護(hù)理技 術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 落實(shí)到位。（）C1、有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、 目標(biāo)及實(shí)施方案。2、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 的保障制度和措施及考評(píng)激 勵(lì)機(jī)制。1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)劃、 年度計(jì)劃與實(shí)施方案。2、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的 保障措施。3、各科室落實(shí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服務(wù)實(shí)施方案的具體目標(biāo)和1、訪談院長/ 主管院長、護(hù) 理部主任及其 他相關(guān)職能科 室負(fù)責(zé)人，對(duì) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)查看3個(gè)護(hù)理 單元優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服務(wù)開展情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核3、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和 內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率） 80%護(hù)理人員知

34、曉率100%。B符合“C”，并1、根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、 量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和 落實(shí)措施。2、定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員 等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3、考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu) 酬、多勞多得，并與薪酬分配、 晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率>50%A符合“B”，并1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有 效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。4、全院病房數(shù)和實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)病房名錄及數(shù)量。5、醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資 料。和內(nèi)涵知曉和 落實(shí)情況。2、訪談護(hù)理人 員，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù) 理目標(biāo)和內(nèi)涵 知曉情況。3、訪談醫(yī)護(hù)人 貝與患后對(duì)護(hù) 理服務(wù)滿意情 況。評(píng)審標(biāo)

35、準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核病房覆蠱率 100%。2、會(huì)考與醫(yī)護(hù)人員滿意度局。5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。實(shí)施“以病人為 中心”的整體護(hù) 理，為患者提供 適宜的護(hù)理服 務(wù)。（）【C】1、根據(jù)“以病人為中心”的 整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施 方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的 責(zé)任制。2、依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì) 戈山充分考慮患者生理、心理、 社會(huì)、文化等因素。【B】符合" C',并1、依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需 求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌 握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)1、體現(xiàn)“以病人為

36、中心”的 整體護(hù)理工作模式的實(shí)施方 案。2、適合患者需求的護(hù)理計(jì)戈人3、科室自查、分析及整改記 錄。4、護(hù)理部的檢查、分析、反 饋、整改及效果評(píng)價(jià)記錄。訪談護(hù)士，了 解所負(fù)責(zé)患者 的病情診治康而要，患后 自身生理、心 理、社會(huì)、文 化等方面需 求，制定個(gè)性 化護(hù)理計(jì)劃的 過程和具體做 法。1、查看5個(gè)護(hù) 理單元整體護(hù) 理工作實(shí)施情 況。2、抽查不同護(hù) 理級(jí)別患者的護(hù) 理計(jì)劃，了解其 合理性與落實(shí) 情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核際情況實(shí)施“以病人為中心” 的護(hù)理，并能幫助患者及其家 屬了解患者病情及護(hù)理的重 點(diǎn)內(nèi)容。2、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存

37、在問題有改進(jìn)措施。3、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行 定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存 在的問題，及時(shí)反饋，并提整 改建議?！続】符合" B',并 對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和 成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核C1、護(hù)理人員具備的技術(shù)能力 包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶 救技能、生命支持設(shè)備操作、 患者病情評(píng)估與處理、緊急處 置能力等。2、護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù) 理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合 格。3、有針對(duì)危重患者病情艾化 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。

38、4、護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的 理論與技能。B符合“C”，并1、由具備上述技術(shù)能力的護(hù) 理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2、主管部門后護(hù)理人員培訓(xùn)、 訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。1、從事危重患者護(hù)理的人員 資質(zhì)準(zhǔn)入的規(guī)定。2、護(hù)理人員對(duì)危重患者護(hù)理 理論和技術(shù)培訓(xùn)與考核記 錄。3、根據(jù)考評(píng)結(jié)果改進(jìn)危重患 者護(hù)理工作的數(shù)據(jù)、實(shí)例。訪談不同病區(qū) 的護(hù)理人員， 具備護(hù)理危重 患者的資質(zhì)以 及對(duì)危重患者 護(hù)理理論和技 術(shù)的掌握情 況。查看3個(gè)護(hù)理 單元護(hù)理人員， 對(duì)危重患者護(hù) 理的相關(guān)技術(shù) 應(yīng)用情況。護(hù)理人員具備 危重患者護(hù)理 的相關(guān)知識(shí)與 操作技能。評(píng)審結(jié)果評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看

39、與考 核A符合“B”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn) 危重患者護(hù)理工作。有危重患者護(hù) 理常規(guī)及技術(shù) 規(guī)范、工作流程 及應(yīng)急預(yù)案，對(duì) 危重患者有風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估和安全 防范措施。C1、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技 術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù) 案。2、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安 全護(hù)理制度和措施。3、護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān) 制度與流程的內(nèi)容。B符合“C”，并1、密切觀察危重患者的病情 變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范 措施。1、危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù) 規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。 2、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全 護(hù)理制度和措施。3、體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)的危重患者 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)記 錄。4、護(hù)理部、護(hù)士長對(duì)危重患 者護(hù)理落實(shí)情況檢查

