兒童保健檔案表.doc

1、新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號(hào)性別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別出生日期 身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周 周母親妊娠期患病情況1糖尿病 2妊娠期高血壓3其他 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱 出生情1順產(chǎn)2頭吸3產(chǎn)鉗4剖5雙多胎6臀位7其他 /新生兒窒息 1無 2有 （輕 中 重） 是否有畸形 1無 2有 新生兒聽力篩查 1通過 2未通過 3未篩查 新生兒出生體重 kg 出生身長(zhǎng) cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合 3人工 體溫 呼吸頻率 次/分脈率 次/分面色 1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 前囪 cm* cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼 1未見異常 2異常

2、 四肢活動(dòng)度 1未見異常 2異常 耳 1未見異常 2異常 頸部包塊 1無 2有 鼻 1未見異常 2異常 皮膚 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他 /口腔 1未見異常 2異常 肛門 1未見異常 2異常 心肺 1未見異常 2異常 外生殖器 1未見異常 2異常 腹部 1未見異常 2異常 脊柱 1未見異常 2異常 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 轉(zhuǎn)診 1有 2無 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3護(hù)理指導(dǎo) 4疾病預(yù)防指導(dǎo) / 本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名兒童保健辦公室成員名單組 長(zhǎng)：王愛建（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：劉志遠(yuǎn)（副院長(zhǎng)）成 員

3、：劉全營(yíng) 唐冬麗張 柱 王 會(huì) 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)項(xiàng)目滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期 體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色 1紅潤(rùn) 2黃染 3其他皮膚 1未見異常 2異常前囪 1閉合 2未閉 cm* cm cm cm cm cm眼 1未見異常 2異常耳1未見異常 2異常出牙數(shù)（顆） 心肺1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常臍部1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常佝僂病癥狀1無 2夜驚 3多汗 4煩躁/佝僂病體征1無 2顱骨軟化 3方顱4枕禿5肋串珠 6肋外翻 7肋軟骨溝

4、8 雞胸 9手鐲征 10“o”型腿 11“x”型腿/肛門/外生殖器1未見異常 2異常血紅蛋白值（g/l） 戶外活動(dòng)（小時(shí)/日）服用維生素d（iu/日） 發(fā)育評(píng)估 1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2預(yù)防意外3疾病預(yù)防 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)項(xiàng)目12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期 體重（kg） 上 中

5、 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色 1紅潤(rùn) 2黃染 3其他皮膚 1未見異常 2異常 前囪 1閉合 2未閉 cm* cm cm cm 眼 1未見異常 2異常耳1未見異常 2異常出牙數(shù)（顆）心肺1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常步態(tài)1未見異常 2異常 佝僂病體征1無 2顱骨軟化 3方顱4枕禿5肋串珠 6肋外翻 7肋軟骨溝 8 雞胸 9手鐲征 10“o”型腿 11“x”型腿/血紅蛋白值（g/l）戶外活動(dòng)（小時(shí)/日）服用維生素d（iu/日）發(fā)育評(píng)估 1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病

6、其他 轉(zhuǎn)診1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 1有 2無原因： 機(jī)構(gòu)及科室 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3疾病預(yù)防 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名3歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期 年 月 日體格發(fā)育體重 g（上 中 下）身長(zhǎng) cm（上 中 下）體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5肥胖體格檢查面色 1紅潤(rùn) 2異常 步態(tài) 1正常 2異常 眼 1正常 2異常 耳 1正常 2異常 心肺 1正常 2異常 肝脾 1正常 2異常 發(fā)育評(píng)估行為 1通過 2未過 社交 1通過 2未過 幼兒期患病情況1無 2肺炎 次 3麻疹 4