Z人民醫(yī)院醫(yī)技科室管理工作制度版28P

1、Z市人民醫(yī)院醫(yī)技科室管理工作制度【最新資料，WORD文檔，可編輯修改】Z市人民醫(yī)院醫(yī)技科室管理工作制度一、檢驗(yàn)科工作制度1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全 管理的第一責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。2、 貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、 法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。3、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。4、 檢驗(yàn)申請(qǐng)單（含電子申請(qǐng)單）由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫，急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo)

2、志，檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須有申 請(qǐng)醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識(shí)。5、接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請(qǐng)單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如不符合要求可拒收并 及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其他相關(guān)人員明確處理意見。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。6、建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。電子簽名有效），建立檢驗(yàn)“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。7、 登記或核對(duì)患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單， 簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。 檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)，并與臨床科室聯(lián)系。對(duì)于超過臨床

3、限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)人員。8使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目 進(jìn)行校準(zhǔn)。9、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。10、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。11、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，完善安全管 理規(guī)章制度并組織落實(shí)。13、應(yīng)征求臨床科室對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動(dòng)需要，采用多種形式為臨 床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。房

4、地產(chǎn)e二t、臨床捻驗(yàn)危急值報(bào)告制度第2頁共28頁1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生 需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn) 嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2、醫(yī)院要建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修 改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危 重病人集中科室的標(biāo)本。3、建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記 錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)

5、目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)） 、臨床聯(lián) 系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（ min ）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目） 。4、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重 點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù) 改進(jìn)的具體措施。5、臨床檢驗(yàn)的 “危急值報(bào)告” 作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件， 積極創(chuàng)造條件， 逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。三、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度1、根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對(duì)患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方 式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存條件等內(nèi)容） ，要對(duì)相關(guān)員

6、工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避 免由于標(biāo)本采集與運(yùn)送等分析前因素而影響檢測質(zhì)量。2、標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識(shí)別病人無誤，按照正確的標(biāo)本采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方 法、采集合格的標(biāo)本。3、采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別系統(tǒng)。4、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩等因素，而影響 標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性。5、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的 標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢 驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病

7、人安全。6、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉放置標(biāo)本及運(yùn)送，符合生 物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本分開放置于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置盛 放標(biāo)本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。7、具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門 盛具及時(shí)送檢。8、標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。9、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件時(shí)，有緊急處 理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。四、血庫工作制度1、在醫(yī)院臨床輸血管理

8、委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，加強(qiáng)對(duì)工作人員 依法管理血液的宣傳 ,科主任是醫(yī)院輸血管理的第一責(zé)任者。2、貫徹落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法 、臨床用血管理辦法 、臨床輸血技術(shù)規(guī)范 、病原微生物 實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 （技術(shù)、設(shè)備） ，由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及 考核。3、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)臨床用血的監(jiān)督管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院臨床用血科室 醫(yī)師依法用血的宣傳 , 明確血液是有限的寶貴資源 ,要樹立科學(xué)、合理、安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生 全面血

9、液保護(hù)的意識(shí) ,嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體輸血工作,保證科學(xué)合理用血。4、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。5、加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)管理。明確輸血申請(qǐng)醫(yī)師資格，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署 輸血治療知情同意書 ；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請(qǐng)的臨床管 理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。6、建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安全。7、血液入庫、核對(duì)、貯存。血液制品入庫前要按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收； 要做好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年（電子資料要有安

10、全備份） ；血液貯存按不 同血型將不同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)， 并有明顯的標(biāo)識(shí)。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安 全監(jiān)測。8、建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室管理。包括：（ 1）使用的儀器、 試劑和耗材符合國家規(guī)定； 定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；（ 2）建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制， 參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。（3）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。（ 4）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、 受血者和供血者標(biāo)本， 復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型 （正、 反定型）， 并常規(guī)檢查患者 Rh（D ）血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。（5）交叉配血

11、前血庫對(duì)備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，如受血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰 性，可采用快速交叉配血試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測，交叉配血均應(yīng)使用能檢出第 4 頁 共 28 頁不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。血庫應(yīng)根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證 臨床治療和搶救需要。（6）完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。9、建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。10、建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對(duì)、輸血觀察、輸血注意事項(xiàng)、輸血 不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。11、建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難

12、配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原 則、輸血后效果評(píng)估等相關(guān)內(nèi)容。12、配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。13、大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體輸血和術(shù)中血液回 收式自體輸血技術(shù)。五、病理科工作制度1. 病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。 病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢 查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。 病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治

13、疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的 和決定性的依據(jù)。2. 病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。 病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。4. 臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性， 所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病 變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。5. 病理科醫(yī)技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的 臨床技術(shù)操作規(guī)范病 理學(xué)分冊(cè)的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。六、病理標(biāo)本送檢制度（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度1. 采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。