40、、分析、 評(píng)價(jià)、整改資料。訪談護(hù)理人 員，對(duì)危重患 者護(hù)理相關(guān)內(nèi) 容知曉、掌握 情況。現(xiàn)場(chǎng)查看危重 患者的護(hù)理常 規(guī)、防范措施洛 實(shí)情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核2、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng) 的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行 定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存 在的問題，及時(shí)反饋，并提整 改建議。A符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn) 危重患后護(hù)理質(zhì)里。5.3.5遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。有圍手術(shù)期的 護(hù)理常規(guī)和處 置流程，并有效 執(zhí)行?！綜】1、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、 評(píng)估制度與處置流程。2、對(duì)患者及家屬做

41、好術(shù)前、 術(shù)后的解釋和教育工作弁記 錄。【B】符合" C',并1、執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、1、患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、 評(píng)估制度、處置流程。2、術(shù)前、術(shù)后健康教育資料。3、護(hù)理部對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理常 規(guī)、處置流程執(zhí)行情況評(píng)價(jià) 和改進(jìn)記錄。訪談護(hù)理人 員，對(duì)圍手術(shù) 期患者實(shí)施評(píng) 估，與其本人 及家屬進(jìn)行解 釋、教育等有 效溝通的情 況。1、抽查運(yùn)行病 歷，查看執(zhí)行護(hù) 理常規(guī)、評(píng)估、 術(shù)前術(shù)后健康 教育記錄。2、查看手術(shù)病 人，護(hù)理相關(guān)并 發(fā)癥如壓瘡、呼評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2、主管部門定期開展圍手術(shù) 期護(hù)理評(píng)價(jià)，

42、改進(jìn)相關(guān)工作。【A】符合" B',并 落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果 良好。吸道感染、泌尿 系統(tǒng)感染等發(fā) 生情況。5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。執(zhí)行查對(duì)制度， 能遵照醫(yī)囑正 確提供治療、給 藥等護(hù)理服務(wù)， 及時(shí)觀察、了解 患者用藥及治 療反應(yīng)。【C】1、有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2、有查對(duì)制度并提供符合相 關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記 錄。3、有觀察、了解和處置患者 用約與治療反應(yīng)的制度與流 程。4、護(hù)理人員知曉并掌握上述 制度與流程的內(nèi)容。1、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2、護(hù)理查對(duì)制度。3、藥物反應(yīng)處置的制度與流 程。4、護(hù)理

43、部檢查、分析、整改 記錄。1、訪談護(hù)士, 對(duì)相關(guān)制度與 流程知曉、執(zhí) 行情況。2、追蹤患者用 藥流程。評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核【B】符合" C',并 主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定 期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在 的問題，及時(shí)反饋，并提整改 建議?！続】符合" B',并 有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、 改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。遵照醫(yī)囑為患 者提供符合規(guī) 范的輸血治療 服務(wù)。C1、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名 制度，確保準(zhǔn)確無誤。2、按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作， 觀察記錄輸血過

44、程。3、有輸血反應(yīng)處理以案、報(bào) 告、處理制度與流程。B符合“ C ,并 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理1、輸血核對(duì)制度和輸血技術(shù) 操作規(guī)范。2、輸血反應(yīng)才艮告、處理制度 與流程。3、臨床輸血護(hù)理過程的質(zhì)量 監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度、流程。4、輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的 數(shù)據(jù)與實(shí)例。訪談護(hù)士對(duì)輸 血反應(yīng)處理流 程的知曉情 況?，F(xiàn)場(chǎng)查看接受 輸血患者的護(hù) 理過程，查看輸 血前雙人查對(duì) 簽名及執(zhí)行輸 血技術(shù)操作規(guī) 范等情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！続】符合“ B”，并 對(duì)輸 血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)， 有持續(xù)改進(jìn)。5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶

45、救物品的有效使用。有保障常用儀 器、設(shè)備和搶救 物品使用的制 度與流程。【C】1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2、護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。B符合“ C',并1、護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液條、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、1、保障常用儀器、設(shè)備和搶 救物品使用的管理制度與流 程。2、常用儀器、搶救設(shè)備的技 術(shù)操作規(guī)范。3、常用儀器、搶救設(shè)備使用 中常見意外的處理故茶。訪談護(hù)士對(duì)有 關(guān)制度與操作 規(guī)程的知曉情 況?，F(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理 人員使用常用 儀器、搶救設(shè)備 的操作情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核【A】符合&q