14、手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行 剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，在病理檢查申請(qǐng)單中詳細(xì)描述剖開前后情況。2. 檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的 3-4 倍。3. 標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。4. 手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。（二）填寫送檢病理申請(qǐng)單：1. 病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。2. 病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單信息，然后在標(biāo)簽上注明姓名，不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師 填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。3. 病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理

15、學(xué)診斷負(fù)責(zé)。4. 病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會(huì)。5. 臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。七、診斷室工作制度1. 病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)， 應(yīng)首先核對(duì)切片號(hào)碼、 標(biāo)本種類及組織塊是否相符； 應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單 提供的各項(xiàng)資料和大體描述，切勿遺漏任何部分。2. 進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。3. 負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對(duì)切片數(shù)， 必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。4. 主檢病理醫(yī)

16、師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察， 結(jié)合標(biāo)本巨檢、 相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、 有關(guān)臨床資料和參考 病理會(huì)診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向） ，清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并 親筆簽名。6. 主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例， 應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診， 必要時(shí)約見患者或患者親屬， 建 議院外會(huì)診。7. 病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為 5 個(gè)工作日以內(nèi)。 由于某些原因不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué) 診斷報(bào)告書的原因。8. 病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書， 不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名

17、的空 白病理學(xué)診斷報(bào)告書。八、病理科技術(shù)室工作制度1. 病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、 術(shù)中冰凍切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。2. 熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使 用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí) 報(bào)告。3. 在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取 材醫(yī)師取得聯(lián)系。4. 負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸 刮片的固定

18、、染色。5. 按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及 病理文字的歸檔工作。6. 各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。九、檔案室管理工作制度1. 檔案庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。2. 檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。3. 檔案排列要合理有序。對(duì)歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。4. 要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。5. 檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。6. 檔案管理人員對(duì)收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號(hào)入

19、冊(cè)。7. 定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。十、借閱病理切片須知1. 病理資料原則不得外借， 如患方因診療需要借用組織切片時(shí)， 必須由科室人員審核同意后， 方可辦 理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。2. 臨床醫(yī)師、 病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）3. 申請(qǐng)借用切片的患方人員必須： 出示借閱人身份證等有效證件； 填寫借片申請(qǐng)單并簽名； 支付規(guī)定的借片押金，待歸還切片時(shí)退還。 歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。4. 切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。5. 借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（六個(gè)月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那?/p>

20、片若有破損、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。十一、取材室工作制度1. 取材室基本設(shè)施：取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)、各類取材用具、取材記錄臺(tái)、組織脫水機(jī)及紫外線消毒燈 等。2. 取材臺(tái)基本功能：照明燈、取材板、水池、水管。3. 取材醫(yī)師應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行， 嚴(yán)禁違章操作。4. 取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺(tái)上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。5. 取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用病理術(shù)語詳細(xì)的描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡捷語句。6. 取材結(jié)束后， 應(yīng)及時(shí)對(duì)取材用具， 取材版正反兩面、 取材臺(tái)臺(tái)面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、 擦干。7.

21、 取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。8. 取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理， 以防止甲醛液對(duì)標(biāo)本柜的腐蝕。十二、病理科查對(duì)制度1. 收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號(hào)放入標(biāo)本瓶中。如申請(qǐng)單填寫 字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。2. 取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并與申請(qǐng)單、工作單順序一致。取材醫(yī) 師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請(qǐng)

22、標(biāo)本收取者核對(duì)，無誤后再取 材。3. 標(biāo)本取材時(shí)， 要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)， 并在工作單上做好記錄， 取材過程中及取材 后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)。4. 技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單及工作單再次核對(duì)。5. 制片后， 切片與申請(qǐng)單及工作單核對(duì)無誤后交與診斷醫(yī)師， 如有脫片等特殊情況， 在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6. 醫(yī)師在診斷過程中， 如有疑問， 尤其在申請(qǐng)單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)， 應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián) 系。7. 診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部 位及送檢日 期，如

23、項(xiàng)目不全者，可用“？”號(hào)標(biāo)明。十三、病理報(bào)告審核制度病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級(jí)人員努力, 按復(fù)雜的工作流程 ,對(duì)送檢標(biāo)本作出的最后結(jié)論 ,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件 ,必須十分認(rèn)真 ,書寫字跡應(yīng)清楚 ,尤其關(guān)鍵字 ,如 :癌、瘤、陰性、陽性及部位“左、 右”等 ,不得潦草和杜撰簡化字。1. 書寫診斷報(bào)告單上的文字不得涂改,也應(yīng)杜絕錯(cuò)別字。2. 報(bào)告發(fā)出前要認(rèn)真審核 ,并且應(yīng)由初診、復(fù)診醫(yī)師分別簽字。3. 病理診斷報(bào)告發(fā)出后 ,應(yīng)及時(shí)將診斷結(jié)果抄寫到登記本上。4. 病理組織學(xué)報(bào)告一般不超過 5個(gè)工作日 ,細(xì)胞學(xué)報(bào)告一般不超過 2 個(gè)工作日。十四、病理科冰凍、快速切片制度1. 冰凍、快速石蠟

24、操作前，要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)及住院號(hào)。2. 冰凍、快速石蠟操作前，檢查切片機(jī)及所需設(shè)備是否正常。3. 冰凍、快速石蠟切片時(shí)，技術(shù)員要思想高度集中，技術(shù)熟練，切片要薄，染色清晰，冰凍切片要在 20-25 分鐘內(nèi)出片。4. 冰凍、 快速石蠟切片剩余的標(biāo)本要及時(shí)固定， 并認(rèn)真保存好快速石蠟切片， 留待與術(shù)后送檢標(biāo)本一 同做石蠟切片進(jìn)行對(duì)比。5. 冰凍、快速石蠟切片報(bào)告要及時(shí)登記入薄。十五、醫(yī)學(xué)影像科工作制度一、 各項(xiàng)X線、CT、MRI檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。 各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。二、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技

25、術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。三、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要部位檢查，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定 檢查技術(shù)，待觀察圖像合格后方囑病人離開。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。四、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床 旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。五、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，影像診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師 應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。六、影像照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部影像資料由影像科 登記、歸檔、統(tǒng)一電子信息數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)。七、每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集

26、體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和檢查技術(shù)，解決疑難問題， 不斷提高工作質(zhì)量。八、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要 定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。九、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。影像設(shè)備應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。十六、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療安全防范制度一、對(duì)急診病人應(yīng)做到即來即查，半小時(shí)內(nèi)為臨床提供診斷報(bào)告，一般病人不超過兩小時(shí)。二、對(duì)危重病人應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同，并密切觀察病人，避免發(fā)生意外；三、機(jī)房配備急救藥品及設(shè)備，并認(rèn)真交接班，及時(shí)補(bǔ)充，保證搶救使用；四、嚴(yán)把診斷質(zhì)量關(guān)，堅(jiān)持集體閱片核對(duì)制度；五、對(duì)來科檢查的患者嚴(yán)格三查七對(duì)，杜絕差錯(cuò)

27、事故發(fā)生；六、定時(shí)維護(hù)機(jī)器，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，如發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)與工程師取得聯(lián)系并做 好維修記錄，保證正常運(yùn)行；七、認(rèn)真做好注射造影劑前的準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，熟練掌握過敏病人的急救技術(shù)；八、每月由醫(yī)療防范小組進(jìn)行工作檢查，專人記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像科報(bào)告審核制度與流程一、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告均由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫相關(guān)的診療報(bào)告，并提交上級(jí)醫(yī)師審核。二、簽發(fā)報(bào)告的醫(yī)師必須具有相應(yīng)專業(yè)的上崗資質(zhì)。取得主治醫(yī)師資格以上的人員審核并簽發(fā)報(bào)告， 嚴(yán)禁未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核出具相關(guān)的診療報(bào)告。三、審查報(bào)告時(shí)要審查：申請(qǐng)單的申請(qǐng)內(nèi)容，患者的姓名、性別、年齡、檢查部位等基本信息，與 醫(yī)學(xué)影像圖像、

28、報(bào)告上的基本信息是否符合，結(jié)合患者臨床資料、相關(guān)檢查資料及相應(yīng)影像表現(xiàn)提出合 理的意見或者相關(guān)建議，審查報(bào)告時(shí)，要認(rèn)真仔細(xì)，不得遺漏。四、一般情況影像報(bào)告必須兩人以上簽發(fā)，原則上審核醫(yī)師職稱、年資高于書寫醫(yī)師，審核醫(yī)師可 根據(jù)病例疑難程度提交上級(jí)醫(yī)師審核，或提交集體閱片會(huì)討論通過。五、急診報(bào)告可由 1 人單獨(dú)簽發(fā)，病人必須留下可靠聯(lián)系方式，工作日上午8： 00 集體閱片，對(duì)前一日急診醫(yī)學(xué)影像檢查進(jìn)行復(fù)閱，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)與病人或相關(guān)科室聯(lián)系，及時(shí)更正報(bào)告。十八、醫(yī)學(xué)影像科疑難病例討論制度一、影像表現(xiàn)復(fù)雜及疑難病例，需經(jīng)病例討論后方可簽發(fā)報(bào)告。二、疑難病例討論由科主任主持，科內(nèi)有關(guān)人員參加，必要時(shí)