46、uot; B',并1、對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤 和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4、主管部門對(duì)落實(shí)情況追 蹤、評(píng)價(jià)和改進(jìn)記錄。2、意外情況的處理及措施，全都符5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)粕出廢指導(dǎo)為患者提供心 理與健康指導(dǎo) 服務(wù)和出院指 導(dǎo)。【C】1、后符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指 導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方 便護(hù)理人員使用。2、護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3、通過多種方式將上述內(nèi)容 提供給患者。B符合“ C',并1、對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2、能根據(jù)患者的需求提供適 宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3、對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)， 有記錄。A符合“B”，并1、開展健康教育、心理與康 復(fù)指導(dǎo)、出院指

47、導(dǎo)的規(guī)定。2、及時(shí)更新健康教育、心理 與康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)資料。3、科室或主管部門對(duì)指導(dǎo)效 果評(píng)價(jià)記錄。訪談護(hù)士，對(duì) 健康指導(dǎo)主要 內(nèi)容的知曉情 況，以及根據(jù) 患日的五求提 供適宜指導(dǎo)情 況。1、抽查住院患 者接受健康教 育情況。2、電話回訪出 院患者接受出 院指導(dǎo)情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核指導(dǎo)效果良好。有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）按照病歷書寫基本規(guī)范，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。按照病歷書寫 基本規(guī)范書寫 護(hù)理文件，定期 質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】1、有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì) 量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)理記錄按照有關(guān)

48、規(guī)定由 相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3、護(hù)理人員知曉并掌握病 歷書寫基本規(guī)范。1、護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量 考核標(biāo)準(zhǔn)。2、主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文 件質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)記錄。3、護(hù)理文件質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的 數(shù)據(jù)和實(shí)例。訪談護(hù)理人員 對(duì)病歷書寫 基本規(guī)范掌 握情況。抽查護(hù)理病歷， 查看護(hù)理文件 書寫情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核【B】符合" C',并 主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！続】符合" B',并 對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng) 價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度定期進(jìn)行護(hù)理查 房、護(hù)理病例討

49、 論。對(duì)疑難護(hù)理 問題組織護(hù)理會(huì) 診。C1、有定期護(hù)理查房、病例討 論制度。2、有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù) 理會(huì)診的工作制度。B符合“ C',并1、落實(shí)護(hù)理查房、病例討論 和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問 題。2、明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì) 要求。1、護(hù)理查房、病例討論及疑 難護(hù)理問題會(huì)診制度。2、護(hù)理查房、病例討論和護(hù) 理會(huì)診記錄。3、護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求。4、護(hù)理部對(duì)護(hù)理查房、護(hù)理 病例討論和護(hù)理會(huì)診情況的 監(jiān)督檢查記錄，以及持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)的數(shù)據(jù)與實(shí)例。訪談護(hù)士長， 護(hù)理查房、病 例討論及疑難 護(hù)理問題會(huì)診 的執(zhí)行情況。抽查病歷，查看 護(hù)理查房或護(hù) 理會(huì)診情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果

50、查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考 核A符合“B”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持 續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有護(hù)理質(zhì)量 與安全管理 組織，職責(zé)明 確，有監(jiān)管措 施。【C】1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成 合理、職責(zé)明確。2、有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】符合" C',并1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定 期召開會(huì)議。2、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3、設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理， 有考核記錄。【A】符合“ B”，并對(duì)各科至落實(shí)的成效后評(píng)

51、價(jià)與再 改進(jìn)的具體措施。1、護(hù)理質(zhì)量管理組織、人 員構(gòu)成與職責(zé)分工。2、護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃 及落實(shí)記錄。3、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì) 活動(dòng)記錄。4、護(hù)理質(zhì)量考核記錄。5、護(hù)理部對(duì)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān) 督、檢查與評(píng)價(jià)記錄，以及 改進(jìn)措施。1、訪談主管院長 本年度護(hù)理質(zhì)量 管理目標(biāo)和計(jì) 戈人2、訪談護(hù)理質(zhì)量 管理專職人員， 護(hù)理質(zhì)量工作計(jì) 劃落實(shí)情況。開 展質(zhì)量管理工作 的具體方式、方 法及成效。5.4.2有主動(dòng)才艮告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核后主動(dòng)報(bào)口 護(hù)理不良事 件制度與激 勵(lì)措施。【C】1、實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良） 事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào) 告的激勵(lì)機(jī)制。2、有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全 （不良） 事件的教育和培訓(xùn)。3、有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。【B】符合" C',并1、護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療