29、邀請(qǐng)相關(guān)科室及有關(guān)專家參加討論。三、疑難病例討論根據(jù)需要不定期舉行，并由專人記錄。四、疑難病例應(yīng)在兩至三天內(nèi)做出報(bào)告。五、典型病例及疑難病例集中整理作為科研及教學(xué)資料。十九、醫(yī)學(xué)影像科為臨床服務(wù)制度與措施一、影像科人員應(yīng)樹立為臨床服務(wù)的觀念。二、按臨床要求認(rèn)真做好檢查工作，為臨床診斷與治療提供準(zhǔn)確的影像信息。三、與臨床科室保持密切聯(lián)系，收取反饋意見。四、從臨床需要出發(fā)，改進(jìn)工作方法，提高業(yè)務(wù)水平。五、定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)交流。六、積極配合臨床開展新技術(shù)新項(xiàng)目。二十、醫(yī)學(xué)影像科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度為了不斷提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，減少工作中的失誤，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好為患者服務(wù)，特 制定本科

30、重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。一、本科醫(yī)務(wù)人員每人必須有一個(gè)記錄簿，記錄你認(rèn)為較特殊的病例。二、記錄手術(shù)患者的資料（包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、檢查日期、檢查號(hào)等）三、定期或不定期對(duì)各自記錄的特殊病例進(jìn)行隨訪，了解患者的診斷治療情況或在外院檢查治療情況，并作好記錄。四、通過患者信息反饋論證我們檢查診斷的結(jié)果是否一致，若有不同，差別在什么地方，分析差別 原因。若屬診斷有不足，找出不足的原因，并進(jìn)行整改提高。二十一、醫(yī)學(xué)影像科放射防護(hù)制度一、所有從事影像科工作的人員都必須進(jìn)行放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。二、從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。三、安排人員按規(guī)定休放射

31、假。四、本科人員在工作中必須攜帶個(gè)人 X 線計(jì)量測試儀。五、對(duì)受檢者嚴(yán)格控制受照計(jì)量，避免一切不必要的照射。六、定期檢查防護(hù)設(shè)備的安全，更換不合格的設(shè)備。七、非本科工作人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房。八、嚴(yán)格按操作程序操作。二十二、放射防護(hù)管理制度為保障從事放射工作的人員和公眾健康與安全，保護(hù)環(huán)境，促進(jìn)放射性同位素與射線技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展， 根據(jù)放射性同位素與射線裝置防護(hù)條例 放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法 等有關(guān)規(guī)定制定本制度：一、從事使用射線裝置前，必須向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)S可，領(lǐng)得許可登記證后方可從事許可登記范 圍內(nèi)的放射工作。二、建立放射防護(hù)責(zé)任制，配備專（兼）職放射防護(hù)管理人員，建立放射工作管理檔案。三

32、、放射性同位素與射線裝置的使用場所必須設(shè)置防護(hù)設(shè)備，其入口處必須設(shè)置放射性標(biāo)志和必要 的防護(hù)安全聯(lián)鎖，報(bào)警裝置或者工作信號(hào)。四、購買放射性同位素，含放射性同位素設(shè)備時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向衛(wèi)生行政部門辦理準(zhǔn)購批件，憑準(zhǔn)購 批件辦理放射性同位素的訂貨、購貨及運(yùn)輸手續(xù)。五、對(duì)受檢者使用射線進(jìn)行診斷、治療、檢查時(shí)，必須嚴(yán)格控制受照射量，避免一切不必要的照射。 對(duì)孕婦和幼兒進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先告知對(duì)健康的影響。六、必須嚴(yán)格執(zhí)行國家對(duì)放射工作人員的劑量監(jiān)測和健康的規(guī)定，對(duì)已從事和準(zhǔn)備從事放射工作的 人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和法規(guī)教育，合格者方可從事放射工作。七、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)放射事故的單位和

33、個(gè)人，發(fā)行必須盡快向衛(wèi)生行政部門，公安機(jī)關(guān)報(bào)告，最遲不得 超過二十四小時(shí)，事故單位應(yīng)做好應(yīng)急處理，二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告放射事故報(bào)告卡 。二十三、放射診療質(zhì)量保證制度一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院放射診療管理辦公室，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和防護(hù)工作，辦 公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，并配備專職的管理人員，其主要職責(zé)是：1組織制定并落實(shí)放射診療質(zhì)量和防護(hù)管理制度。2定期組織對(duì)放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。3組織醫(yī)院放射診療工作人員接受專業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)知識(shí)等培訓(xùn)和健康檢查。4制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。5記錄醫(yī)院發(fā)生的放射事件并及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管部門。二、加強(qiáng)對(duì)放射診療設(shè)備的質(zhì)量檢測和

34、安全檢測。1對(duì)于新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，由放射診療管理辦公室負(fù)責(zé)申請(qǐng)質(zhì)量和安全檢測， 合格后方能啟用；2定期進(jìn)行放射診療設(shè)備穩(wěn)定性檢測、校正和維護(hù)保養(yǎng)，原則上每年至少進(jìn)行一次狀態(tài)檢測；3由專人負(fù)責(zé)定期檢驗(yàn)或者校準(zhǔn)用于放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測儀表。4保證放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。5不合格或國家有關(guān)部門規(guī)定淘汰的放射診療設(shè)備不得購置、使用、轉(zhuǎn)讓和出租。三、定期對(duì)放射診療工作場所、放射性同位素儲(chǔ)存場所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測，保證輻射水 平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。1放射性同位素不與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫儲(chǔ)存；儲(chǔ)存場所采取有效的防泄漏等

35、措施，并安 裝報(bào)警裝置。2放射性同位素儲(chǔ)存場所實(shí)行雙人雙鎖管理，做到交接嚴(yán)格、檢查及時(shí)、賬目清楚、賬物相符、記 錄資料完整。四、放射診療工作人員對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的 原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先 告知患者和受檢者輻射對(duì)健康的影響。五、在實(shí)施放射診斷檢查前對(duì)不同檢查方法進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對(duì)人體健康影響較小的診斷技術(shù)。六、實(shí)施檢查應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：1嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢 者接受不必要的重復(fù)照射。2不得

36、將核素顯像檢查和 X 射線胸部檢查列入對(duì)嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目。3對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行核素顯像檢查或X 射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對(duì)受孕后 8至 15周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查。4應(yīng)當(dāng)盡量以胸部 X 射線攝影代替胸部熒光透視檢查。5實(shí)施放射性藥物給藥和 X 射線照射操作時(shí)， 應(yīng)當(dāng)禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場； 因患者病情需要其 他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采取防護(hù)措施。七、對(duì)患者實(shí)施放射治療前，先進(jìn)行影像學(xué)、病理學(xué)及其他相關(guān)檢查，嚴(yán)格掌握放射治療的適應(yīng)癥。 對(duì)確需進(jìn)行放射治療的，應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)的治療計(jì)劃，并按照下列要求實(shí)施：1對(duì)體外遠(yuǎn)距離放射治療，放射診療工

37、作人員在進(jìn)入治療室前，先檢查操作控制臺(tái)的源位顯示，確 認(rèn)放射線束或放射源處于關(guān)閉位時(shí)，方可進(jìn)入。2對(duì)近距離放射治療，放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)使用專用工具拿取放射源，不得徒手操作；對(duì)接受敷 貼治療的患者采取安全護(hù)理，防止放射源被患者帶走或丟失。3在實(shí)施永久性籽粒插植治療時(shí)，放射診療工作人員隨時(shí)清點(diǎn)所使用的放射性籽粒，防止在操作過 程中遺失；放射性籽粒植入后，必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，確認(rèn)植入部位和放射性籽粒的數(shù)量。4治療過程中， 治療現(xiàn)場至少應(yīng)有 2 名放射診療工作人員， 并密切注視治療裝置的顯示及患者情況， 及時(shí)解決治療中出現(xiàn)的問題，嚴(yán)禁其他無關(guān)人員進(jìn)入治療場所。5放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照放射治

38、療操作規(guī)范、規(guī)程實(shí)施照射，不得擅自修改治療計(jì)劃。6放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)驗(yàn)證治療計(jì)劃的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)偏離計(jì)劃現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施 并向本科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科報(bào)告。八、遵守相應(yīng)的操作規(guī)范、規(guī)程，防止放射性同位素污染人體、設(shè)備、工作場所和環(huán)境；按照有關(guān) 標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定對(duì)接受體內(nèi)放射性藥物診治的患者進(jìn)行控制， 避免其他患者和公眾受到超過允許水平的照射。九、核醫(yī)學(xué)診療產(chǎn)生的放射性固體廢物、廢液及患者的放射性排出物單獨(dú)收集，與其他廢物、廢液 分開存放，按照國家有關(guān)規(guī)定處理。十、嚴(yán)格執(zhí)行明光市人民醫(yī)院突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案 ，發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取 有效應(yīng)急救援和控制措施，防止事件的擴(kuò)大和蔓延

39、。十一、發(fā)生下列放射事件情形之一的，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，如實(shí)記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告上 級(jí)主管部門：1診斷放射性藥物實(shí)際用量偏離處方劑量50%以上的。2放射治療實(shí)際照射劑量偏離處方劑量25%以上的。3人員誤照或誤用放射性藥物的。4放射性同位素丟失、被盜和污染的。5設(shè)備故障或人為失誤引起的其他放射事件。二十四、放射診療工作人員健康監(jiān)護(hù)制度一、放射診療工作人員上崗前必須進(jìn)行健康檢查，符合健康要求后方能從事放射診療工作；對(duì)已經(jīng) 從事放射診療工作的人員定期進(jìn)行體格檢查，原則上每兩年進(jìn)行一次常規(guī)健康檢查，并建立放射工作 人員健康管理檔案 。二、放射診療工作人員在工作中必須佩帶個(gè)人劑量筆，每三個(gè)月送交滁

40、州市 CDC 進(jìn)行檢測，并將檢 測結(jié)果記入放射工作人員健康管理檔案 。三、放射診療工作人員在接受定期體格檢查中，一旦發(fā)現(xiàn)有不宜從事放射工作的身體狀況，應(yīng)及時(shí) 向醫(yī)務(wù)科、人事部反映，減少射線操作時(shí)間、短期療養(yǎng)或脫離放射崗位，以免射線對(duì)身體造成更大的傷 害。四、認(rèn)真做好放射診療工作人員的健康保健，定期進(jìn)行 X 線防護(hù)教育培訓(xùn)。二十五、特殊檢查室工作制度1、特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、 肺功能檢查等。2、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，檢診醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱 讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病員檢查時(shí)應(yīng)有

41、醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí) 間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。4、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。5、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢 測。6、各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。7、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī) 師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。8、內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴(yán)格的分類清洗、消毒后方可用

42、于患者。9、建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評(píng)價(jià)體系，有條件的科（室）每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀 圖制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。二十六、供應(yīng)室工作制度1、及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對(duì)無菌。供應(yīng)器材的范圍由各院自行規(guī)定。2、在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向有關(guān)科室請(qǐng)領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療 器械時(shí)，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。3、供應(yīng)手續(xù)：3.1 在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃（基數(shù)） 由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。3.2 凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)及臨時(shí)或急診

43、用物，則由科室自借和歸還。3.3 各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準(zhǔn)備。3.4 供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時(shí)了解、糾正和補(bǔ)換。3.5 凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行 消毒后方可退還。3.6 凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4、對(duì)準(zhǔn)備器材、敷料的要求：4.1 所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。4.2 金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3 各種針頭應(yīng)做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。4.4 玻璃類器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)密滅菌。4.5 刀剪等銳利器

44、械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。4.6 橡皮用品應(yīng)保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟 或有粘連時(shí)，一律不得再用。4.7 所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號(hào)，以便檢 查。4.8 敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán) 格滅菌。5、消毒滅菌工作：5.1 根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握無菌程序和時(shí)間。5.2 采用高壓蒸氣滅菌法時(shí)，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。 放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅

45、菌效果。滅菌完畢 后，必須待汽壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能， 注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要洗刷一次。5.3 拿取無菌物品時(shí)，必須洗凈雙手；滅菌時(shí)，戴口罩、帽子，穿工作服。5.5 已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置，以免混淆。5.6凡不用高壓滅菌的物品， 則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應(yīng)放入冷水中，待水煮沸后煮10分鐘； 橡皮類則須待水溫后放入煮10分鐘。5.7 不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用 消毒溶液應(yīng)定期更換（容器應(yīng)消毒） 。二十七、血液凈化中心工作制度1、血液凈化技術(shù)是急

46、性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救 治重危病人的高危操作，應(yīng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織 管理，參加透析登記工作。2、醫(yī)院設(shè)有腎臟內(nèi)科專業(yè)組，具備專科醫(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見疾病的能力。同時(shí)獲 得大內(nèi)科的強(qiáng)力支持。3、透析室應(yīng)具備透析區(qū)、 水處理區(qū)、 治療室、 候診室等基本功能區(qū)域； 應(yīng)配置有符合規(guī)格的透析機(jī)、 水處理裝置及必須的搶救基本設(shè)備。4、 必須建立并執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測、 技術(shù)操作規(guī)范、 設(shè)備檢查維修、 一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。5、 血液透析室應(yīng)至少每月進(jìn)行透析液細(xì)菌

47、培養(yǎng)、每3 個(gè)月進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測、每年進(jìn)行透析 用水化學(xué)污染物檢測，并在達(dá)標(biāo)的前提下方可從事血液透析治療。6、血液透析患者應(yīng)實(shí)行實(shí)名制管理，建立完整的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)向病人及家屬講明操作或治療的目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。7、血液透析室由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和技師組成，由副高以上職稱（含副高職） 有豐富透析專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、 技術(shù)考核等及解決臨床疑難問題；監(jiān)督及評(píng)估病人的透析質(zhì)量。二十八、高壓氧治療中心工作管理制度1、非高壓氧治療中心工作人員不得擅自進(jìn)入高壓艙室，必須進(jìn)入者應(yīng)經(jīng)工作人員同意后方

48、可入內(nèi)。2、治療病人進(jìn)艙前應(yīng)在候診廳等候，不要到處走動(dòng)，不得隨便進(jìn)入高壓氧治療中心。3、保持室內(nèi)安靜，進(jìn)入高壓氧治療中心人員不應(yīng)大聲喧嘩。4、經(jīng)允許進(jìn)入高壓氧治療中心的人員，不應(yīng)亂動(dòng)室內(nèi)設(shè)備，更不得擰動(dòng)操縱臺(tái)面板上的儀表旋鈕和 閥門。5、嚴(yán)禁煙火，任何人不得在氧艙廳內(nèi)吸煙。6、室內(nèi)不得亂放雜物，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天小掃除，定期大掃除；保持地面和艙體上無灰塵， 窗戶明亮，物品放置整齊。7、高壓氧治療中心內(nèi)必須配置消防器材。二十九、高壓氧治療中心安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒布的醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 。二、按規(guī)定做好氧艙設(shè)備保養(yǎng)、維修及定期檢驗(yàn)、記錄備案。（一）日常保養(yǎng)制度

49、1、保證各艙室正常開艙使用所必備的條件。2、保證氧艙各附屬系統(tǒng)設(shè)備正常運(yùn)行所必備的條件。3、保證壓縮空氣系統(tǒng)和供氧系統(tǒng)所規(guī)定的壓力值及貯氣量。4、定期對(duì)動(dòng)力機(jī)械添加或更換潤滑油，對(duì)空調(diào)裝置添加制冷劑。5、操作人員應(yīng)嚴(yán)守崗位，隨時(shí)巡視設(shè)備運(yùn)行情況，并對(duì)各系統(tǒng)設(shè)備在安全運(yùn)行中進(jìn)行外部巡視。6、設(shè)法排除設(shè)備在運(yùn)行中出現(xiàn)的一般故障。（每周至少一次 ） 。7、對(duì)貯氣罐、油水分離器、空氣過濾器、空氣冷凝器等，定期進(jìn)行排污處理8、開機(jī)及停機(jī)時(shí)應(yīng)檢查各閥門開關(guān)位置是否正確。9、經(jīng)常擦拭設(shè)備以保持清潔，不得留有油污及水滴。10、安全閥、壓力表等儀表應(yīng)定期送檢，避免失靈。II、做好每班工作記錄。（二）維修工作制度

50、1、維修工作要盡量保持設(shè)備的完整性。安裝時(shí)，要注意清除異物；安裝后，注意有無漏裝、錯(cuò)裝， 特別要注意電氣設(shè)備的正確接線。2、維修時(shí)，帶電設(shè)備一定要先斷電源，并掛上警示標(biāo)志，以防他人合閘。帶電作業(yè)時(shí)，除選用合適 的安全工具外，并有一人監(jiān)護(hù)，一人工作。3、 拆卸壓力容器時(shí)，一定要先行卸壓，防止傷人事故。加壓艙系統(tǒng)需維修時(shí)'，一定要在病人出艙 后進(jìn)行。4、機(jī)器設(shè)備安裝完畢后，須反復(fù)試機(jī)。試機(jī)前，應(yīng)清理場地；試機(jī)時(shí)，要有專業(yè)人員在場。大修后 的空氣壓縮機(jī)還要進(jìn)行磨合運(yùn)行。5、機(jī)器設(shè)備大檢修時(shí)，對(duì)調(diào)整或更換的器材，零件，改換的項(xiàng)目等，均應(yīng)詳細(xì)記錄，作為本單位高 壓氧治療設(shè)備的技術(shù)檔案資料。6、嚴(yán)

51、禁操艙過程中檢修。（三）定期檢驗(yàn)制度嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的一年期及三年期定期檢驗(yàn)內(nèi)容，并記錄備案。1、一年期定期檢驗(yàn)可由醫(yī)用氧艙單位取得醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)資格的人員進(jìn)行，也可由檢驗(yàn)單位進(jìn)行。、安全閥和壓力表檢驗(yàn)。、測氧儀工作可靠性。、氧濃度超標(biāo)報(bào)警裝置靈敏、可靠性。、管路常開（或常閉）閥的動(dòng)作情況。、應(yīng)急排氣閥的動(dòng)作情況。、自動(dòng)操作系統(tǒng)的手操機(jī)構(gòu)動(dòng)作情況。、應(yīng)急電源及應(yīng)急照明系統(tǒng)完好情況。、空氣過濾器材。、測試艙體與接地裝置的連接情況及接地裝置接地電阻。、電氣設(shè)備接線情況。(11) 、供氧、供氣系統(tǒng)完好情況。(12) 、艙門、遞物筒密封圈是否老化(失效)。10(13) 、觀察窗、照明窗有機(jī)玻璃狀況(發(fā)生

52、有老化銀紋，或升壓次數(shù)達(dá)5000次，或使用時(shí)間達(dá)到年的應(yīng)及時(shí)更換) 。(14) 、其它需維護(hù)的設(shè)備按使用說明書的規(guī)定進(jìn)行檢查。2、三年期定期檢驗(yàn)必須由認(rèn)可檢驗(yàn)單位進(jìn)行(嬰兒艙除外)，檢驗(yàn)工作完成后出具“醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)報(bào)告”。、一年期定期檢驗(yàn)內(nèi)容。、按“醫(yī)用壓力容器檢驗(yàn)規(guī)程”規(guī)定的檢驗(yàn)周期和內(nèi)容，對(duì)配套壓力容器進(jìn)行檢驗(yàn)。、對(duì)未配置饋電隔離變壓器的醫(yī)用氧艙，按GB 12130的規(guī)定，檢驗(yàn)電源輸入端與艙體之間的絕緣情況。、消防和應(yīng)急呼吸裝置(如設(shè)置)。三十、血庫工作制度1 、全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。2、 血庫要認(rèn)真做好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料保存10年。3、按 A、 B、 O

53、、 AB 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱，并 有明顯標(biāo)識(shí)。4、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿(90mm)細(xì)菌生長菌落v 8CFU/10分鐘或v 200CFU/m3為合格。5、 申請(qǐng)輸血由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師簽字，連同受血者血檔于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。6、對(duì)于Rh （ D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。7、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。8、 受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。9、 血庫要逐項(xiàng)核對(duì)

54、輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者的供血者ABO 血型（正、反定 型），并常規(guī)檢查患者 Rh（ D）血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。10、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO 血型同型輸注。11、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合 時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。12、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血 試驗(yàn)結(jié)果。三十一、血庫血液出、入庫登記管理制度【血液入庫】一、用血途徑

55、全部由中心血站提供，血站送達(dá)或自己取回的血液按本科的“計(jì)劃用血單”所填寫的 數(shù)量，由當(dāng)班者按不同品種、血型、規(guī)格、血袋號(hào)、金額、血液質(zhì)量和采血日期（或有效期）驗(yàn)收，經(jīng) 驗(yàn)收合格且查對(duì)無誤后，分別簽字和簽署接受時(shí)間。二、當(dāng)班者分別按不同品種、血型、規(guī)格、血袋號(hào)（條形碼）采血日期按先后時(shí)間順序錄入電腦， 副班負(fù)責(zé)留樣排序工作。三、正常班依據(jù)上述輸入電腦的信息逐項(xiàng)負(fù)責(zé)登記工作。四、經(jīng)查對(duì)無誤后分別有序地存放于專用儲(chǔ)血冰箱不同層內(nèi)?！狙喊l(fā)放】一、發(fā)放前應(yīng)再次檢查核對(duì)，要求血液質(zhì)量好、血袋完整無損、血袋包封嚴(yán)密、血型和交叉實(shí)驗(yàn)無 錯(cuò)誤、獻(xiàn)血者各項(xiàng)檢查陰性、血袋標(biāo)簽及各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單填寫清楚完整。二、應(yīng)先

56、發(fā)放保存日期較長的血液。三、發(fā)血者憑患者病歷或提血單發(fā)血，必須與取血者共同認(rèn)真查對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血量、及血液種類 （血漿、少漿血、全血、血小板等） ，核對(duì)交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果確實(shí)無誤，二人共 同簽名后發(fā)血，發(fā)血漿時(shí)由血庫工作人員將血漿放入37 攝氏度水浴箱溶化。四、血液發(fā)出后，必須將血標(biāo)本保留七天，待患者無不良反應(yīng)時(shí)棄去。五、血液一經(jīng)發(fā)出，不得退回。六、發(fā)出的血液制品要詳細(xì)登記，包括患者的姓名、血型、科室、住院號(hào)、發(fā)血時(shí)間等。登記結(jié)果 按月統(tǒng)計(jì)保留。三十二、血庫配、發(fā)血工作制度【配血】1、穿好清潔、干凈工作服，準(zhǔn)備好潔凈試管、試劑等各種所需物品。2、開啟專用離心機(jī)和電子孵育器置正常狀態(tài)。3、 對(duì)各科送達(dá)的輸血申請(qǐng)單認(rèn)真閱讀及標(biāo)本認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無誤后，認(rèn)真鑒定血型（Rh）,填寫血 型結(jié)果并簽名，必要時(shí)要雙簽名，只要不是連續(xù)輸血，均需重新鑒定血型。將患者的輸血申請(qǐng)單資料入電腦。4、 根據(jù)輸血申請(qǐng)單的用血日期、時(shí)間及要求（急診程度），安排配血。5、急診應(yīng)立即進(jìn)行，并在微機(jī)中調(diào)出患者信息，依據(jù)過去申請(qǐng)的數(shù)量、血型打印配血單配血。6、交叉配血前按操作規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)真操作，排列好受者和供者的血樣，配制紅細(xì)胞懸液，主側(cè)管 準(zhǔn)確加入患者血清和供者